Etikettarkiv: Mattias Strand

Nytt om självvald inläggning

Dänemarkbild

I vintras publicerades i tidskriften Acta Psychiatrica Scandinavica en stor dansk studie om självvald inläggning för patienter med psykossjukdom och affektiv sjukdom. I likhet med tidigare forskningsresultat fann man här att de patienter som hade möjlighet till självvald inläggning minskade sitt totala användande av slutenvård och att de var utsatta för färre tvångsåtgärder inom vården över 12 månaders tid. Till skillnad från merparten av tidigare, mindre pilotstudier använde man sig här dock av en stor matchad kontrollgrupp utan möjlighet till självvald inläggning som jämförelse – och för kontrollgruppen gick det, kanske något förvånande, faktiskt ännu bättre. Kontrollgruppen minskade här sitt vårdbehov ännu mer över tid, vilket innebär att självvald inläggning alltså ledde till ett jämförelsevis sämre utfall i fråga om inläggningsbehov trots att resultaten såg bra ut då man betraktade dem för sig.

Denna studie innebär inte per automatik att självvald inläggning är en dålig modell. Att minska behovet av slutenvård för deltagarna är inte det enda syftet bakom metoden – sådant som ökad tillgänglighet och patientautonomi är minst lika viktigt – men just vårdbehovet har onekligen lyfts fram som en central del. Det som i mina ögon är svårast att förstå i studien är hur det kom sig att det gick så pass bra för kontrollgruppen. Både kontrollgruppen och gruppen med självvald inläggning hade en lång sjukhistoria (i genomsnitt 10,7 år respektive 12,5 år), även om gruppen med självvald inläggning hade varit inlagd något mer tidigare (i genomsnitt 75 dagar, jämfört med 65 dagar för kontrollgruppen). Man kan naturligtvis tänka sig att möjligheten till självvald inläggning medförde en högre tillgänglighet och ett större nyttjande av slutenvård i jämförelse, men enbart detta torde inte förklara att det gick så pass bra för den långtidssjuka kontrollgruppen. Självklart utgör denna enstaka studie inte något slutgiltigt facit – mer forskning behövs. Förhoppningsvis kan dessa danska forskningsresultat redan nu bidra till en mer nyanserad syn på självvald inläggning, som har introducerats brett inom psykiatrin i flera skandinaviska länder trots att det ännu faktiskt inte finns någon gedigen evidens bakom modellen, och peka på behovet av väldesignade studier. Om inte annat utgör studien en tydlig illustration av behovet av att använda sig av någon typ av kontrollgrupp vid behandlingsforskning, för att inte låta lura sig.

Här kan ni läsa artikeln >

Yvonne von Hausswolff-Juhlin och jag kommenterar studien i Acta Psychiatrica Scandinavica här >

Den danska vetenskapssajten Videnskab.dk har också intervjuat mig om forskningen kring självvald inläggning. Här hittar ni intervjun >

Under våren har också resultat från en intervjustudie med patienter som deltar i ett självinläggningsprojekt för personer med emotionellt instabilt personlighetssyndrom i Skåne publicerats i tidskriften Nordic Journal of Psychiatry. Denna artikel hittar ni här >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

 

Taggad

Fredagsläsning: “Anorexia nervosa, neuroimaging research, and the contextual salience of food cues: The food approach-avoidance conundrum”

Veckans fredagsartikel publicerades i International Journal of Eating Disorders i maj under sektionen ”An idea worth researching” och handlar om hur forskningsstudier vid anorexia nervosa där hjärnavbildning ingår (t ex röntgenundersökningar av hjärnan) behöver förstås i rätt kontext. Det är välkänt att intryck som har att göra med mat kan vara både skrämmande och lockande för personer med anorexia nervosa. Ångest i måltidssituationer och ett generellt undvikande av mat är naturligtvis centrala symptom. Samtidigt vet vi att många personer med en anorexisjukdom också kan uppvisa ett paradoxalt ökat intresse för just mat, vilket kan yttra sig i att man läser kokböcker, samlar på sig recept och till och med lagar stora mängder mat, om än för att bjuda andra snarare än för att själv äta. Artikelförfattarna menar att man tydligare än i nuläget behöver ta hänsyn till denna tvetydighet i forskningsstudier. Inte minst forskning som bygger på hjärnavbildning har uppvisat motstridiga resultat då det gäller hur personer med anorexia nervosa reagerar på matstimuli. Artikelförfattarnas hypotes är att detta delvis kan förklaras av att matstimuli i vissa studier har presenterats för studiedeltagarna i en måltidskontext där de förväntas äta – vilket alltså kan antas leda till stegrad ångest och ökad aktivitet i delar av hjärnan som hanterar just skrämmande intryck – medan de i andra studier har presenterats i en kontext där det är uppenbart att deltagarna inte förväntas äta av maten och där de därmed snarare skulle medföra ett stegrat intresse av mer positivt slag. För att möjliggöra jämförelser mellan studier föreslår artikelförfattarna att man framöver är mer transparent då det gäller i vilken kontext matintryck har presenterats för studiedeltagare.

Här kan ni läsa artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Vårens sista Onsdagsföreläsning 23 maj: Nya diagnoskriterier i DSM-5 och fördjupning i ARFID

Mattias NY

Mattias Strand ger oss en fördjupning i den nya ätstörningsdiagnosen ARFID.

Med anledning av att alla DSM-5 diagnoser kommer läggas in i journalsystemet Take Care går vi nu igenom samtliga diagnoskriterier i DSM-5 och fördjupar oss lite mer i ARFID, som är en ny ätstörningsdiagnos. Det innebär att Onsdagsföreläsningen den 23 maj om implementering av KBT-E och FBT på Stockholms centrum för ätstörningar istället flyttas fram till höstens föreläsningar.

Verksamhetschef och överläkare Yvonne von Hausswolff-Juhlin inleder med att gå igenom nya och gamla diagnoskriterier i DSM-5 och överläkare Mattias Strand kommer sedan ge oss en fördjupad presentation om ARFID.

Vi pratade med Mattias om den nya diagnosen:

Hej Mattias, du kommer presentera ARFID som är en helt ny ätstörningsdiagnos i DSM-5, kan du berätta lite kortfattat om vad det är?

-ARFID är en förkortning av avoidant/restrictive food intake disorder, eller undvikande/restriktiv ätstörning på svenska. En enkel förklaring är att det handlar om ett undvikande av mat och ett restriktivt ätande, men utan den rädsla för viktökning och orealistiska kroppsuppfattning som vanligtvis förknippas med anorexia nervosa. Det ska röra sig om tydliga svårigheter där det restriktiva ätandet i sin tur leder till undervikt, undernäring, behov av näringstillförsel via t. ex sond, eller kraftig påverkan på vardagligt fungerande.

En kanske lite mer komplicerad förklaring är att ARFID är ett slags paraplybegrepp som samlar ät- och uppfödningsbesvär som tidigare har gått under en rad olika namn, så som ”failure to thrive”, ”food avoidance emotional disorder”, selektivt ätande, funktionell dysfagi, ”pervasive refusal syndrome” osv. På så vis är det egentligen inte en ny sjukdomsbild vi har att göra med utan snarare ett försök att åstadkomma en tydligare diagnostik. Även personer med autismspektrumproblematik, tvångssyndrom, kräkfobi etc kan ha svårigheter med ätandet som kan sorteras under ARFID-diagnosen. Som synes rör det sig knappast om en enhetlig klinisk bild, vilket verkar kunna skapa viss förvirring kring hur ARFID-diagnosen bör tillämpas.

De flesta barn genomgår ju oftast perioder av en viss kräsenhet med maten. När vet man att det rör sig om en ätstörning?

-Ja, selektivt ätande – baserat på konsistens, textur, temperatur, färg, huruvida olika delar av en maträtt vidrör varandra på tallriken osv – är mycket vanligt hos barn och orsakar för det mesta inga större bekymmer, även om det såklart kan vara nog så påfrestande för föräldrar. I de allra flesta fall leder selektivt ätande inte till undervikt eller undernäring och svårigheterna brukar ge med sig med åren. Om ytterligare något tillstöter hos en person med ett uttalat selektivt ätande, så som att man sätter i halsen eller drabbas av magsjuka, kan det dock i undantagsfall medföra ett ännu starkare undvikande av mat p. g.  a rädsla för att något liknande ska ske igen – det blir till en negativ spiral där en ARFID-bild kan utvecklas.

Här får man väl i grund och botten hålla sig till diagnoskriterierna: om det inte föreligger en undervikt eller undernäring, ett behov av extra näringstillförsel via t. ex sond eller en kraftig påverkan på psykosocialt fungerande så är det definitionsmässigt inte ARFID. Sen kan man naturligtvis också behöva vara uppmärksam på ätstörningar av mer typiskt slag, men det verkar inte som att selektivt ätande i sig förknippat med en förhöjd risk för t. ex anorexia nervosa.

Vissa menar att det finns en risk för att man istället patologiserar beteendet med en egen diagnos. Hur tänker du kring det?

-Som sagt, det är knappast så att man i och med införandet av ARFID har ”uppfunnit” en helt ny patientgrupp. ARFID-diagnosen har skapats bl a utifrån erfarenheter av att dessa patienter med stora svårigheter med ätandet tidigare har tenderat att hamna mellan stolarna och bollas runt inom vården, varigenom de kan ha erhållit en rad olika diagnoser. Med ARFID har man velat åstadkomma en större enhetlighet i diagnostiken för denna grupp – om man har lyckats fullt ut eller inte återstår väl att se. Och än en gång, selektivt ätande är inte i sig detsamma som ARFID.

Läs gärna Mattias ARFID-special i tre delar här på bloggen:

ARFID, DEL 1: DIAGNOSKRITERIER >
ARFID, DEL 2: FALLBESKRIVNINGAR >
ARFID, DEL 3: FÖREKOMST OCH BEHANDLING >

Om Onsdagsföreläsningar på Stockholms centrum för ätstörningar
Forsknings- och utvecklingsenheten på Stockholms centrum för ätstörningar arrangerar varje termin egna föreläsningar på kliniken som vi kallar för Onsdagsföreläsningar. Föreläsningarna äger rum på onsdagseftermiddagar mellan klockan 15:00-16:30 och gästas av spännande föreläsare som har en anknytning till ätstörningsbehandling, psykiatri eller forskning.

Onsdagsföreläsningar riktar sig främst till klinikens personal men ett begränsat antal platser är även öppna för andra som är verksamma inom forskning eller hälso- och sjukvården. Om du är intresserad av att gå kan du anmäla dig till kristofer.ekstrom@sll.se

Föreläsningarna är kostnadsfria och äger alltid rum i Föreläsningssalen (Plan 1) på Stockholms centrum för ätstörningar, Wollmar Yxkullsgatan 27.

 

Taggad , , , ,

ARFID, del 3: Förekomst och behandling

Under hösten och vintern har vi här på bloggen presenterat diagnoskriterierna för ARFID och gått igenom de fallbeskrivningar som finns i litteraturen. I detta tredje och sista inlägg ska vi titta närmare på forskning om förekomst och behandling av ARFID.

Som vi redan har varit inne på i de tidigare ARFID-inläggen så ger både diagnoskriterier och fallbeskrivningar en ganska spretig bild, där många olika kliniska presentationer tycks kunna rymmas under ARFID-paraplyet. Detta behöver egentligen inte vara ett bekymmer i sig, men det gör det onekligen ganska svårt att forska på ARFID: för att kunna ta reda på hur vanligt ett tillstånd är, vilka riskfaktorer som finns och vad man kan göra för att komma till rätta med svårigheterna måste man naturligtvis först veta vilken grupp man egentligen avser. Den forskning om ARFID som finns publicerad (sammantaget rör det sig om ett 90-tal studier, forskningsöversikter och fallbeskrivningar) är därför inte helt lätt att sammanställa. Många studier använder DSM-5-kriterierna för ARFID som utgångspunkt, medan andra utgår från en kombination av nya och gamla kriterier eller enbart någon enstaka del av ARFID-begreppet. Exempelvis finns det en hel del studier där man pratar om ARFID ungefär som om det skulle vara detsamma som selektivt ätande, som ju nämns i diagnoskriterierna men som i sig är ett mycket bredare begrepp som inte alltid behöver innebära några egentliga bekymmer för personen i fråga. Andra studier har närmast likställt ARFID med att ha behov av nasogastrisk sond för näringstillförsel – detta synsätt blir minst sagt problematiskt då det skulle innebära att så gott som alla patienter som av någon anledning behöver sondnäring uppfyller kriterier för en psykiatrisk diagnos.

Forskningen om ARFID är också spretig då det gäller vilka befolkningsgrupper man har studerat. I många av studierna har man helt enkelt i efterhand granskat patientjournaler vid ätstörningskliniker för att se hur stor andel av tidigare patienter som idag skulle uppfylla de nya ARFID-kriterierna. Här landar många studier i siffror på mellan 5 och 20 procent av patienterna, dvs en betydande andel. Det är dock ont om studier som tittar på förekomsten av ARFID i en icke-klinisk population. I en schweizisk studie undersökte man förekomsten av ARFID utifrån DSM-5-kriterierna i en grupp på drygt 1400 skolbarn i åldrarna 8-13 år, och fann att 3,2 procent av dem uppfyllde diagnoskriterierna. De flesta studierna om ARFID har undersökt barn och tonåringar eller en blandad skara av barn, tonåringar och unga vuxna. Trots att man i DSM-5 har velat komma bort från den tidigare snäva åldersindelningen och explicit säger att ARFID kan förekomma i alla åldrar så finns det tyvärr fortfarande väldigt lite forskning på vuxna.

Några genomgående slutsatser tycks man ändå kunna dra av den befintliga forskningen:

• Patienter med ARFID är som grupp yngre än patienter med andra ätstörningar
• Könsfördelningen är något jämnare i ARFID-gruppen
• Patienter med ARFID har ofta haft sina besvär under en längre tid och har inte sällan bollats runt mellan olika läkare i försök att fastslå vad de egentligen lider av
• Det är vanligare med samsjuklighet i ARFID-gruppen än hos övriga ätstörningspatienter
• Patienter med ARFID tycks ofta kunna vara behjälpta av ungefär samma sorts behandling som för övriga ätstörningsdiagnoser, men det är inte säkert att man kan räkna med att ätbeteendena helt normaliseras

Flera studier beskriver också hypotetiska undergrupper inom ARFID, där den vanligaste indelningen är de tre grupper som antyds i DSM-5:

• Personer med ett genomgående ointresse för mat eller låg aptit
• Personer med selektivt ätande baserat på sensoriskt obehag kopplat till maten (så som preferenser för och emot viss textur, konsistens, temperatur, färg osv)
• Personer med rädsla för negativa konsekvenser av matintag, så som att sätta i halsen eller kräkas, inte sällan baserat på en tidigare obehaglig upplevelse

En amerikansk forskargrupp med psykologiprofessorn Jennifer Thomas i spetsen har nyligen tagit fram en intressant modell utifrån denna tredelning, där varje patient kan graderas på en tredimensionell skala baserat på de tre olika kliniska bilderna. Man konstaterar härmed också att den ena bilden inte utesluter den andra – tvärtom är det vanligaste scenariot kanske att flera av ovanstående problemområden sammanstrålar, vilket också är en ganska vanlig bild i de fallbeskrivningar vi tidigare har tittat på. Ett typexempel skulle kunna vara en person med ett allmänt ointresse för mat och selektivt ätande som kvarstått sedan småbarnsåren men som inte har varit ett jättestort bekymmer, men där personen i fråga senare i livet råkar ut för en obehaglig upplevelse – t ex att sätta något i halsen och nästan kvävas – varpå matundvikandet blir ännu mer accentuerat och problem med undernäring etc uppkommer. Denna undergruppering verkar lovande och förhoppningsvis kan man i framtida uppdaterade diagnoskriterier ha hjälp av dessa modeller för att förtydliga vad som egentligen avses med ARFID.

Det bör också tilläggas att ARFID-diagnosen än så länge endast finns med i det amerikanska psykiaterförbundets diagnosförteckning DSM men inte i Världshälsoorganisationens ICD-register, som är vad sjukvården i Sverige och många andra länder formellt utgår från då det gäller landstingens vårdbeställningar och annat. En ny version, ICD-11, är tänkt att publiceras under 2018 och kanske kommer ARFID-diagnosen att finnas med där.

Här kan ni läsa del 1 (diagnoskriterier) och del 2 (fallbeskrivningar)  av Arfid-inläggen!

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Are transdiagnostic models of eating disorders fit for purpose? A consideration of the evidence for food addiction”

Etablerad ätstörningsbehandling, så som KBT-E, utgår ofta från en så kallad transdiagnostisk modell där man tänker sig att det oavsett ätstörningsdiagnos föreligger en gemensam grundproblematik – att den egna kroppen och vikten utövar ett orimligt stort inflytande över hur en individ ser på och värderar sig själv – som sedan kan ta sig olika uttryck hos olika personer. Författarna bakom denna veckas fredagsartikel vill komplettera denna modell, då de anser att den inte alltid är tillräcklig för att fullt ut förstå sjukdomsbesvären hos patienter med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning. Istället utgår de från forskning om biologi och beteendefaktorer relaterade till det omdebatterade begreppet ”matberoende” för att beskriva hur hetsätningsproblematik kan vidmakthållas. Utifrån detta föreslår de sedan en rad moment som skulle kunna läggas till i behandlingen för att förhoppningsvis uppnå bättre resultat för denna grupp. Man ska komma ihåg att detta är en hypotes om hur man kan förstå hetsätning och att det i dagsläget är svårt att svara på om artikelförfattarnas modell är korrekt och effektiv – idén är hur som helst intressant och värd att forska vidare kring.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “High Prevalence of Eating Disorders in Narcolepsy with Cataplexy: A Case-Control Study”

Felix Vallotton

Sjukdomen narkolepsi karakteriseras av en överdriven benägenhet att somna dagtid samt av så kallad kataplexi (även känt som affektiv tonusförlust), vilket innebär en plötsligt insättande kraftlöshet i t ex nack- eller benmuskulatur som kan medföra att personen i fråga helt enkelt faller ihop. Utöver dessa symptom förekommer inte sällan sömnparalys, dvs en förlamningskänsla i samband med uppvaknande eller insomnande, och hypnagoga hallucinationer. Narkolepsi sågs länge som en psykogen sjukdom och det var faktiskt inte mer än tjugo år sedan man upptäckte den organiska orsaken bakom narkolepsi: en brist i hjärnans sömnregleringssystem med låga nivåer av hormonet orexin.

Förutom sin funktion som sömnreglerande hormon påverkar orexin också aptiten. Kroppens aptitreglering är komplex med en mängd inblandade hormoner – nettoresultatet vid narkolepsi och bristande orexinreglering är att kroppsvikten ofta stiger. I veckans fredagsartikel presenteras en studie där man undersökt förekomsten av ätstörningssymptom hos 60 personer med narkolepsi i jämförelse med en frisk kontrollgrupp bestående av 120 personer. Man fann här att drygt 20 procent av narkolepsipatienterna uppfyllde kriterier för en regelrätt ätstörningssjukdom, medan inga av kontrollerna gjorde det. Förekomsten av enskilda symptom på ätstörning i narkolepsigruppen var ännu högre – t ex upplevde hela två tredjedelar en svårhanterad aptitstegring som hos drygt hälften av dem ledde till återkommande hetsätningsepisoder.

Det är nu drygt tio år sedan denna artikel publicerades och sedan dess tycks det inte ha forskats särskilt mycket på samband mellan narkolepsi och ätstörningsbesvär. Kanske kan detta vara värt att uppmärksamma mer inom ätstörningsvården?

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Ny artikel från forskargruppen: “Trends in female authorship in research papers on eating disorders: 20-year bibliometric study”

Industriarbetare, USA, 1940-talet

I dagarna publiceras en forskningsartikel i tidskriften British Journal of Psychiatry Open av Mattias Strand, överläkare vid Stockholms centrum för ätstörningar, och Cindy Bulik, professor vid Karolinska Institutet, där man har tittat närmare på författarskap och kön i forskningsartiklar om ätstörningar de senaste tjugo åren. Vi ställde några frågor till Mattias om studien:

Hur kom det sig att ni skrev den här artikeln?

-Jag var på ett seminarium om jämställdhet och psykiatrisk forskning på europeiska psykiaterförbundets kongress i Florens i april, där man bland annat diskuterade forskning om kön och författarskap. Det finns en rad studier som visar att trots att andelen kvinnor inom läkar- och psykologyrkena har ökat tydligt – kvinnor utgör idag exempelvis en majoritet inom läkarkåren i stora delar av norra och östra Europa – så återspeglas detta inte inom den medicinska forskningen. Fler män än kvinnor har alltjämt seniora tjänster inom forskarvärlden, män tilldelas mer forskningsmedel än kvinnor och är oftare chefredaktörer eller peer reviewers vid vetenskapliga tidskrifter. En studie som publicerades förra året visar att trots att könsfördelningen bland psykiatriker är någotsånär jämn internationellt sett så är endast kring 39% av författare till studier i prestigefyllda psykiatriska tidskrifter kvinnor. Denna siffra har ökat från 25% tjugo år tidigare, men ökningen har också mattats av det senaste decenniet. Jag blev nyfiken på om någon hade gjort en liknande undersökning inom ätstörningsfältet och när jag förstod att så inte var fallet så frågade jag Cindy om hon ville titta på detta, eftersom jag vet att hon har ett stort engagemang för jämställdhet inom akademin.

Och vad fann ni när ni studerade ätstörningsfältet?

-Vi tittade på samtliga vetenskapliga artiklar om ätstörningar publicerade mellan 1997 och 2016 i tre olika grupper av tidskrifter: sex subspecialiserade ätstörningstidskrifter, nio av de allmänpsykiatriska tidskrifter som anses mest prestigefyllda och sex prestigefyllda tidskrifter inriktade på klinisk psykologi. Våra resultat visar att andelen kvinnliga första- och sistaförfattare – de författarposter som vanligtvis anses mest betydelsefulla inom medicinsk forskning – ökade under den aktuella tjugoårsperioden i både specialiserade ätstörningstidskrifter och i de mest prestigefyllda psykiatriska tidskrifterna, samtidigt som vi också såg en viss avtagande trend under de senaste fem åren. I psykologitidskrifterna var antalet artiklar om ätstörningar dock för litet för att kunna påvisa samma statistiskt signifikanta trend. Oavsett tidskriftstyp är andelen kvinnliga författare högre inom ätstörningsfältet än inom psykiatrin generellt. I ätstörningstidskrifter var nästan 79% av förstaförfattare kvinnor under den senaste femårsperioden; för psykiatritidskrifterna var samma siffra 54% och för psykologitidskrifterna 55%.

Vilka slutsatser kan man dra av detta?

-Även om vi inte har någon statistik på hur många kvinnor och män som arbetar med ätstörningsforskning så tror vi att dessa siffror i högre grad speglar den verkliga sammansättningen inom fältet. Det är samtidigt uppenbart att andelen kvinnliga författare till ätstörningsartiklar är lägre i de prestigefyllda psykiatritidskrifterna än inom de tidskrifter som specialiserar sig på ätstörningsforskning. En annan intressant trend är också att samtidigt som antalet artiklar om ätstörningar har exploderat under tjugoårsperioden så publiceras faktiskt allt färre av dessa artiklar i de mest prestigefyllda tidskrifterna. Orsakerna bakom detta är inte helt självklara. Det är känt att forskning om ätstörningar och om självmord är de mest underfinansierade forskningsfälten inom amerikansk psykiatri, vilket såklart kan bidra till att färre högprofilerade studier publiceras. Man kan också tänka sig att en stereotyp och felaktig syn på ätstörningar som ”kvinnosjukdomar” medför att forskningsartiklar på området förvisas till smalare tidskrifter. Här kan möjligen den höga andelen kvinnliga författare bidra, då det är tämligen välbelagt att den akademiska peer review-processen premierar män. Att publicera forskningsstudier i en specialiserad ätstörningstidskrift ska verkligen inte ses som ett dåligt alternativ – kanske är genomslaget av forskningen som högst här eftersom man når ut till de kolleger som själva arbetar inom fältet – men skillnaderna i fråga om publikationsmönster och författares kön mellan subspecialiserade och prestigefyllda tidskrifter ger ändå en fingervisning om ätstörningsforskningens status inom psykiatrin.

Här finns artikeln att läsa (open access, dvs fritt tillgänglig) >

Taggad ,

Fredagsläsning: “CBT for eating disorders: The impact of early changes in eating pathology on later changes in personality pathology, anxiety and depression”

Vi vet sedan tidigare att den kanske allra mest gynnsamma faktorn för att kunna hjälpa någon att bli frisk från en ätstörning är att så tidigt som möjligt i behandlingen åstadkomma konkreta förändringar i ätbeteendet hos patienten. Det kan såklart te sig logiskt att börja i andra änden – att först gå till botten med känslor och tankar som gör det svårt att äta på ett bra sätt, för att därefter fokusera på själva ätandet – men en sådan approach har inte stöd i behandlingsforskningen. I en komplett behandling måste man naturligtvis också jobba med tankefällor, kroppsmissnöje och känslor som skam och äckel, men det är ofrånkomligen svårt att tillgodogöra sig den typen av psykoterapeutiskt arbete så länge som hjärnan är i svält och hela tillvaron kretsar kring ett ohållbart ätande.

Detta är knappast någon nyhet för dem som jobbar inom ätstörningsvården – och ändå är det bevisligen svårt att bibehålla fokus i behandlingen på konkreta beteendeförändringar. De brittiska forskarna Hannah Turner och Glenn Waller har i en rad forskningsrapporter studerat hur vi som behandlare riskerar att ”glida” i våra behandlingsansatser, så att vi mer eller mindre medvetet börjar ägna oss åt sådant som inte är hjälpsamt eller som kanske till och med riskerar att försvåra tillfrisknandet för patienten. I tidigare studier har de till exempel tittat på anledningar till att behandlare inom ätstörningsvården väljer bort behandlingsmetoder med stark evidens, så som KBT i manualbaserad form. Inte sällan sker detta till följd av missuppfattningar. ”Manualbaserad” låter tekniskt och stelt, och Turner och Waller har visat att många behandlare som är skeptiska till manualiserad behandling säger sig vilja fokusera mer på den terapeutiska alliansen mellan patient och terapeut och levandegöra detta utifrån fallbeskrivningar – detta trots att just terapeutiskt alliansbyggande och fallbeskrivningar inte sällan är centrala inslag i manualer för ätstörningsbehandling.

Även personlighetsfaktorer hos oss som behandlare tycks spela in. Flera studier har visat att en stor majoritet av alla behandlare anser sig vara mer kompetenta i sitt psykoterapeutiska arbete än de flesta andra terapeuter, medan mycket få anser sig tillhöra de mindre skickliga 50% inom skrået. På motsvarande vis rapporterar de flesta terapeuter att just deras patienter uppnår bättre behandlingsresultat än genomsnittet. Denna tendens kan självklart göra det svårt att ta till sig rekommendationer om evidensbaserad behandling – om vi redan är så pass skickliga, varför skulle vi vilja ändra något? En annan betydelsefull faktor är hur bra vi som behandlare är på att stå ut med ångest. Det är onekligen ångestfyllt för patienter med en ätstörningssjukdom att tidigt i behandlingen utmana sitt ätbeteende, och studier visar att de av oss behandlare som har svårt att stå ut med detta – kanske för att vi förståeligt nog kan känna oss onödigt stränga som propsar på att patienter ska göra sådant som ger dem ångest – oftare går alltför raskt förbi detta inledande skede i behandlingen och istället börjar fokusera på arbete med självbild, kroppsmissnöje och så vidare innan patienterna har hunnit förändra sitt ätande.

Den terapeutiska alliansen har diskuterats kort ovan. Värt att nämna är att Turner och Waller i tidigare studier har pekat på att vi kanske tenderar att överskatta betydelsen av en sådan allians. Metaanalyser visar att terapeutisk allians endast påverkar omkring 5% av behandlingsutfall i psykoterapi, och i den mån alliansen är betydelsefull så pekar en rad studier inom olika behandlingsfält på att tidiga beteendeförändringar hos patienten i sig stärker den terapeutiska alliansen snarare än att en god allians leder till förändringar. Detta är kontroversiella påståenden och kanske ska man inte tolka detta som att terapeutisk allians är oviktigt, utan som att alliansstärkande arbete inte nödvändigtvis ska föregå andra inslag i behandlingen. Att få stöd i att raskt börja göra goda förändringar tycks i sig medföra en bättre behandlingsallians.

I den aktuella studien, som publicerades 2016, har Turner och Waller med kolleger studerat hur tidiga förändringar i behandling av patienter med ätstörningar påverkar långsiktigt utfall i fråga om annan problematik än just ätstörningssjukdomen: sådant som ångest, nedstämdhet och personlighetsproblematik. Frågeställningen var här huruvida ett tidigt fokus på beteendeförändringar i fråga om ätandet medför att andra viktiga problemområden kommer i skymundan eller om det tvärtom kan stärka patienternas förmåga att ta itu även med detta i ett senare skede i behandlingen. Studiedeltagarna var 179 vuxna med olika typer av ätstörningar som erhöll KBT i öppenvård. Man fann här att de patienter som tidigt åstadkom ett förändrat ätbeteende också uppvisade en klar förbättring avseende samsjuklighet senare i behandlingen. Den faktor som allra tydligast förebådade en sådan senare förbättring var en tidig minskning av det restriktiva ätandet. Raska förändringar av ätbeteendet ledde sedermera till minskade besvär av ångest och nedstämdhet men också till reducerade svårigheter i fråga om personlighetssyndrom så som borderlineproblematik, undvikande eller osjälvständig personlighetsproblematik – problemområden som ofta ses som svåråtkomliga i behandling.

Intressant är också att man tvärtom fann en koppling mellan tidig förbättring i fråga om kroppsmissnöje och senare försämring av samsjuklig personlighetsproblematik. Turner och Waller spekulerar här i huruvida dessa tidiga förbättringar i själva verket speglar att man har hoppat alltför hastigt framåt i behandlingen och börjat arbeta med självbild och liknande innan ett förändrat ätbeteende har hunnit etableras, så att framgångarna i fråga om kroppsmissnöje har skett på bekostnad av andra ännu viktigare problemområden. Artikelförfattarna poängterar att arbete med kroppsmissnöje onekligen är en viktig del av behandlingen men att det tycks finnas en poäng i att vänta något med detta och se till att en hållbar grund med ett fungerande ätande först är på plats.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Emotional Eating Is Not What You Think It Is and Emotional Eating Scales Do Not Measure What You Think They Measure”

Lisette Model: Gallagher’s, New York, 1945

En av de saker som vi inom ätstörningsforskningen ännu inte har ett bra svar på är hur det kommer sig att vissa personer som utsätts för stress eller drabbas av nedstämdhet och ångest reagerar med minskad aptit medan andra tenderar att snarare äta mer i sådana lägen. Det senare scenariet, det som på engelska kallas för ”emotional eating” och som på svenska kanske skulle kunna översättas med känslostyrt ätande, har det forskats en hel del kring. Tidigare har man ofta tänkt på detta som ”tröstätande” – att man äter som ett sätt att hantera svåra känslor – men nyare forskning visar att detta fenomen inte är fullt så entydigt. Man vet till exempel att även positiva känslor kan utlösa ökat matintag och att det således inte alls alltid handlar om att man, medvetet eller inte, försöker få tröst via maten.

Veckans fredagsartikel går igenom forskning på området och problematiserar begreppet ”emotional eating” ytterligare. En slutsats här är att det är långt ifrån självklart vad man egentligen mäter när man använder etablerade skattningsskalor för känslostyrt ätande. Artikelförfattarna beskriver fyra olika tänkbara scenarier i fråga om det vi hittills har kallat för ”emotional eating”:

a) Det finns en verklig underliggande tendens att äta mer just som en reaktion på känslopåslag.
b) Det man har sett som känslostyrt ätande handlar snarare om ”bekymrat ätande”, det vill säga att en stor del av dem som beskriver känslostyrt ätande i själva verket besitter en stark inneboende drivkraft att övervaka det egna matintaget, en hög motivation att äta ”hälsosamt” och en tendens att rapportera vad man är rädd för att äta snarare än vad man faktiskt äter.
c) Personer som skattar högt i fråga om känslostyrt ätande förklarar i själva verket tidigare episoder av överätande med känslomässig påfrestning i brist på andra godtagbara förklaringsmodeller – det ses som mer okej att ha ätit mycket till följd av stress eller ångest och därför förklarar man omedvetet sitt beteende på det viset i efterhand.
d) Personer som skattar högt i fråga om känslostyrt ätande äter mycket i alla möjliga situationer, inte bara som svar på intensiva känslor, och ”emotional eating” utgör således en slags forskningsartefakt: frågar man i forskningsstudier efter matintag som svar på känslor så får man visserligen jakande svar, men hade man frågat bredare så hade man fått jakande svar där också.

Artikelförfattarna erbjuder här inga egna slutsatser om hur det egentligen ligger till utan pekar helt enkelt på att det på grund av metodologiska brister i tillgänglig forskning går att dra alla fyra slutsatser ovan. Det kan alltså mycket väl vara så att känslostyrt ätande är ett verkligt fenomen, men det vet vi inte i nuläget. Mer forskning behövs och man måste då använda metoder som faktiskt kan skilja ut dessa olika scenarier. För närvarande pågår förberedelser för en eventuell studie tillsammans med Josefin Sundin, forskare vid Institutionen för socialmedicin vid Karolinska institutet, och Anton Lager vid landstingets Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin där vi med hjälp av landstingets stora enkätstudie Hälsa Stockholm förhoppningsvis kan bringa ytterligare klarhet i orsaks- och tidssamband då det gäller känslostyrt ätande.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

ARFID, del 2: Fallbeskrivningar

I ett blogginlägg höstas tittade vi närmare på de formella diagnoskriterierna för den ”nya” diagnosen ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder) och kom fram till att de är minst sagt spretiga. För att få en bättre bild av vad som i praktiken klassas som ARFID-fall har jag nu letat reda på samtliga fallbeskrivningar av patienter med ARFID som har publicerats i vetenskapliga tidskrifter sedan DSM-5 lanserades sommaren 2013, totalt elva artiklar.

I artikeln ”Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: An Illustrative Case Example” från 2013 redogör den brittiska psykologen Rachel Bryant-Waugh, som har varit drivande i att introducera ARFID-diagnosen, för ett fall med en 13-årig pojke med utebliven tillväxt som av sina föräldrar beskrevs som en ”lazy eater”. Huvudsakligen åt denna pojke frukostflingor, kakor och stora mängder potatischips samt en probiotisk dryck med hallonsmak som föräldrarna tvingade i honom varje dag. Frukt, grönsaker, kött och fisk ingick överhuvudtaget inte i hans kost men ibland kunde han få i sig lite mjukglass. Han hade alltid varit liten till växten och hade nu ett BMI på 16,5, vilket är precis på undre normalgräns för åldern. Pojken såg inte själv sitt begränsade ätande som ett bekymmer men kunde beskriva en vilja att växa på längden och att bli lite kraftigare. Han kände ibland hungerkänslor men glömde ofta bort att äta, inte minst då han tenderade att fastna framför sin dator. Hans egen beskrivning av ätsvårigheterna var att han inte gillade att prova nya smaker och att han rent generellt inte tyckte om att tvinga sig själv till sådant han egentligen inte ville. Ingen annan medicinsk eller psykiatrisk åkomma förelåg. Bryant-Waugh konstaterar att pojken uppfyllde de grundläggande diagnostiska kriterierna för ARFID (ett påverkat ätbeteende och ett bristande energiintag som leder till antingen signifikant viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång hos växande individer, signifikant näringsbrist, behov av sondnäring eller näringstillskott, eller inverkan på det psykosociala fungerandet) och att inga av exklusionkriterierna (kulturella betingelser, förekomst av ätstörningstankar med viktfobi osv, eller annan psykisk eller kroppslig sjukdom) förelåg. Pojken i fråga kunde så småningom trots allt beskriva att det var ett bekymmer för honom att hans skolkamrater och andra i omgivningen kommenterade och retade honom för hans udda matvanor och han deltog sedan i KBT-behandling med viss framgång. Vid behandlingsavslut var han fortfarande mycket försiktig i fråga om ny mat men kunde äta yoghurt och smoothies och gick med på att ta vitamintillskott. Han hade också kunnat börja äta pommes frites, då han märkt att hans jämnåriga kamrater inte fann detta udda på samma sätt som de övriga kolhydratrika matvaror han tidigare hållit sig till.

I en fallbeskrivning publicerad 2014 beskrivs en 32-årig tidigare frisk portugisisk man som under något års tid hade utvecklat en fobisk rädsla för att svälja. Besvären uppstod efter att han satt en bit kyckling i halsen då han åt middag ensam i hemmet och var nära att kvävas innan han slutligen lyckades peta loss kycklingbiten. Han började därpå äta allt långsammare och försiktigare, skar sin mat i små bitar som han tuggade länge osv. Han drabbades också av ångest i samband med måltid och klarade inte av att sköta sitt arbete pga rädsla för att äta lunch tillsammans med kolleger. På ett år gick han ner tio kilo, från BMI 23 till 19,6. Efter behandling med SSRI-medicin och KBT med exponeringsövningar mådde han successivt bättre.

Ytterligare en fallbeskrivning rör en 17-årig australiensisk pojke som från fem års ålder bara hade velat äta kokt ris, pommes frites, potatischips, kycklingnuggets och choklad. Han hade tidigare också kunnat äta vitamintabletter men slutade ta dem vid 15 års ålder då det märke han föredrog inte längre gick att få tag på. Till saken hörde att han som spädbarn hade fått ena benet amputerat pga en medfödd missbildning. När han nu ett par månader tidigare hade drabbats av en fraktur efter en fallolycka hade han fått svårt att förflytta sig på egen hand och därmed valt att dricka mindre för att slippa besväret med att ta sig toaletten för att kissa. När han till slut sökte vård akut var han utmärglad, uttorkad och sängliggande. Han hade gått ner i vikt från BMI 26 till 20, uppvisade tecken på näringsbrist i blodprover och en bentäthetsmätning visade benskörhet. Eftersom man också fann en uttalad svaghet i benet gjorde man en magnetkameraundersökning av hjärnan, varvid ryggmärgsatrofi och en blodpropp i hjärnans vensystem påvisades – det senare antagligen orsakad av uttorkning. Pojken behandlades med antikoagulantia och fick hjälp av en dietist. Vid utskrivning åt han enligt artikeln en balanserad diet med kött, kolhydrater och grönsaker.

I en kanadensisk fallrapport från 2016 beskrivs två fall av ARFID hos patienter med ADHD. Det första patientfallet var en tioårig pojke med tilltagande undvikande av mat och viktnedgång under ett års tid. Han hade även sedan tidigare uppvisat ett selektivt ätande och detta hade nu hastigt förvärrats sedan han påbörjat centralstimulerande medicinering mot sin ADHD-problematik, till följd av den aptitminskning som kan utgöra en besvärlig biverkning. Det andra patientfallet var en nioårig flicka som även hon hade haft ihållande svårigheter med dålig aptit och selektivt ätande sedan spädbarnstiden. Hon hade dessutom vid ett tillfälle haft en allergisk reaktion mot cashewnötsmjöl i maten, vilket spädde på oviljan att äta. När hon nu påbörjat centralstimulerande medicinering mot ADHD hade även hon drabbats av intensifierad aptitminskning och utebliven tillväxt. Efter medicinjustering med bl a tillägg av neuroleptika i låg dos förbättrades båda patienterna. I dessa båda fall ansåg man att det restriktiva ätandet hamnade så pass mycket i fokus att en ARFID-diagnos var på sin plats, trots att det också fanns en underliggande grundsjukdom i form av ADHD och den akuta aptitpåverkan orsakats av ADHD-medicinering.

En artikel från 2017 redogör för ett fall med en 64-årig australiensisk kvinna med 20 års anamnes på ångest och restriktivt ätande. Initialt hade det funnits en vilja att gå ner i vikt och hon hade nu upprätthållit en låg vikt med BMI pendlande mellan 14 och 18 i två decennier utan att söka vård. När hon slutligen fick hjälp att komma till rätta med sitt restriktiva ätande konstaterade man att hennes ätbeteende visserligen var tämligen fyrkantigt men att hon också följde de behandlingsrekommendationer hon fick, varför man – något förhastat, kan tyckas – drog slutsatsen att det inte kunde röra sig om en ”vanlig” ätstörningssjukdom. Man upptäckte också att patientens minne hade försämrats drastiskt de senaste åren, något som hade föranlett förtidspension. Magnetkameraundersökning av hjärnan påvisade en generell atrofi som var som mest uttalad i pannloben samt milda ischemiska förändringar. Vid genetisk testning fann man en särskild mutation av C9orf72-genen, vilket sammantaget ledde fram till att hon diagnostiserades med en ärftlig form av frontotemporallobsdemens. Man noterar här att det inte är ovanligt med avvikande ätbeteende vid denna typ av demenssjukdom, men att det då vanligen rör sig om överätande.

Ytterligare en fallrapport från 2017 beskriver en 56-årig amerikansk man som flera decennier tidigare haft testikelcancer och opererat bort båda testiklarna och ett antal lymfknutor i bäckenet. Han hade nu drabbats av en successiv viktnedgång de senaste åren och hade vid flera tillfällen vårdats på sjukhus pga undernäring till följd av ett restriktivt ätande, senast med ett BMI på 12,5. Han förnekade att han ville gå ner i vikt och hade inga ätstörningstankar. Det visade sig att återhållsamheten i fråga om mat istället hängde samman med smärtor i samband med avföring. De tidigare operationerna i bäckenet hade medfört en omfattande ärrbildning i bäckenbotten och inklämning av viktiga nerver i området, vilket ledde till domningar och smärta inte minst vid toalettbesök. Det enda som han upplevde som hjälpsamt för att minska smärtorna var att helt enkelt äta minimalt för att minska mängden avföring och att använda lavemang. Trots flera behandlingsförsök gick det dessvärre inte att bryta det restriktiva ätandet och mannens undernäring förvärrades till slut så pass mycket att han krävde intensivvård och sedermera omhändertagande på hospice.

En kanadensisk artikel beskriver en elvaårig pojke med colombianskt ursprung med generaliserad ångestproblematik som hade svårt att äta pga svalgsmärtor, sväljsvårigheter och förstoppning, vilket hade debuterat efter ett besök i Colombia där en äldre släkting insjuknat i obotlig esofaguscancer. Detta ledde till viktnedgång med hjärtpåverkan och behov av sondnäring. Pojken genomgick en lång rad undersökningar, inklusive olika typer av svalgröntgen och gastroskopi, utan att någon kroppslig sjukdom kunde påvisas. Föräldrarna hade dock svårt att ta till sig att det hela skulle kunna ha psykologiska orsaker och avböjde SSRI-medicinering. Under ett besök i Colombia lät de en colombiansk läkare undersöka pojken som då diagnostiserades med ”globus”, som i princip är ett annat namn för klumpkänsla i halsen. Denna diagnos hade föräldrarna lättare att ta till sig och artikeln handlar sedan huvudsakligen kulturella aspekter av diagnostik.

Ytterligare en kanadensisk artikel redogör för två fall av kräkfobi. Den första patienten var en 15-årig flicka med allvarlig undervikt som sedan länge varit rädd för att kräkas, vilket hade medfört tvångsmässigt handtvättande för att motverka magsjukesmitta, omständiga ritualer kring ätandet och ett allmänt återhållsamt matintag. Flickan drömde mardrömmar om att kräkas och gick hela tiden runt med en plastpåse ifall hon skulle drabbas av akut illamående. Det hela hade förvärrats efter att hon nyligen faktiskt hade drabbats av en episod av magsjuka. Hon var själv bekymrad över sin låga vikt och ville väga mer. Med hjälp av SSRI-medicin och neuroleptika kunde hon så småningom börja äta mer normalt igen. Den andra patienten var en tioårig underviktig pojke med likaledes intensiv fobi för att kräkas efter en tidigare magsjuka, där speciellt intag av fettrika födoämnen spädde på hans rädsla. Inte heller han ville egentligen gå ner i vikt och han erhöll diagnosen ARFID. Besvären höll i sig i flera år och vid 13 års ålder hade han utvecklat en tydlig tendens att vilja äta och leva ”hälsosamt”, med intensiv fysisk träning och kaloriräkning. Han diagnostiserades nu istället med anorexia nervosa och tvångssyndrom och erbjöds KBT-behandling.

En amerikansk artikel beskriver två fall av ARFID. Den första patienten var en 17-årig flicka som sökte vård pga vätskebrist och akut undernäring sedan hon hade kräkts och hållit igen på maten till följd av intensiv nervositet inför att hon skulle sjunga på sin skolavslutning. Hon hade sedan unga år varit ”petig” med maten och hade även vid tidigare episoder av akut oro drabbats av liknande besvär som nu. Hon förnekade viktfobi och ville inte gå ner i vikt. Den andra patienten var en 13-årig flicka med långvarigt illamående, restriktivt ätande och undernäring utan förekomst av ätstörningstankar. Hon hade genomgått omfattande undersökningar utan att någon kroppslig åkomma kunde påvisas; trots detta behövde man slutligen göra en så kallad perkutan endoskopisk gastrotomi för att tillföra näring genom bukväggen direkt i magsäcken. Både patienterna vårdades inneliggande på sjukhus under långa perioder och förbättrades så småningom efter bl a familjeterapeutisk behandling.

En annan fallbeskrivning redogör för en 30-årig kanadensisk kvinna som vårdades för cannabismissbruk. Kvinnan uppgav att hon hade börjat röka cannabis tio år tidigare pga ruseffekten men att hon sedermera fortsatt använda det för att motverka ett ihållande illamående och öka sin aptit, då hon annars inte kunde äta utan att kräkas. Hon förnekade att hon kräktes av kompensatoriska skäl och hade inga sedvanliga ätstörningstankar. Kvinnan besvärades också av nedstämdhet, ångest och panikattacker och behandlades för underfunktion i sköldkörteln. Hennes aktuella BMI var 17. Vid närmare undersökning noterades ett mycket lågt blodtryck, en rubbad elektrolytbalans med hyponatremi och hyperkalemi samt en onaturligt bronsfärgad hy, vilket hade förelegat under flera månader. Ytterligare test konfirmerade diagnosen Addisons sjukdom, som innebär en underfunktion i binjurarna. Med adekvat kortisonbehandling försvann illamåendet och ångesten raskt och ätandet normaliserades.

En amerikansk fallrapport från 2017 beskriver en fyraårig flicka med uppfödningssvårigheter sedan spädbarnsåldern, då gastroesofagal reflux samt allergi mot mjölk och jordnötter konstaterats. Svårigheterna höll i sig och vid fyra års ålder åt flickan endast pommes frites, kex, salta kringlor och sojamjölk. Det förelåg också en rigiditet av annat slag kopplat till måltider, så som att flickan krävde att familjen parkerade sin bil på en och samma parkeringsplats då de besökte en lokal snabbmatsrestaurang och att hon bara kunde använda en viss specifik mugg att dricka ur. Efter neuropsykiatrisk utredning diagnostiserades hon med autismspektrumtillstånd och ARFID.

En sista fallbeskrivning redogör för en 18-årig italiensk man med tilltagande synnedsättning sedan tre månaders tid, vilket efter undersökning hos ögonläkare visade sig bero på neuropati i synnerven. Magnetkameraundersökning och blodprover uteslöt vanliga orsaker, så som hjärntumör, kärlmissbildning, vaskulit osv. Så småningom framkom det att patienten alltid varit ”petig” med maten; efter en operation av adenoidkörteln bakom näsan i treårsåldern hade han börjat utesluta alla födoämnen utom choklad, kakor, pommes frites, äpplen, glass och mjölk. Patienten stördes för egen del inte nämnvärt av sitt begränsade ätande, som han förklarade med att annan mat fick honom att må illa. Man slöt sig till att nervskadan berodde på undernäring. Efter behandling med näringstillskott och dietiststöd förbättrades synen något.

Min personliga slutsats i det första blogginlägget om ARFID och diagnoskriterier var att det rör sig om en spretig klinisk bild. I DSM-5 säger man uttryckligen att ARFID-diagnosen kan bli aktuell hos personer med minskat ätande orsakat av magsjukdom med illamående och diarréer, aptitlöshet till följd av cytostatikabehandling eller nyligen genomgången operation, neurologisk sjukdom med svårigheter att svälja, autismspektrumproblematik, tvångssyndrom, aptitpåverkan som del av en depression, vanföreställningar om mat som en del av en schizofrenisjukdom osv, så länge som alla kriterier för ARFID är uppfyllda och det nedsatta näringsintaget föranleder specifika behandlingsinsatser. Denna bild tycks alltså bekräftas av de specifika fallbeskrivningar som finns i den medicinska litteraturen. Det rör sig om patienter i alla åldrar – alltifrån fyraåringar med autism till personer i övre medelåldern som hospicevårdas pga terminal sjukdom. Ibland föreligger inga tydliga somatiska eller psykiatriska orsaker bakom ätbesvären, men allt som oftast finns det faktiskt en eller flera andra diagnoser som tydligt kan förklara varför det är svårt för personen att få sig tillräckligt med näring och där man alltså valt att ställa en ARFID-diagnos pga att ätandet hamnat i fokus mer än vanligt vid dylika tillstånd. Hur ätsvårigheterna yttrar sig skiftar också – möjligen med undantag av att just pommes frites i många fall verkar vara lite extra lätt att få i sig. Behandlingsinsatserna varierar likaledes, från KBT och familjeterapi till neuroleptika, vitamininjektioner och adekvat hydrokortisonbehandling av underliggande binjurebarkssvikt.

Man ska här komma ihåg att dessa fallbeskrivningar rör sig om ett selekterat material. Fallrapporter publiceras vanligen mot bakgrund av att det rör sig om ett nytt eller oväntad kliniskt scenario, och det kan därför bli en viss slagsida mot spektakulära fall. Det är heller inte nödvändigtvis säkert att diagnosen har ställts på ett korrekt vis, trots att det rör sig om vetenskapliga artiklar som granskats av fackpersoner – åtminstone ett av fallen tycks snarare handla om anorexia nervosa som feldiagnostiserats. Kanske är Bryant-Waughs första rapport från 2013 den mest typiska för hur skaparna av ARFID tänkt sig diagnosen, i och med att författaren själv deltagit i utformningen av DSM-5:s ätstörningsavsnitt. Översikten visar dock ändå att det i den kliniska vardagen finns en stor variation i hur ARFID-diagnosen faktiskt tillämpas. I flera av de beskrivna patientfallen är det för mig högst oklart om just konstaterandet att kriterierna för ARFID är uppfyllda faktiskt har tillfört något konkret i utredning och behandling. En patient som missbrukar cannabis pga illamående orsakad av Addisons sjukdom torde knappast vara behjälpt av vetskapen att detta skulle kunna kallas för ARFID; inte heller ger diagnosen särskilt mycket vägledning i behandlingen av en man med svår bäckenbottensmärta efter flera operationer med invärtes ärrbildning.

I dessa två första inlägg om ARFID har vi tittat närmare på diagnoskriterier och fallrapporter. Men vad säger forskningen om de frågetecken som vi hittills har pekat på? Går det att avgränsa en enhetlig grupp med diagnosen ARFID? I så fall: vilka är de, hur många är de, och hur ser deras typiska besvär ut? Och inte minst, hur kan man behandla ARFID? Detta kommer vi att försöka reda ut i nästa del, där vi går närmare in på vilken forskningsevidens som finns på området.

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,