Etikettarkiv: Mattias Strand

Fredagsläsning: “CBT for eating disorders: The impact of early changes in eating pathology on later changes in personality pathology, anxiety and depression”

Vi vet sedan tidigare att den kanske allra mest gynnsamma faktorn för att kunna hjälpa någon att bli frisk från en ätstörning är att så tidigt som möjligt i behandlingen åstadkomma konkreta förändringar i ätbeteendet hos patienten. Det kan såklart te sig logiskt att börja i andra änden – att först gå till botten med känslor och tankar som gör det svårt att äta på ett bra sätt, för att därefter fokusera på själva ätandet – men en sådan approach har inte stöd i behandlingsforskningen. I en komplett behandling måste man naturligtvis också jobba med tankefällor, kroppsmissnöje och känslor som skam och äckel, men det är ofrånkomligen svårt att tillgodogöra sig den typen av psykoterapeutiskt arbete så länge som hjärnan är i svält och hela tillvaron kretsar kring ett ohållbart ätande.

Detta är knappast någon nyhet för dem som jobbar inom ätstörningsvården – och ändå är det bevisligen svårt att bibehålla fokus i behandlingen på konkreta beteendeförändringar. De brittiska forskarna Hannah Turner och Glenn Waller har i en rad forskningsrapporter studerat hur vi som behandlare riskerar att ”glida” i våra behandlingsansatser, så att vi mer eller mindre medvetet börjar ägna oss åt sådant som inte är hjälpsamt eller som kanske till och med riskerar att försvåra tillfrisknandet för patienten. I tidigare studier har de till exempel tittat på anledningar till att behandlare inom ätstörningsvården väljer bort behandlingsmetoder med stark evidens, så som KBT i manualbaserad form. Inte sällan sker detta till följd av missuppfattningar. ”Manualbaserad” låter tekniskt och stelt, och Turner och Waller har visat att många behandlare som är skeptiska till manualiserad behandling säger sig vilja fokusera mer på den terapeutiska alliansen mellan patient och terapeut och levandegöra detta utifrån fallbeskrivningar – detta trots att just terapeutiskt alliansbyggande och fallbeskrivningar inte sällan är centrala inslag i manualer för ätstörningsbehandling.

Även personlighetsfaktorer hos oss som behandlare tycks spela in. Flera studier har visat att en stor majoritet av alla behandlare anser sig vara mer kompetenta i sitt psykoterapeutiska arbete än de flesta andra terapeuter, medan mycket få anser sig tillhöra de mindre skickliga 50% inom skrået. På motsvarande vis rapporterar de flesta terapeuter att just deras patienter uppnår bättre behandlingsresultat än genomsnittet. Denna tendens kan självklart göra det svårt att ta till sig rekommendationer om evidensbaserad behandling – om vi redan är så pass skickliga, varför skulle vi vilja ändra något? En annan betydelsefull faktor är hur bra vi som behandlare är på att stå ut med ångest. Det är onekligen ångestfyllt för patienter med en ätstörningssjukdom att tidigt i behandlingen utmana sitt ätbeteende, och studier visar att de av oss behandlare som har svårt att stå ut med detta – kanske för att vi förståeligt nog kan känna oss onödigt stränga som propsar på att patienter ska göra sådant som ger dem ångest – oftare går alltför raskt förbi detta inledande skede i behandlingen och istället börjar fokusera på arbete med självbild, kroppsmissnöje och så vidare innan patienterna har hunnit förändra sitt ätande.

Den terapeutiska alliansen har diskuterats kort ovan. Värt att nämna är att Turner och Waller i tidigare studier har pekat på att vi kanske tenderar att överskatta betydelsen av en sådan allians. Metaanalyser visar att terapeutisk allians endast påverkar omkring 5% av behandlingsutfall i psykoterapi, och i den mån alliansen är betydelsefull så pekar en rad studier inom olika behandlingsfält på att tidiga beteendeförändringar hos patienten i sig stärker den terapeutiska alliansen snarare än att en god allians leder till förändringar. Detta är kontroversiella påståenden och kanske ska man inte tolka detta som att terapeutisk allians är oviktigt, utan som att alliansstärkande arbete inte nödvändigtvis ska föregå andra inslag i behandlingen. Att få stöd i att raskt börja göra goda förändringar tycks i sig medföra en bättre behandlingsallians.

I den aktuella studien, som publicerades 2016, har Turner och Waller med kolleger studerat hur tidiga förändringar i behandling av patienter med ätstörningar påverkar långsiktigt utfall i fråga om annan problematik än just ätstörningssjukdomen: sådant som ångest, nedstämdhet och personlighetsproblematik. Frågeställningen var här huruvida ett tidigt fokus på beteendeförändringar i fråga om ätandet medför att andra viktiga problemområden kommer i skymundan eller om det tvärtom kan stärka patienternas förmåga att ta itu även med detta i ett senare skede i behandlingen. Studiedeltagarna var 179 vuxna med olika typer av ätstörningar som erhöll KBT i öppenvård. Man fann här att de patienter som tidigt åstadkom ett förändrat ätbeteende också uppvisade en klar förbättring avseende samsjuklighet senare i behandlingen. Den faktor som allra tydligast förebådade en sådan senare förbättring var en tidig minskning av det restriktiva ätandet. Raska förändringar av ätbeteendet ledde sedermera till minskade besvär av ångest och nedstämdhet men också till reducerade svårigheter i fråga om personlighetssyndrom så som borderlineproblematik, undvikande eller osjälvständig personlighetsproblematik – problemområden som ofta ses som svåråtkomliga i behandling.

Intressant är också att man tvärtom fann en koppling mellan tidig förbättring i fråga om kroppsmissnöje och senare försämring av samsjuklig personlighetsproblematik. Turner och Waller spekulerar här i huruvida dessa tidiga förbättringar i själva verket speglar att man har hoppat alltför hastigt framåt i behandlingen och börjat arbeta med självbild och liknande innan ett förändrat ätbeteende har hunnit etableras, så att framgångarna i fråga om kroppsmissnöje har skett på bekostnad av andra ännu viktigare problemområden. Artikelförfattarna poängterar att arbete med kroppsmissnöje onekligen är en viktig del av behandlingen men att det tycks finnas en poäng i att vänta något med detta och se till att en hållbar grund med ett fungerande ätande först är på plats.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Emotional Eating Is Not What You Think It Is and Emotional Eating Scales Do Not Measure What You Think They Measure”

Lisette Model: Gallagher’s, New York, 1945

En av de saker som vi inom ätstörningsforskningen ännu inte har ett bra svar på är hur det kommer sig att vissa personer som utsätts för stress eller drabbas av nedstämdhet och ångest reagerar med minskad aptit medan andra tenderar att snarare äta mer i sådana lägen. Det senare scenariet, det som på engelska kallas för ”emotional eating” och som på svenska kanske skulle kunna översättas med känslostyrt ätande, har det forskats en hel del kring. Tidigare har man ofta tänkt på detta som ”tröstätande” – att man äter som ett sätt att hantera svåra känslor – men nyare forskning visar att detta fenomen inte är fullt så entydigt. Man vet till exempel att även positiva känslor kan utlösa ökat matintag och att det således inte alls alltid handlar om att man, medvetet eller inte, försöker få tröst via maten.

Veckans fredagsartikel går igenom forskning på området och problematiserar begreppet ”emotional eating” ytterligare. En slutsats här är att det är långt ifrån självklart vad man egentligen mäter när man använder etablerade skattningsskalor för känslostyrt ätande. Artikelförfattarna beskriver fyra olika tänkbara scenarier i fråga om det vi hittills har kallat för ”emotional eating”:

a) Det finns en verklig underliggande tendens att äta mer just som en reaktion på känslopåslag.
b) Det man har sett som känslostyrt ätande handlar snarare om ”bekymrat ätande”, det vill säga att en stor del av dem som beskriver känslostyrt ätande i själva verket besitter en stark inneboende drivkraft att övervaka det egna matintaget, en hög motivation att äta ”hälsosamt” och en tendens att rapportera vad man är rädd för att äta snarare än vad man faktiskt äter.
c) Personer som skattar högt i fråga om känslostyrt ätande förklarar i själva verket tidigare episoder av överätande med känslomässig påfrestning i brist på andra godtagbara förklaringsmodeller – det ses som mer okej att ha ätit mycket till följd av stress eller ångest och därför förklarar man omedvetet sitt beteende på det viset i efterhand.
d) Personer som skattar högt i fråga om känslostyrt ätande äter mycket i alla möjliga situationer, inte bara som svar på intensiva känslor, och ”emotional eating” utgör således en slags forskningsartefakt: frågar man i forskningsstudier efter matintag som svar på känslor så får man visserligen jakande svar, men hade man frågat bredare så hade man fått jakande svar där också.

Artikelförfattarna erbjuder här inga egna slutsatser om hur det egentligen ligger till utan pekar helt enkelt på att det på grund av metodologiska brister i tillgänglig forskning går att dra alla fyra slutsatser ovan. Det kan alltså mycket väl vara så att känslostyrt ätande är ett verkligt fenomen, men det vet vi inte i nuläget. Mer forskning behövs och man måste då använda metoder som faktiskt kan skilja ut dessa olika scenarier. För närvarande pågår förberedelser för en eventuell studie tillsammans med Josefin Sundin, forskare vid Institutionen för socialmedicin vid Karolinska institutet, och Anton Lager vid landstingets Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin där vi med hjälp av landstingets stora enkätstudie Hälsa Stockholm förhoppningsvis kan bringa ytterligare klarhet i orsaks- och tidssamband då det gäller känslostyrt ätande.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

ARFID, del 2: Fallbeskrivningar

I ett blogginlägg höstas tittade vi närmare på de formella diagnoskriterierna för den ”nya” diagnosen ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder) och kom fram till att de är minst sagt spretiga. För att få en bättre bild av vad som i praktiken klassas som ARFID-fall har jag nu letat reda på samtliga fallbeskrivningar av patienter med ARFID som har publicerats i vetenskapliga tidskrifter sedan DSM-5 lanserades sommaren 2013, totalt elva artiklar.

I artikeln ”Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: An Illustrative Case Example” från 2013 redogör den brittiska psykologen Rachel Bryant-Waugh, som har varit drivande i att introducera ARFID-diagnosen, för ett fall med en 13-årig pojke med utebliven tillväxt som av sina föräldrar beskrevs som en ”lazy eater”. Huvudsakligen åt denna pojke frukostflingor, kakor och stora mängder potatischips samt en probiotisk dryck med hallonsmak som föräldrarna tvingade i honom varje dag. Frukt, grönsaker, kött och fisk ingick överhuvudtaget inte i hans kost men ibland kunde han få i sig lite mjukglass. Han hade alltid varit liten till växten och hade nu ett BMI på 16,5, vilket är precis på undre normalgräns för åldern. Pojken såg inte själv sitt begränsade ätande som ett bekymmer men kunde beskriva en vilja att växa på längden och att bli lite kraftigare. Han kände ibland hungerkänslor men glömde ofta bort att äta, inte minst då han tenderade att fastna framför sin dator. Hans egen beskrivning av ätsvårigheterna var att han inte gillade att prova nya smaker och att han rent generellt inte tyckte om att tvinga sig själv till sådant han egentligen inte ville. Ingen annan medicinsk eller psykiatrisk åkomma förelåg. Bryant-Waugh konstaterar att pojken uppfyllde de grundläggande diagnostiska kriterierna för ARFID (ett påverkat ätbeteende och ett bristande energiintag som leder till antingen signifikant viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång hos växande individer, signifikant näringsbrist, behov av sondnäring eller näringstillskott, eller inverkan på det psykosociala fungerandet) och att inga av exklusionkriterierna (kulturella betingelser, förekomst av ätstörningstankar med viktfobi osv, eller annan psykisk eller kroppslig sjukdom) förelåg. Pojken i fråga kunde så småningom trots allt beskriva att det var ett bekymmer för honom att hans skolkamrater och andra i omgivningen kommenterade och retade honom för hans udda matvanor och han deltog sedan i KBT-behandling med viss framgång. Vid behandlingsavslut var han fortfarande mycket försiktig i fråga om ny mat men kunde äta yoghurt och smoothies och gick med på att ta vitamintillskott. Han hade också kunnat börja äta pommes frites, då han märkt att hans jämnåriga kamrater inte fann detta udda på samma sätt som de övriga kolhydratrika matvaror han tidigare hållit sig till.

I en fallbeskrivning publicerad 2014 beskrivs en 32-årig tidigare frisk portugisisk man som under något års tid hade utvecklat en fobisk rädsla för att svälja. Besvären uppstod efter att han satt en bit kyckling i halsen då han åt middag ensam i hemmet och var nära att kvävas innan han slutligen lyckades peta loss kycklingbiten. Han började därpå äta allt långsammare och försiktigare, skar sin mat i små bitar som han tuggade länge osv. Han drabbades också av ångest i samband med måltid och klarade inte av att sköta sitt arbete pga rädsla för att äta lunch tillsammans med kolleger. På ett år gick han ner tio kilo, från BMI 23 till 19,6. Efter behandling med SSRI-medicin och KBT med exponeringsövningar mådde han successivt bättre.

Ytterligare en fallbeskrivning rör en 17-årig australiensisk pojke som från fem års ålder bara hade velat äta kokt ris, pommes frites, potatischips, kycklingnuggets och choklad. Han hade tidigare också kunnat äta vitamintabletter men slutade ta dem vid 15 års ålder då det märke han föredrog inte längre gick att få tag på. Till saken hörde att han som spädbarn hade fått ena benet amputerat pga en medfödd missbildning. När han nu ett par månader tidigare hade drabbats av en fraktur efter en fallolycka hade han fått svårt att förflytta sig på egen hand och därmed valt att dricka mindre för att slippa besväret med att ta sig toaletten för att kissa. När han till slut sökte vård akut var han utmärglad, uttorkad och sängliggande. Han hade gått ner i vikt från BMI 26 till 20, uppvisade tecken på näringsbrist i blodprover och en bentäthetsmätning visade benskörhet. Eftersom man också fann en uttalad svaghet i benet gjorde man en magnetkameraundersökning av hjärnan, varvid ryggmärgsatrofi och en blodpropp i hjärnans vensystem påvisades – det senare antagligen orsakad av uttorkning. Pojken behandlades med antikoagulantia och fick hjälp av en dietist. Vid utskrivning åt han enligt artikeln en balanserad diet med kött, kolhydrater och grönsaker.

I en kanadensisk fallrapport från 2016 beskrivs två fall av ARFID hos patienter med ADHD. Det första patientfallet var en tioårig pojke med tilltagande undvikande av mat och viktnedgång under ett års tid. Han hade även sedan tidigare uppvisat ett selektivt ätande och detta hade nu hastigt förvärrats sedan han påbörjat centralstimulerande medicinering mot sin ADHD-problematik, till följd av den aptitminskning som kan utgöra en besvärlig biverkning. Det andra patientfallet var en nioårig flicka som även hon hade haft ihållande svårigheter med dålig aptit och selektivt ätande sedan spädbarnstiden. Hon hade dessutom vid ett tillfälle haft en allergisk reaktion mot cashewnötsmjöl i maten, vilket spädde på oviljan att äta. När hon nu påbörjat centralstimulerande medicinering mot ADHD hade även hon drabbats av intensifierad aptitminskning och utebliven tillväxt. Efter medicinjustering med bl a tillägg av neuroleptika i låg dos förbättrades båda patienterna. I dessa båda fall ansåg man att det restriktiva ätandet hamnade så pass mycket i fokus att en ARFID-diagnos var på sin plats, trots att det också fanns en underliggande grundsjukdom i form av ADHD och den akuta aptitpåverkan orsakats av ADHD-medicinering.

En artikel från 2017 redogör för ett fall med en 64-årig australiensisk kvinna med 20 års anamnes på ångest och restriktivt ätande. Initialt hade det funnits en vilja att gå ner i vikt och hon hade nu upprätthållit en låg vikt med BMI pendlande mellan 14 och 18 i två decennier utan att söka vård. När hon slutligen fick hjälp att komma till rätta med sitt restriktiva ätande konstaterade man att hennes ätbeteende visserligen var tämligen fyrkantigt men att hon också följde de behandlingsrekommendationer hon fick, varför man – något förhastat, kan tyckas – drog slutsatsen att det inte kunde röra sig om en ”vanlig” ätstörningssjukdom. Man upptäckte också att patientens minne hade försämrats drastiskt de senaste åren, något som hade föranlett förtidspension. Magnetkameraundersökning av hjärnan påvisade en generell atrofi som var som mest uttalad i pannloben samt milda ischemiska förändringar. Vid genetisk testning fann man en särskild mutation av C9orf72-genen, vilket sammantaget ledde fram till att hon diagnostiserades med en ärftlig form av frontotemporallobsdemens. Man noterar här att det inte är ovanligt med avvikande ätbeteende vid denna typ av demenssjukdom, men att det då vanligen rör sig om överätande.

Ytterligare en fallrapport från 2017 beskriver en 56-årig amerikansk man som flera decennier tidigare haft testikelcancer och opererat bort båda testiklarna och ett antal lymfknutor i bäckenet. Han hade nu drabbats av en successiv viktnedgång de senaste åren och hade vid flera tillfällen vårdats på sjukhus pga undernäring till följd av ett restriktivt ätande, senast med ett BMI på 12,5. Han förnekade att han ville gå ner i vikt och hade inga ätstörningstankar. Det visade sig att återhållsamheten i fråga om mat istället hängde samman med smärtor i samband med avföring. De tidigare operationerna i bäckenet hade medfört en omfattande ärrbildning i bäckenbotten och inklämning av viktiga nerver i området, vilket ledde till domningar och smärta inte minst vid toalettbesök. Det enda som han upplevde som hjälpsamt för att minska smärtorna var att helt enkelt äta minimalt för att minska mängden avföring och att använda lavemang. Trots flera behandlingsförsök gick det dessvärre inte att bryta det restriktiva ätandet och mannens undernäring förvärrades till slut så pass mycket att han krävde intensivvård och sedermera omhändertagande på hospice.

En kanadensisk artikel beskriver en elvaårig pojke med colombianskt ursprung med generaliserad ångestproblematik som hade svårt att äta pga svalgsmärtor, sväljsvårigheter och förstoppning, vilket hade debuterat efter ett besök i Colombia där en äldre släkting insjuknat i obotlig esofaguscancer. Detta ledde till viktnedgång med hjärtpåverkan och behov av sondnäring. Pojken genomgick en lång rad undersökningar, inklusive olika typer av svalgröntgen och gastroskopi, utan att någon kroppslig sjukdom kunde påvisas. Föräldrarna hade dock svårt att ta till sig att det hela skulle kunna ha psykologiska orsaker och avböjde SSRI-medicinering. Under ett besök i Colombia lät de en colombiansk läkare undersöka pojken som då diagnostiserades med ”globus”, som i princip är ett annat namn för klumpkänsla i halsen. Denna diagnos hade föräldrarna lättare att ta till sig och artikeln handlar sedan huvudsakligen kulturella aspekter av diagnostik.

Ytterligare en kanadensisk artikel redogör för två fall av kräkfobi. Den första patienten var en 15-årig flicka med allvarlig undervikt som sedan länge varit rädd för att kräkas, vilket hade medfört tvångsmässigt handtvättande för att motverka magsjukesmitta, omständiga ritualer kring ätandet och ett allmänt återhållsamt matintag. Flickan drömde mardrömmar om att kräkas och gick hela tiden runt med en plastpåse ifall hon skulle drabbas av akut illamående. Det hela hade förvärrats efter att hon nyligen faktiskt hade drabbats av en episod av magsjuka. Hon var själv bekymrad över sin låga vikt och ville väga mer. Med hjälp av SSRI-medicin och neuroleptika kunde hon så småningom börja äta mer normalt igen. Den andra patienten var en tioårig underviktig pojke med likaledes intensiv fobi för att kräkas efter en tidigare magsjuka, där speciellt intag av fettrika födoämnen spädde på hans rädsla. Inte heller han ville egentligen gå ner i vikt och han erhöll diagnosen ARFID. Besvären höll i sig i flera år och vid 13 års ålder hade han utvecklat en tydlig tendens att vilja äta och leva ”hälsosamt”, med intensiv fysisk träning och kaloriräkning. Han diagnostiserades nu istället med anorexia nervosa och tvångssyndrom och erbjöds KBT-behandling.

En amerikansk artikel beskriver två fall av ARFID. Den första patienten var en 17-årig flicka som sökte vård pga vätskebrist och akut undernäring sedan hon hade kräkts och hållit igen på maten till följd av intensiv nervositet inför att hon skulle sjunga på sin skolavslutning. Hon hade sedan unga år varit ”petig” med maten och hade även vid tidigare episoder av akut oro drabbats av liknande besvär som nu. Hon förnekade viktfobi och ville inte gå ner i vikt. Den andra patienten var en 13-årig flicka med långvarigt illamående, restriktivt ätande och undernäring utan förekomst av ätstörningstankar. Hon hade genomgått omfattande undersökningar utan att någon kroppslig åkomma kunde påvisas; trots detta behövde man slutligen göra en så kallad perkutan endoskopisk gastrotomi för att tillföra näring genom bukväggen direkt i magsäcken. Både patienterna vårdades inneliggande på sjukhus under långa perioder och förbättrades så småningom efter bl a familjeterapeutisk behandling.

En annan fallbeskrivning redogör för en 30-årig kanadensisk kvinna som vårdades för cannabismissbruk. Kvinnan uppgav att hon hade börjat röka cannabis tio år tidigare pga ruseffekten men att hon sedermera fortsatt använda det för att motverka ett ihållande illamående och öka sin aptit, då hon annars inte kunde äta utan att kräkas. Hon förnekade att hon kräktes av kompensatoriska skäl och hade inga sedvanliga ätstörningstankar. Kvinnan besvärades också av nedstämdhet, ångest och panikattacker och behandlades för underfunktion i sköldkörteln. Hennes aktuella BMI var 17. Vid närmare undersökning noterades ett mycket lågt blodtryck, en rubbad elektrolytbalans med hyponatremi och hyperkalemi samt en onaturligt bronsfärgad hy, vilket hade förelegat under flera månader. Ytterligare test konfirmerade diagnosen Addisons sjukdom, som innebär en underfunktion i binjurarna. Med adekvat kortisonbehandling försvann illamåendet och ångesten raskt och ätandet normaliserades.

En amerikansk fallrapport från 2017 beskriver en fyraårig flicka med uppfödningssvårigheter sedan spädbarnsåldern, då gastroesofagal reflux samt allergi mot mjölk och jordnötter konstaterats. Svårigheterna höll i sig och vid fyra års ålder åt flickan endast pommes frites, kex, salta kringlor och sojamjölk. Det förelåg också en rigiditet av annat slag kopplat till måltider, så som att flickan krävde att familjen parkerade sin bil på en och samma parkeringsplats då de besökte en lokal snabbmatsrestaurang och att hon bara kunde använda en viss specifik mugg att dricka ur. Efter neuropsykiatrisk utredning diagnostiserades hon med autismspektrumtillstånd och ARFID.

En sista fallbeskrivning redogör för en 18-årig italiensk man med tilltagande synnedsättning sedan tre månaders tid, vilket efter undersökning hos ögonläkare visade sig bero på neuropati i synnerven. Magnetkameraundersökning och blodprover uteslöt vanliga orsaker, så som hjärntumör, kärlmissbildning, vaskulit osv. Så småningom framkom det att patienten alltid varit ”petig” med maten; efter en operation av adenoidkörteln bakom näsan i treårsåldern hade han börjat utesluta alla födoämnen utom choklad, kakor, pommes frites, äpplen, glass och mjölk. Patienten stördes för egen del inte nämnvärt av sitt begränsade ätande, som han förklarade med att annan mat fick honom att må illa. Man slöt sig till att nervskadan berodde på undernäring. Efter behandling med näringstillskott och dietiststöd förbättrades synen något.

Min personliga slutsats i det första blogginlägget om ARFID och diagnoskriterier var att det rör sig om en spretig klinisk bild. I DSM-5 säger man uttryckligen att ARFID-diagnosen kan bli aktuell hos personer med minskat ätande orsakat av magsjukdom med illamående och diarréer, aptitlöshet till följd av cytostatikabehandling eller nyligen genomgången operation, neurologisk sjukdom med svårigheter att svälja, autismspektrumproblematik, tvångssyndrom, aptitpåverkan som del av en depression, vanföreställningar om mat som en del av en schizofrenisjukdom osv, så länge som alla kriterier för ARFID är uppfyllda och det nedsatta näringsintaget föranleder specifika behandlingsinsatser. Denna bild tycks alltså bekräftas av de specifika fallbeskrivningar som finns i den medicinska litteraturen. Det rör sig om patienter i alla åldrar – alltifrån fyraåringar med autism till personer i övre medelåldern som hospicevårdas pga terminal sjukdom. Ibland föreligger inga tydliga somatiska eller psykiatriska orsaker bakom ätbesvären, men allt som oftast finns det faktiskt en eller flera andra diagnoser som tydligt kan förklara varför det är svårt för personen att få sig tillräckligt med näring och där man alltså valt att ställa en ARFID-diagnos pga att ätandet hamnat i fokus mer än vanligt vid dylika tillstånd. Hur ätsvårigheterna yttrar sig skiftar också – möjligen med undantag av att just pommes frites i många fall verkar vara lite extra lätt att få i sig. Behandlingsinsatserna varierar likaledes, från KBT och familjeterapi till neuroleptika, vitamininjektioner och adekvat hydrokortisonbehandling av underliggande binjurebarkssvikt.

Man ska här komma ihåg att dessa fallbeskrivningar rör sig om ett selekterat material. Fallrapporter publiceras vanligen mot bakgrund av att det rör sig om ett nytt eller oväntad kliniskt scenario, och det kan därför bli en viss slagsida mot spektakulära fall. Det är heller inte nödvändigtvis säkert att diagnosen har ställts på ett korrekt vis, trots att det rör sig om vetenskapliga artiklar som granskats av fackpersoner – åtminstone ett av fallen tycks snarare handla om anorexia nervosa som feldiagnostiserats. Kanske är Bryant-Waughs första rapport från 2013 den mest typiska för hur skaparna av ARFID tänkt sig diagnosen, i och med att författaren själv deltagit i utformningen av DSM-5:s ätstörningsavsnitt. Översikten visar dock ändå att det i den kliniska vardagen finns en stor variation i hur ARFID-diagnosen faktiskt tillämpas. I flera av de beskrivna patientfallen är det för mig högst oklart om just konstaterandet att kriterierna för ARFID är uppfyllda faktiskt har tillfört något konkret i utredning och behandling. En patient som missbrukar cannabis pga illamående orsakad av Addisons sjukdom torde knappast vara behjälpt av vetskapen att detta skulle kunna kallas för ARFID; inte heller ger diagnosen särskilt mycket vägledning i behandlingen av en man med svår bäckenbottensmärta efter flera operationer med invärtes ärrbildning.

I dessa två första inlägg om ARFID har vi tittat närmare på diagnoskriterier och fallrapporter. Men vad säger forskningen om de frågetecken som vi hittills har pekat på? Går det att avgränsa en enhetlig grupp med diagnosen ARFID? I så fall: vilka är de, hur många är de, och hur ser deras typiska besvär ut? Och inte minst, hur kan man behandla ARFID? Detta kommer vi att försöka reda ut i nästa del, där vi går närmare in på vilken forskningsevidens som finns på området.

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Risk of eating disorders in immigrant populations”

Martha Walter, Ellis Island 1922

Det är sedan tidigare känt att migration kan utgöra en riskfaktor för psykisk ohälsa. Förekomsten av schizofrenisjukdom är genomgående högre hos immigranter än hos den inhemska befolkningen, och det tycks här huvudsakligen vara psykosociala faktorer förknippade med migrationen som sådan (stress, diskriminering, en lägre status i det nya hemlandet än vad man haft i ursprungslandet osv) som bidrar till överrepresentationen. I fråga om depression, ångesttillstånd och personlighetssyndrom är bilden mer blandad och vissa studier har pekat på en lägre förekomst hos invandrare, något som möjligen kan förklaras av en högre motståndskraft hos personer som faktiskt klarar av den inte sällan svåra processen att migrera (en så kallad ”healthy migrant effect”). Att gruppen av migranter utgör en blandad skara med olika bakgrund, motiv, social status osv gör det naturligtvis svårt att dra entydiga slutsatser. När det gäller ätstörningar har tidigare studier snarast pekat på att migration kan trigga sjukdom, inte minst vid invandring från samhällen med låg förekomst av ätstörningar till samhällen med högre förekomst – detta har man t ex funnit då det gäller hetsätningsstörning hos mexikanska invandrare i USA.

I en artikel som publicerades 2017 har våra kolleger vid Karolinska Institutet, i Helsingfors och i Aarhus tittat närmare på förekomsten av ätstörningssjukdom hos första och andra generationens invandrare genom att använda sig av svenska och danska befolkningsregister. Man fann här en blandad bild. Hos både första och andra generationens invandrare med två föräldrar födda i ett annat land än det nuvarande hemlandet var risken för alla typer av ätstörningssjukdom lägre än hos befolkningen i övrigt. Denna riskminskning var större än i motsvarande studier av depression och ångest, inte minst i fråga om anorexia nervosa där risken var mer än halverad hos personer med två utlandsfödda föräldrar. Hos personer i andra generationen där endast pappan var född utomlands såg man dock tvärtom en ökad risk för ätstörningar, medan de vars mamma var född utomlands uppvisade en förekomst av ätstörningar jämförbar med befolkningen i övrigt. Resultaten var likvärdiga för Sverige och Danmark. Det rör sig här om deskriptiva fynd där det inte går att dra några slutsatser om orsaker bakom skillnaderna i förekomst av ätstörningar. Artikelförfattarna spekulerar i huruvida högre nivåer av kroppsacceptans och socialt stöd inom den egna invandrargruppen kan utgöra skyddande faktorer. Eftersom studien bygger på registrerade diagnoser inom sjukvården kan en annan förklaring naturligtvis vara att vården inte fångar upp ätstörningssjukdom hos invandrargrupper i tillräckligt hög utsträckning, något vi tidigare skrivit om på bloggen här >

Här kan ni hitta artikeln i sin helhet >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Ny artikel från forskargruppen: “Ehlers-Danlos Syndrome in a Young Woman with Anorexia Nervosa and Complex Somatic Symptoms”

I dagarna publicerades en case report-artikel i International Journal of Eating Disorders författad av Michelle Lee och Mattias Strand vid Stockholms centrum för ätstörningar. Fallrapporten beskriver en patient med både anorexia nervosa och Ehlers-Danlos syndrom (EDS), en medfödd bindvävssjukdom som karakteriseras av överrörliga leder, extremt töjbar hud och en generellt skör bindvävsstruktur som i sin tur kan påverka många olika organ i kroppen. Till följd av att den kliniska bilden kan vara mångskiftande och ospecifik är det tyvärr vanligt att det dröjer många år från symptomdebut tills dess att en korrekt EDS-diagnos fastställs. En hel del symptom, inte minst från mag-tarmkanalen, kan också överlappa med besvär orsakade av en ätstörningssjukdom. Förhoppningsvis kan denna fallrapport bidra till att öka kunskapen och uppmärksamhet i fråga om EDS.

Här kan man hitta artikeln > 

Mer info om Ehlers-Danlos syndrom på Socialstyrelsens hemsida > 

Taggad , ,

Debattartikel: Medierapportering om suicid

Idag skriver jag tillsammans med Alfred Skogberg, generalsekreterare för Suicide Zero, och Peder Björling, överläkare vid Psykiatri Sydvästs MBT-team, i tidningen Journalisten om bra och dålig medierapportering kring självmord. Detta har inte i första hand med ätstörningar och ätstörningsforskning att göra men kan kanske ändå vara av intresse för dem som följer FoU-bloggen. Debattartikeln finns att läsa här >

Suicide Zeros hemsida > 

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Workshop om självvald inläggning

Douglas Fox-Pitt: ”Hospital in the Dome, Brighton”

Igår deltog jag i en workshop på temat självvald inläggning anordnad av Centrum för psykiatriforskning. Maria Smitmanis-Lyle berättade här om självvald inläggning riktat till patienter med psykossjukdom inom SLSO, Joachim Eckerström delade med sig av resultat från Norra Stockholms Psykiatris satsning på självinläggning för patienter med emotionellt instabilt personlighetssyndrom och självskadeproblematik, och jag redogjorde slutligen för vårt arbete kring modellen vid SCÄ. Syftet med workshopen var att utbyta erfarenheter och att diskutera vidare utveckling framöver. Uppenbart är att de olika klinikernas satsningar har mycket gemensamt, men att en hel del också skiljer sig åt med utgångspunkt i att vi riktar oss till skilda patientgrupper med delvis olikartade behov och förutsättningar. Det ska bli mycket intressant att se hur modellen självvald inläggning utvecklas framöver, då landstinget under 2018 kommer att behöva fatta beslut om huruvida detta är något som man vill satsa vidare på och skala upp ytterligare.

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Ny artikel från forskargruppen: Praktiska överväganden vid implementering av självvald inläggning

Husbygge, Chicago 1920

Självvald inläggning är ett nydanande koncept inom psykiatrin där kända patienter erbjuds möjligheten att på eget initiativ lägga in sig vid heldygnsvården i korta perioder när de själva så vill, utan att först behöva uppsöka läkare vid öppenvården eller vid en akutmottagning. Syftet med denna modell är att öka patienternas medbestämmande, främja tidigt hjälpsökande och på så vis minska det totala behovet av heldygnsvård. Självvald inläggning tillämpas sedan tidigare inom psykiatrin i Norge och Holland med lovande resultat: deltagande patienter har upplevt en ökad självständighet i vardagen, har undvikit upprepade akutbesök och har i högre grad kunnat klara sig utan långa inläggningsperioder inom heldygnsvården.

I augusti 2014 började Stockholms centrum för ätstörningar som första vårdinrättning i Sverige att erbjuda självvald inläggning, som en del av ett större pilotprojekt inom psykiatrin i Stockholms läns landsting. Den första forskningsartikeln från Stockholms centrum för ätstörningars projekt publicerades i vintras. Nu i dagarna publiceras också en andra rapport baserad på intervjuer med deltagare i projektet i tidskriften BMC Psychiatry. Den här artikeln, som är skriven av Sanna Aila Gustafsson, Cindy Bulik, Yvonne von Hausswolff-Juhlin och mig, fokuserar på deltagarnas synpunkter kring uppbyggnadsfasen – kort och gott sådant som man från klinikens sida behöver överväga då man inför självvald inläggning. Eftersom självvald inläggning nu införs på fler och fler håll på i Stockholm, ute i landet och i våra grannländer så är det naturligtvis viktigt att man inte upprepar tidigare misstag i implementeringen utan drar nytta av erfarenheter av vad som funkar och inte funkar. Här hoppas vi att vår artikel kan vara ett stöd för andra verksamheter.

Här kan ni hitta artikeln i open access-format >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad , , ,

EDRS 2017 i Leipzig

Eating Disorders Research Society (EDRS) är en internationell sammanslutning av forskare inom ätstörningsfältet. Förra veckan anordnades den årliga EDRS-konferensen, denna gång i Leipzig i Tyskland. Från SCÄ var verksamhetschef Yvonne von Hausswolff-Juhlin och enhetschef Elisabeth Welch samt Maja Molin och Mattias Strand på plats. Maja och Mattias presenterade forskningsresultat från Eira-mottagningen och från projektet om självvald inläggning vid SCÄ. Nästa års EDRS-konferens anordnas hösten 2018 i Sydney i Australien.

Maja Molin vid sin poster

Mattias Strand.

Louise Karjalainen från Gillbergcentrum i Göteborg var också plats med en poster.

Taggad , , ,

Fredagsläsning: “Alternative methods of classifying eating disorders: Models incorporating comorbid psychopathology and associated features”

Vårens sista fredagsartikel handlar om sätt att klassificera ätstörningar som skiljer sig från de nuvarande modellerna i diagnosmanualerna DSM-5 eller ICD-10. Nuvarande indelning i anorexia nervosa, bulimia nervosa och hetsätningsstörning (samt atypiska varianter av dessa tre där inte alla kriterier är fullt uppfyllda) utgår helt och hållet från symptombild i fråga om ätbeteenden och kompensatoriska inslag, men man kan också förställa sig andra angreppssätt. Artikelförfattarna går igenom forskningslitteraturen på området och redogör för en rad olika klassificeringsmodeller som är eller har varit aktuella. Man har exempelvis tidigare undersökt om det är rimligt att dela in ätstörningar i ”uni-impulsiva” och ”multi-impulsiva” grupper, baserat på om det utöver t ex impulsiv hetsätning och kompensatoriska beteenden också föreligger andra impulskontrollbesvär i form av sådant som alkohol- eller drogintag, självskadebeteende, snatteri osv eller inte. Man har här funnit att det på gruppnivå visserligen tycks finnas kliniskt relevanta skillnader mellan patienter som uppvisar många olika typer av impulsiva beteenden och patienter som enbart är impulsiva inom ramen för ätstörningssjukdomen, men som helhet tycks inte en sådan indelning fullt ut förklara olika typer av samsjuklighet. Många personer med ätstörningsbesvär uppvisar heller inte någon nämnvärd impulsivitet i sina sjukdomsbeteenden.

En annan föreslagen indelning är de två grupper som artikelförfattarna benämner ”dietary” och ”dietary-negative affect”. Den förstnämnda gruppen uppvisar här enbart sedvanliga ätstörningssymptom men ingen avsevärd nedstämdhet, medan den andra gruppen karakteriseras av ätstörningsbesvär i kombination med depressivitet och låg självkänsla. I viss mån skulle en sådan indelning kunna spegla den mångfald av vägar in i en ätstörningssjukdom som togs upp i fredagsartikeln för några veckor sedan, men det är även här osäkert om den tar tillräcklig hänsyn till annan vanlig samsjuklighet så som tvångsmässighet, ångest eller impulsivitet.

Den alternativa klassificering som verkar mest lovande är en indelning i tre grupper baserade på grad av kontroll i ätstörningsbeteendena: överkontrollerade, underkontrollerade och, slutligen, en grupp med låg grad av samsjuklighet. En lång rad studier pekar på att det oavsett underliggande ätstörningsdiagnos går att skilja ut 1) en stor grupp av patienter vars besvär huvudsakligen bottnar i en låg grad av kontroll över impulser och känslor där samsjuklighet i form av självskadebeteende och missbruk är vanligt, 2) en stor grupp vars besvär snarare härrör ur en alltför hög nivå av kontroll med överdriven rigiditet och litet utrymme för spontanitet eller känslouttryck, och 3) en grupp av patienter där under- eller överkontroll inte utgör något centralt bekymmer. Poängen är här inte att en sådan alternativ klassificering nödvändigtvis skulle ersätta de nuvarande diagnosmodellerna – som jag ser det handlar det snarare om att öka förståelsen för de mångskiftande uttryck som en och samma ätstörningssjukdom kan ta sig och att möjliggöra nya sätt att tänka då det gäller vilka behandlingar som bör erbjudas till patienter med olika besvärsprofil.

Här kan ni hitta artikeln >

Nu tar fredagsartikeln sommarlov! Trevlig sommar!

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,