Etikettarkiv: Fredagsläsning

Fredagsläsning: Optimizing treatment outcomes in adolescents with eating disorders: The potential role of cognitive behavioral therapy

Familjebaserad behandling (på engelska Family-based treatment, FBT) är den behandling som har visat sig ge bäst resultat för barn och ungdomar med ätstörningar och behandlingen rekommenderas som ett förstahandsval i nationella riktlinjer. För en andel patienter leder dock inte behandlingen till remission eller tillräcklig symtomreduktion. KBT för ätstörningar rekommenderas som andrahandsval för den aktuella patientgruppen. I veckans fredagsartikel undersöktes vilken betydelse KBT kan ha i de fall där FBT inte har varit effektiv eller möjlig att tillämpa. Författarna avsåg även att undersöka prediktorer för bortfall och behandlingsrespons.

Studien var en transdiagnostisk fallserie i en klinisk miljö. Femtiofyra patienter deltog, varav 52 % hade anorexia nervosa (AN), 31 % atypisk AN, 15 % bulimia nervosa (BN) och 2 % hade atypisk BN. Trettiotvå patienter hade behandlats med FBT utan att nå återhämtning och för resterande 22 hade FBT inte bedömts vara lämpligt. Genomsnittsålder var 15,5 år (13 – 18 år). De hade varit sjuka i ätstörning i genomsnitt 24,7 månader (4 – 96 månader). Data som samlades in inkluderade diagnos, vikt, ätstörningsduration, ätstörningssymtom (Eating Disorders Examination Questionnaire , EDE-Q) och psykosocial funktionsnedsättning på grund av ätstörningen (Clinical Impairment Assessment , CIA). Datainsamling genomfördes före och efter behandling. KBT-behandlingen baserades på enhanced cognitive behavioral therapy (CBT-E), den ledande evidensbaserade psykologiska behandlingen för ätstörningar. Den anpassades för den unga målgruppen genom att vid behov inkludera familjen. Behandlingen modifierades när andra vidmakthållande faktorer som trauma bedömdes förhindra fokus på ätstörningsspecifik psykopatologi såsom kontroll över kroppsform och vikt. Alla sessioner utfördes av en sjuksköterska med stor erfarenhet av behandling med CBT-E.

Av de femtiofyra patienter som medverkade i studien var det 22 patienter (50%) som slutförde KBT-behandlingen, 14 påbörjade behandling men slutförde den inte och 18 genomförde den inte. Bortfallet från behandling var inte relaterat till initial diagnos, ätstörningens svårighetsgrad eller duration. Patienternas ätstörningssymtom (EDE-Q) och psykosociala funktionsnedsättning (CIA) minskade signifikant efter behandlingen, med måttliga till stora effektstorlekar på alla skalor. Vikten ökade också signifikant hos patienter med AN och atypisk AN. Sjukdomens svårighetsgrad eller ätstörningsduration var inte relaterade till utfallet. Utfallet skiljde sig inte heller mellan grupperna (tidigare behandling respektive ingen tidigare behandling med FBT).

Studien var en fallserie och saknade kontrollgrupp. Bristen på följsamhet var stor och KBT- behandlingen utfördes av en och samma behandlare vilket bidrar till att terapeuteffekter inte kan uteslutas och resultaten bör tolkas med försiktighet. Mot bakgrund av tidigare studier om KBT för ätstörningar, som har visat att sjukdomens allvarlighet och duration inte är relaterade till utfall, konstaterar författarna att KBT är ett bra andrahandsval för barn och ungdomar med ätstörningar. Metoden kan användas när effekten av FBT har uteblivit eller i de fall där FBT inte har bedömts vara ett lämpligt behandlingsalternativ, exempelvis när patienten inte kan återta ansvaret för maten som förväntat i FBT eller när familjen inte är tillgänglig.

Här kan ni läsa artikeln >

Anne-Charlotte Wiberg, doktorand på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: “A Practical Approach to Classifying and Managing Feeding Difficulties”

Den här veckan har vi fått ett artikeltips från läkarkolleger vid Södertälje sjukhus som jobbar med uppfödningssvårigheter hos barn, ett ämne som tangerar ätstörningsområdet även om kontexten ofta är en annan.

Artikelförfattarna, som är verksamma som barnläkare vid olika sjukhus i USA och Kanada, pekar på forskningsfynd som har visat att ungefär hälften av alla föräldrar uppger att minst ett av deras barn – vilket sammantaget innebär 20-30% av alla barn – äter dåligt. Detta innefattar ett brett spann av ätsvårigheter, alltifrån mild ”petighet” med maten till svårare uppfödningsbesvär hos barn med autismspektrumstörning. Så som vi tidigare har konstaterat här på bloggen så präglas olika diagnostiska indelningar och förklaringsmodeller till en hög grad av upphovspersonernas yrkestillhörighet och expertområde, och ätstörningsforskningen och den barnmedicinska forskningen om uppfödningssvårigheter har dessvärre inte alltid utbytt kunskap och erfarenheter sinsemellan på ett bra sätt.

Artikelförfattarna går igenom olika signaler att vara särskilt uppmärksam på hos barn som äter dåligt, både vad gäller symptom hos barnet i fråga och tecken på att samspel mellan föräldrar och barn kan fungera dåligt i matsituationer. De gör också en indelning i tre huvudkategorier, som intressant nog stämmer bra överens med de kategorier som brukar tas upp inom diagnosen undvikande/restriktiv ätstörning (avoidant/restrictive food intake disorder, eller ARFID, på engelska): barn med generellt låg aptit, barn med selektivt ätande och barn som av olika skäl är rädda för födointag. Artikelförfattarna skiljer genomgående på organiska orsaker, dvs underliggande medicinska tillstånd som kan ge upphov till uppfödningssvårigheter, och medfödda drag hos barnet i fråga då det gäller sådant som aptit och benägenhet att vilja prova nya födoämnen. De tar också för varje kategori upp missuppfattningar hos föräldrar som kan bidra till obefogad oro för barnets ätande, så som att barnet uppfattas ha dålig aptit trots att tillväxten är helt normal eller att barnet gråter vid matning men att orsaken i själva verket är något annat – så som kolikbesvär – och att näringstaget trots detta är fullgott. Andra vanliga exempel är att barn som är förhållandevis småväxta till följd av ärftliga faktorer, dvs att föräldrarna själva inte är långa och storväxta, ofta felaktigt tillskrivs en ”liten aptit” eller att barn i 1-3-årsålden, då en tydlig selektivitet i fråga om mat hör till det normala, uppfattas ha svårt att äta därför att de inte spontant tycker om sådant som blomkål och broccoli.

Man ska också komma ihåg att de allra flesta uppfödningsbesvär under barnaåren inte leder till problem med maten i högre ålder. Trots detta är veckans fredagsartikel en intressant inblick i de frågeställningar som barnläkare kan ställas inför då det gäller barns ätande – frågor som även kan aktualiseras i anamnesen då vi på Stockholms centrum för ätstörningar möter äldre barn och tonåringar med ätstörningssjukdom.

Här kan ni läsa artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad

Fredagsläsning: ”The empirical status of the third-wave behaviour therapies for the treatment of eating disorders: A systematic review”

Artikeln denna vecka handlar om att utvärdera om det finns tillräcklig evidens för att erbjuda tredje vågens beteendeterapier för behandling av ätstörningar.

Terapierna som genomgås i reviewen är Dialiktisk beteendeterapi (DBT), Schema therapy (ST), Acceptance and commitment therapy (ACT), Mindfulness-based interventions (MBI) och Compassion-focused therapy (CFT). Totalt undersökte artikelförfattarna 27 studier varav 13 var randomiserad kontrollerade studier (RCT) som anses vara bäst för att bedöma effekt och evidens.

I den selekterade litteraturen såg artikelförfattarna en tendens för symtomförbättring hos patienter som hade fått en tredjevågs-behandling. Det fanns även vissa indikationer för värdet av DBT, ST och CFT i behandling av patienter med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning, men dessa terapier har än så länge inte tillräckligt med empiriskt stöd. Det fanns bara en RCT för ACT, som inte producerade bättre effekter vad gäller remission än TAU gruppen (treatment as usual).

Konkret observerade författarna behovet av större RCT studier för dessa alternativa behandlingar, samt mer specificerat behandling riktat mot särskilda patientgrupper. De menar att det behövs fler RCT och mer samarbete mellan forskargrupper för att studierna ska kunna följa en rad gemensamma standards (t.ex. inklusion- och exklusionskriterier och terapiformat), vilket gör att resultat från dessa kan kombineras för att dra mer säkra slutsatser. Det är t.ex. inte möjligt att sammanväga resultat från studier som använder traditionell terapi (face-to-face med en terapeut) med studier som bygger på vägledd självhjälp, vilket är för närvarande fallet med flera DBT studier.

Sammanfattningsvis föreslår författarna att kliniker ska hålla sig till evidensbaserade behandlingar såsom KBT och IPT inom ätstörningsområdet så länge andra terapier inte har hunnit få en empiriskt stabil evidens för sin verkan.

Här kan ni läsa artikeln >

Nina Mie Lindvall, psykologstudent och Ata Ghaderi, psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: “Cognitive-behavioral therapy for eating disorders in primary care settings: Does it work, and does a greater dose make it more effective?”

Den här veckan handlar fredagsartikeln om att behandla ätstörningar med KBT inom primärvården, dvs på vårdcentral. Eftersom tillgången till specialiserad ätstörningsvård på många håll är begränsad, inte minst ur ett internationellt perspektiv, så är det önskvärt att hitta alternativa sätt att kunna nå ut med behandling till personer med ätstörningar. Ett sådant sätt kan vara just att erbjuda vedertagen psykoterapeutisk behandling via primärvården.

I den aktuella brittiska studien erbjöd man KBT via utbildade psykoterapeuter vid vårdcentral till 47 patienter med anorexia nervosa, bulimia nervosa eller atypiska varianter av dessa sjukdomar. Ett krav för deltagande var att patienterna hade ett BMI över 17, då man bedömde att en större undervikt än så inte var hanterbar inom primärvården. I medeltal deltog patienterna i 17 individuella terapisessioner över en tidsperiod på drygt 22 veckor. Tolv patienter avslutade av olika skäl behandlingen i förtid, vilket medförde en drop-outratio på ungefär 25% – dessvärre inte en ovanligt hög siffra i kliniska studier om ätstörningsvård. BMI-nivåerna var oförändrade under behandlingens gång, men man såg en signifikant minskning av störda ätattityder, hetsätningar, kompensatoriska beteenden (ffa självframkallad kräkning) och depressivitet. Vid behandlingens slut var elva patienter (drygt 23%) fullt återställda från ätstörningssjukdom.

Ett annat intressant fynd var att behandlingens längd inte påverkade utfallet – huvuddelen av de förändringar som patienterna gjorde skedde i den inledande fasen av behandlingen. Artikelförfattarna drar här slutsatsen att den optimala behandlingslängden för de aktuella patienterna var mellan åtta och tolv veckor, varefter ingen tydlig ytterligare förbättring ägde rum. Detta pekar än en gång på betydelsen av att raskt komma igång med konkreta förändringar i den terapeutiska behandlingen.

Här kan ni läsa artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad

Fredagsläsning: “Kwashiorkor: an unexpected complication to anorexia nervosa”

Veckans fredagsläsning är en fallbeskrivning författad av kolleger vid en ätstörningsklinik i Danmark. De tar här upp ett ovanligt patientfall: en 48-årig kvinna med långvarig anorexisjukdom som uppvisade symptom så som vid kwashiorkor, vilket är ett sjukdomstillstånd som kan uppstå till följd av svår proteinbrist. Kliniskt kännetecknas kwashiorkor av tillväxthämning, avmagring i armar och ben, hud- och hårförändringar, ödem, förstorad lever och en utspänd vätskefylld buk, som ofta antas bero på låga nivåer av albumin (ett protein i blodet) och minskat osmotiskt tryck – många har säkert sett nyhetsbilder från svältkatastrofer av barn med sådana typiska tecken på kwashiorkor.

Trots att anorexia nervosa också per definition innebär att kroppen är i ett svälttillstånd så ser man här dock sällan samma uttalade proteinbrist som vid svält av andra anledningar, och även då proteinbrist föreligger så är det ovanligt med så låga albuminnivåer som vid kwashiorkor. Enligt artikelförfattarna är deras fallbeskrivning den första av kwashiorkor hos en patient med anorexia nervosa utan andra bakomliggande orsaker. Kvinnan i fråga hade haft en anorexisjukdom i 30 års tid och vårdats inneliggande vid flera tillfällen. När hon nu än en gång lades in för vård vid sjukhus hade hon varit sängliggande i tre månader och uppvisade en tydlig muskelsvaghet, torr hud med ulcerationer samt en öm och avsevärt utspänd buk. I blodprover påvisades bland annat låga albuminnivåer, överensstämmande med proteinbrist. Ett ultraljud av buken visade vätska i bukhålan och en förstorad lever, men inga andra avvikelser.

Man övervägde alkoholmissbruk eller ett felaktigt använde av vätskedrivande preparat som differentialdiagnoser, men det fanns inga hållpunkter för något av detta i kvinnanas sjukhistoria. Behandling påbörjades med sedvanlig upptrappning av energiintaget tillsammans med olika vitamintillskott. Bukvätskan tappades ut, vilket talande nog ledde till en viktminskning på 10 kg. När patienten lades in hade hon trots långvarig svält ett BMI-värde nära normalgräns, men den verkliga undervikten maskerades alltså av vätskemängden i bukhålan. Efter sex veckors slutenvård kunda patienten skrivas ut och hon kunde då gå själv, såren hade läkt och bukvolymen hade återgått till den normala.

Artikelförfattarna pekar på att man i dagsläget faktiskt inte vet med säkerhet hur sambanden mellan undernäring, protein-/albuminbrist och vätska i bukhålan ser ut. Exakt vilka mekanismer som ligger bakom symptomen vid kwashiorkor är därför inte känt. I ett par studier från de senaste åren har man påvisat samband mellan kwashiorkor och förändringar i tarmfloran och sett att man med hjälp av antibiotikabehandling har kunnat minska dödligheten hos barn med svåra svältsymptom, men dessa fynd får ses som högst preliminära. Man vet heller inte hur det kommer sig att personer med anorexia nervosa inte rutinmässigt drabbas av låga albuminnivåer, medan detta alltså är mycket vanligt vid svält av andra skäl. I litteraturen finns det en tidigare beskrivning av kwashiorkorliknande symptom – sår på benen, perfiera ödem och vätska i bukhålan – hos en kvinna med ätstörningssjukdom, men hon hade också ett samtidigt alkoholmissbruk och det är troligt att det snarare var detta som ledde till symptombilden.

Här kan ni läsa artikeln >

Taggad

Fredagsläsning: “Menopausal status and disordered eating and body image concerns among middle-aged women”

Félix Vallotton 1908

En stor majoritet av all forskning om ätstörningar har i första hand berört barn, ungdomar och unga vuxna. Ätstörningssjukdom förekommer dock även i medelåldern och hos äldre personer. I en tidigare österrikisk enkätstudie uppfyllde 4,6 procent av kvinnor i åldrarna 40-60 år kriterierna för en regelrätt ätstörningsdiagnos och ytterligare 4,8 procent uppvisade ätstörningssymptom utan att uppfylla diagnoskriterier. En studie från en amerikansk ätstörningsklinik fann också att andelen medelålders kvinnor av samtliga patienter som erhållit slutenvård pga ätstörningssjukdom ökade från 4,7 procent under perioden 1989-2001 till 11,6 procent under 2002-2006, vilket skulle kunna tyda på att ätstörningar blivit ett allt större bekymmer i denna åldersgrupp.

I denna veckas fredagsartikel har man undersökt om de hormonella och kroppsliga förändringar som sker i samband med menopaus har någon inverkan på förekomsten av kroppsmissnöje och påverkat ätbeteende hos kvinnor i medelåldern. Man jämförde här ätstörningssymptom hos 310 kvinnor i åldrarna 40-68 år och undersökte eventuella skillnader mellan de deltagare som ännu inte inträtt i klimakteriet, de som för tillfället var i klimakteriet och de som passerat menopaus. Forskarnas hypotes var att de kvinnor som var i klimakteriet skulle uppvisa mer symptom på kroppsmissnöje och påverkat ätande än de andra två grupperna.

Denna hypotes visade sig dock inte stämma – man fann i själva verket inga skillnader alls mellan grupperna avseende ätstörningssymptom. En styrka hos forskningsstudien är den förhållandevis stora studiepopulationen, som möjliggjorde indelning i mer nyanserade grupper än liknande tidigare studier. En begränsning är dock att det rörde sig om en tvärsnittsstudie där man undersökt deltagarnas symptombild vid ett enda tillfälle; det hade också varit intressant att följa deltagarna över tid för att se om andra mönster kunde påvisas. Artikelförfattarnas rekommendation är att även fortsatt vara vaksam på ätstörningsproblematik hos medelålders kvinnor rent generellt snarare än att fokusera specifikt på någon period före, under eller efter klimakteriet.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad

Fredagsläsning: Weight gain in anorexia nervosa does not ameliorate the faecal microbiota, branched chain fatty acid profiles, and gastrointestinal complaints

Paul Rogers/New York Times

Den här veckans fredagsartikel fokuserar på ett relativt nytt område inom ätstörningsforskningen, nämligen mikrobiomforskningen. De senaste åren har intresset för bakterierna som lever i, på och runt kroppen ökat explosionsartat. Detta är till stor del på grund av att vi sedan ca 10 år tillbaka har den teknik som behövs för att på djupet undersöka dessa bakteriesamhällen. Den största delen av forskningen har gjorts på magtarmbakterierna, också kallad tarmmikrobiotan. Det finns flera faktorer som påverkar tarmmikrobiotan sammansättning, såsom genetik, allmänt hälsotillstånd, ålder, geografi, kön och läkemedelsexponering (framför allt antibiotika). Men en av de absolut viktigaste faktorerna som kan påverka sammansättningen är kost, huvudsakligen långsiktiga kostmönster, men även kortvariga kostförändringar. Förändringar i tarmmikrobiotan har visat sig vara förknippade med en rad olika sjukdomar och sjukdomssymptom, tex olika magtarmsjukdomar som IBS och IBD, men också ångest och depression. Samtidigt finns forskning som visar att tarmmikrobiotan är inblandad i viktreglering och energiomsättning. Även inom ätstörningsforskningen har man börjat intressera sig för hur sambandet mellan kompositionen och mångfalden i tarmmikrobiotan och ätstörningar ser ut. Alla studier som hittills genomförts har gjorts på patienter med anorexia nervosa, och de allra flesta har varit tvärsnittsstudier med bara ett mättillfälle.

Den här veckans fredagsartikel publicerades i Scientific Reports 2016 och är den hittills största longitudinella studien som gjorts. Deltagarna i studien var patienter med anorexia nervosa (n = 55) följdes under behandling och viktuppgång (n = 44) och jämfördes med en grupp normalviktiga, friska individer (n = 55). Syftet med studien var dels att undersöka om tarmmikrobiotan hos patienter med anorexia nervosa var rubbad jämfört med normalviktiga kontroller, och dels om dessa potentiella rubbningar normaliseras efter behandling och viktuppgång. I denna studie tittade man både på sammansättningen av bakterier i tarmmikrobiotan men även på kortkedjiga fettsyror, vilket är de metaboliter som tarmmikrobiotan producerar mest av.
Studien bekräftade tidigare studiers resultat, dvs man fann förändringar tarmmikrobiotan hos patienter med anorexia nervosa jämfört med friska kontroller, där patienterna hade annorlunda sammansättning och lägre mångfald än kontrollgruppen. Efter behandling och viktuppgång ökade både mångfalden och mängden bakterier hos patienterna, men skillnaderna utjämnades inte.
Man hittade också skillnader i de bakterieproducerade metaboliter som undersökts och fann förhöjda koncentrationer av förgrenade fettsyror hos patienterna, som inte återvände till de nivåer som mättes i kontrollerna efter behandling.

Sammanfattningsvis kan man säga att flertalet studier nu bekräftat att det är skillnader i tarmmikrobiotan när vi jämför patienter med anorexia nervosa men friska kontroller. Dessa skillnader verkar inte heller automatiskt försvinna i och med behandling, men vi vet fortfarande inte vad som händer på lång sikt. Nästa steg inom forskningen är att undersöka vad dessa skillnader betyder för funktionen av tarmmikrobiotan och hur detta kan påverka behandling, symptom och tillfrisknande.

Här kan ni läsa artikeln >

Camilla Wiklund, doktorand på CEDI – Centre of Eating Disorders Innovation

Taggad

Fredagsläsning: Online prevention of disordered eating in at-risk young-adult women: a two-country pragmatic randomized controlled trial

Social media

Den här veckan fokuserar vi på preventionsforskning och resultat från en studie om online prevention av stört ätande hos unga kvinnor (18-25) i Australien och Nya Zeeland.
Artikeln som är från hösten 2018 presenterar en pragmatiskt kontrollerad randomiserad studie där effekten av två preventiva program i jämförelse med en kontrollgrupp studeras på både kort sikt och efter ett år. Uttrycket pragmatiskt i det här fallet innebär att man hade bredare rekryteringsbas än i tidigare studier, använde sig av bara självrapportering (inga kliniska intervjuer eller bedömningar), tillät att deltagarna kunde ha ganska höga symptom ifrån början och programmen erbjöds utan stöd, för att testa effekten av sådana program när de skalas upp för hög tillgänglighet.

Stört ätande är ett samlingsnamn för sub-tröskel versioner av anorexi, bulimi och hetsätningsstörning där nyckelbeteenden som kännetecknar ätstörningar är närvarande. Författarna studerade i vilken utsträckning man kan förebygga uppkomst av stört ätande, samt hjälpa kvinnor som redan lider av sådana tillstånd att få hjälp med sina problem genom att ge dem tillgång till självhjälpsbehandling utan stöd via två olika online-program. Studien ramades in som ett sätt att förbättra sin kroppsuppfattning. Deltagarna rekryterades via annonser på campus, sociala medier och artiklar om studien i olika tidningar. De program vars effekt studerades var dels den relativt otestade Media Smart-Target (MS-T) och den annars mer beprövade programmet Student Bodies (SB) som vanligtvis levereras med veckovis stöd från en guide och inte som ren självhjälp. Effekten av dessa program jämfördes med en kontrollgrupp där deltagarna fick regelbundna meddelanden om utveckling av en positiv kroppsbild. Studien mötte en rad problem med deltagande för båda programmen men särskilt för SB programmet som utöver låg följsamhet från deltagarna att jobba med det också hade tekniska problem pga tillkortakommanden hos leverantören. Deltagarna i MS-T och SB hade lite lägre risk att utveckla stört ätande vid 1-årsuppföljningen jämfört med deltagarna i kontrollgruppen, men den preventiva effekten var inte signifikant. Resultatet för MS-T stod ut från de två andra grupperna om man t.ex. ser till deltagarnas inrapporterade livskvalitet. MS-T hade inför studien uppdaterats för att ha större fokus på vissa riskfaktorer (t.ex. internalisering av budskap om skönhet från media) som enligt forskning har varit viktiga för prevention.

Forskarna menar att resultaten föranleder ytterligare forskning om MS-T som ett möjligt komplement och lättillgänglig intervention för patienter som redan tar emot andra former av behandling för ätstörning – samt att SB baserat på erfarenheten i detta försök verkar fungera bättre i dess originalversion (dvs kombinerat med regelbundet stöd från en guide). För framtiden önskar författarna mer kunskap kring hur man bäst kan motivera patienter till att engagera sig i online-programmen och i första hand påbörja och genomföra behandlingen. Det var många som inte öppnade hemsidan för behandlingarna. Vidareutveckling av dessa och liknande program är enligt forskarna rätt steg framåt för att optimera och distribuera behandling till de som lider av stört ätande eller ätstörningar. Denna studie bidrar, trots sina metodiska och tekniska tillkortakommanden, med intressant information och ställer viktiga frågor. Det visar sig att 33.5% av de potentiella deltagarna aldrig ens gick till hemsidorna för programmet. Varför betydligt fler slutförde MS-T än SB programmet? Hur viktigt är stöd från en guide eller en behandlare för att följa ett program och för effekten? Kan sådana program (ren självhjälp utan stöd) vara kostnadseffektiva då de inte kräver någon satsning från professionella?

Här kan ni läsa artikeln >

Nina Mie Lindvall, Psykologkandidat och Ata Ghaderi, Psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: “Infant feeding behaviours and attitudes to feeding amongst mothers with eating disorders: A longitudinal study”

joaquin s

Joaquin Sorolla y Bastida: Madre (1895)

Det finns sedan tidigare ett flertal studier som har undersökt vilken påverkan mödrar med ätstörningssjukdom kan ha på sina barns ätande. Fynden har dock varit spretiga. I vissa studier har man funnit att barn till mödrar med en ätstörning ammats längre än andra barn, i andra studier har de ammats kortare och i vissa studier har man inte kunnat påvisa några skillnader. På samma sätt skiljer sig forskningsfynden åt då det gäller matningsbeteenden hos mödrar. I vissa studier har man funnit att mödrar med en ätstörning tenderat att ge sina spädbarn mindre matmängder än genomsnittet, medan andra studier har visat att barn till mödrar med en historia av ätstörningssjukdom fått i sig en näringsmässigt bättre kost än andra barn. Dessa resultat kan naturligtvis bero på tajming: mödrar med en tidigare ätstörning som sedan har tillfrisknat kan möjligen antas vara mer vaksamma på att deras barn verkligen får i sig en fullvärdig kost. Det har också visat sig att oro över barnets vikt hänger samman med könet hos barnet, där oron för övervikt generellt har visat sig vara större om barnet är en flicka än om det är en pojke. Merparten av de befintliga forskningsstudierna på området är dock små och har inte använt sig av en kontrollgrupp.

Denna veckas fredagsartikel publicerades i European Eating Disorders Review 2018. Här har man följt nyblivna mödrar med tidigare respektive pågående ätstörningssjukdom samt en kontrollgrupp med friska mödrar utan tidigare ätstörning under två års tid efter förlossningen – detta är därmed den första kontrollerade longitudinella studien på området. Syftet med studien var att undersöka eventuella samband mellan ätstörning hos modern och sådant som amning, matningsbeteenden/-attityder och hur föräldern modellerar (verbalt, avsiktligt och oavsiktligt) ätbeteenden inför barnet. I korthet fann man här endast små skillnader. Man påvisade inga skillnader mellan grupperna i fråga om hur stor andel som ammade sina barn de första sex månaderna. Hos mödrar med en pågående ätstörningsproblematik var det vanligare med oro över att ens barn skulle äta för mycket eller bli överviktigt vid sex månaders ålder, medan mödrar med en tidigare ätstörning uppvisade mer av denna sorts oro både vid två månader och sex månader. Man fann dock inga skillnader i den faktiska kroppsvikten hos deras barn jämfört med kontrollgruppen. När man slog ihop grupperna med pågående eller tidigare ätstörning såg man hos dessa mödrar också en minskad medvetenhet om vad man här kallar oavsiktlig modellering, dvs ätbeteenden hos föräldern som barnet uppfattar och tillägnar sig utan att det har varit förälderns medvetna avsikt att ”lära” barnet något. Detta går stick i stäv mot vad man påvisat i tidigare studier, där mödrar med ätstörningsbesvär snarare har tenderat att vara mer medvetna om denna typ av oavsiktlig påverkan. I fråga om avsiktlig modellering, dvs att medvetet visa barnet hur man vill att det ska äta, och verbal modellering, dvs att med ord uppmuntra barnet vid matning, såg man inga skillnader mellan grupperna.

En begränsning hos studien är att grupperna med mödrar med tidigare eller pågående ätstörningssjukdom var för små för att möjliggöra statistisk analys av olika typer av ätstörning. Här slog man istället ihop personer med anorexia nervosa, bulimia nervosa eller hetsätningsstörning i en och samma grupp, men det är såklart rimligt att förställa sig att beteenden och attityder kring matning kan skilja sig åt beroende på vilken typ av ätstörning mödrarna är drabbade av.

Man pekar i artikeln också på vikten av att utröna mer om vilket inflytande pappors ätbeteenden och -attityder har under småbarnsåren. Vi har tidigare refererat en studie om pappors påverkan här, dock delvis utifrån ett mer genetiskt perspektiv >

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad ,

Fredagsläsning: “Family-based treatment: Where are we and where should we be going to improve recovery in child and adolescent eating disorders”

joan brown

Joan Brown (1963)

Den här veckan vill vi tipsa om en färsk artikel av James Lock och Daniel Le Grange som tar upp vad man inom behandlingsforskningen i nuläget vet och inte vet om familjebaserad behandling (FBT) för barn och ungdomar med ätstörningssjukdom. Författarna redogör först i korthet för det förhållandevis starka forskningsstöd som de menar finns för manualiserad FBT vid både anorexia nervosa och bulimia nervosa hos ungdomar, vilket har medfört att behandlingsmetoden i flera internationella kliniska riktlinjer rekommenderas som förstahandsval för ungdomar med anorexia nervosa och som en av flera rekommenderade behandlingar vid bulimia nervosa. Man pekar också på det återkommande fyndet att FBT tycks vara mindre effektivt och kräva längre behandlingsperioder för patienter med tvångsmässiga svårigheter som en del av sin problematik. Studier pekar dessutom på att höga nivåer av föräldrakritik gentemot patienten påverkar behandlingen negativt och att detta kan behöva bemötas för att uppnå bättre utfall. Precis som i flera andra behandlingsformer vid ätstörningssjukdom så verkar också viktåterhämtning så tidigt i förloppet som möjligt vara en tydligt gynnsam faktor vid FBT.

Det riktigt intressanta i artikeln är kanske genomgången av de utmaningar som FBT-forskningen just nu står inför. En väletablerad utveckling av FBT är multifamiljeterapi, där flera familjer går i behandling tillsammans. Fler forskningsstudier av hög kvalitet avseende multifamiljeterapi behövs – i dagsläget finns enligt artikelförfattarna endast en välgjord studie på området, utförd av Ivan Eisler med kolleger i London. Behandlare i San Diego och London har också utvecklat en intensiv form av familjeterapi baserad på FBT, som även den behöver utvärderas ytterligare. Vidare behöver man ta reda på mer om gynnsamma och ogynnsamma faktorer i behandlingen, så som tvångsmässighet och föräldrakritik enligt ovan, för att bättre kunna skräddarsy FBT utifrån den enskilda familjens situation och behov. Man har t ex föreslagit att svårigheter i form av kognitiv flexibilitet kan utgöra ett hinder i behandlingen och att det kan behöva bemötas med mer riktade parallella åtgärder.

Artikelförfattarna tar också upp den viktiga frågan om ”treatment gap” som vi tidigare har lyft här på bloggen > Kanske är den verkliga utmaningen för tillfället inte att förbättra kvaliteten på FBT utan att överhuvudtaget nå ut med verksam behandling till så många som möjligt. I ett internationellt perspektiv erbjuds FBT vid ätstörningssjukdom i dagsläget huvudsakligen vid ett litet antal specialistmottagningar i storstadsområden. Författarna diskuterar här sådana möjligheter som telemedicin – dvs att ge psykoterapeutisk behandling via videolänk – eller att erbjuda FBT i en manualiserad internetversion i form av så kallad guidad självhjälp, där en behandlare med jämna mellanrum ”träffar” föräldrar online och ger dem råd om hur de kan gå vidare i behandlingen där hemma. Man kan också tänka sig nya och mer lättillgängliga sätt för att utbilda fler behandlare i FBT, även här t ex med hjälp av onlineverktyg.

En kommentar till den här artikeln är att Lock och Le Grange i egenskap av framstående forskare på FBT-området själva har stått för en hel del av de tidigare studier som de refererar till, vilket naturligtvis kan bidra till att de framhåller metodens fördelar. I en systematisk översikt av familjebaserade approacher i behandlingen av anorexia nervosa utförd för Cochrane som publicerades hösten 2018 var den sammantagna bilden inte fullt lika positiv. Man lyfte här framför allt fram att den allmänna evidensgraden hos de publicerade studierna på området är låg eller mycket låg. Detta baserades delvis på att en stor andel av dem inte tydligt redovisat risk för så kallad bias, dvs faktorer som otillbörligt kan ha påverkat det publicerade resultat i olika riktning. Exempelvis pekar man i Cochraneöversikten på att det är svårt att få en bild av hur pass oberoende och ”blinda” bedömarna av utfallet i studierna har varit. I vissa studier tycks det ha varit samma behandlare som utfört både FBT och jämförelsebehandlingen – ett sådant upplägg är knappast optimalt då det naturligtvis kan medföra en risk för att man som behandlare, medvetet eller ej, på olika sätt premierar den behandling man själv tror mest på. Oavsett dessa övergripande invändningar ger dock Locks och Le Granges artikel en intressant fingervisning om vart FBT-forskningen är på väg och vilka huvudproblem man ser i dagsläget.

Här kan ni hitta artikeln >

Och här kan du läsa Cochraneöversikten på området >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad