Etikettarkiv: Fredagsläsning

Fredagsläsning: “Alternative methods of classifying eating disorders: Models incorporating comorbid psychopathology and associated features”

Vårens sista fredagsartikel handlar om sätt att klassificera ätstörningar som skiljer sig från de nuvarande modellerna i diagnosmanualerna DSM-5 eller ICD-10. Nuvarande indelning i anorexia nervosa, bulimia nervosa och hetsätningsstörning (samt atypiska varianter av dessa tre där inte alla kriterier är fullt uppfyllda) utgår helt och hållet från symptombild i fråga om ätbeteenden och kompensatoriska inslag, men man kan också förställa sig andra angreppssätt. Artikelförfattarna går igenom forskningslitteraturen på området och redogör för en rad olika klassificeringsmodeller som är eller har varit aktuella. Man har exempelvis tidigare undersökt om det är rimligt att dela in ätstörningar i ”uni-impulsiva” och ”multi-impulsiva” grupper, baserat på om det utöver t ex impulsiv hetsätning och kompensatoriska beteenden också föreligger andra impulskontrollbesvär i form av sådant som alkohol- eller drogintag, självskadebeteende, snatteri osv eller inte. Man har här funnit att det på gruppnivå visserligen tycks finnas kliniskt relevanta skillnader mellan patienter som uppvisar många olika typer av impulsiva beteenden och patienter som enbart är impulsiva inom ramen för ätstörningssjukdomen, men som helhet tycks inte en sådan indelning fullt ut förklara olika typer av samsjuklighet. Många personer med ätstörningsbesvär uppvisar heller inte någon nämnvärd impulsivitet i sina sjukdomsbeteenden.

En annan föreslagen indelning är de två grupper som artikelförfattarna benämner ”dietary” och ”dietary-negative affect”. Den förstnämnda gruppen uppvisar här enbart sedvanliga ätstörningssymptom men ingen avsevärd nedstämdhet, medan den andra gruppen karakteriseras av ätstörningsbesvär i kombination med depressivitet och låg självkänsla. I viss mån skulle en sådan indelning kunna spegla den mångfald av vägar in i en ätstörningssjukdom som togs upp i fredagsartikeln för några veckor sedan, men det är även här osäkert om den tar tillräcklig hänsyn till annan vanlig samsjuklighet så som tvångsmässighet, ångest eller impulsivitet.

Den alternativa klassificering som verkar mest lovande är en indelning i tre grupper baserade på grad av kontroll i ätstörningsbeteendena: överkontrollerade, underkontrollerade och, slutligen, en grupp med låg grad av samsjuklighet. En lång rad studier pekar på att det oavsett underliggande ätstörningsdiagnos går att skilja ut 1) en stor grupp av patienter vars besvär huvudsakligen bottnar i en låg grad av kontroll över impulser och känslor där samsjuklighet i form av självskadebeteende och missbruk är vanligt, 2) en stor grupp vars besvär snarare härrör ur en alltför hög nivå av kontroll med överdriven rigiditet och litet utrymme för spontanitet eller känslouttryck, och 3) en grupp av patienter där under- eller överkontroll inte utgör något centralt bekymmer. Poängen är här inte att en sådan alternativ klassificering nödvändigtvis skulle ersätta de nuvarande diagnosmodellerna – som jag ser det handlar det snarare om att öka förståelsen för de mångskiftande uttryck som en och samma ätstörningssjukdom kan ta sig och att möjliggöra nya sätt att tänka då det gäller vilka behandlingar som bör erbjudas till patienter med olika besvärsprofil.

Här kan ni hitta artikeln >

Nu tar fredagsartikeln sommarlov! Trevlig sommar!

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “The Sequential Binge, a New Therapeutic Approach for Binge Eating: A Pilot Study”

Fernando Fader Rispudding (1926)

Den rekommenderade behandlingen vid hetsätningsproblematik – oavsett om den föreligger som en del av bulimia nervosa eller i form av en hetsätningsstörning – är KBT, eventuellt i kombination med antidepressiv medicinering. En ansenlig del av de patienter som genomgår KBT blir dock inte hjälpta av behandlingen. Den här veckans fredagsartikel beskriver en intressant pilotstudie där man har försökt att hitta nya vägar att angripa hetsätningsproblematik i lägen där KBT inte har haft effekt. Genom att fokusera på själva hetsätningssituationen och på ett tydligt regelstyrt sätt bryta upp den i flera identiska sekvenser med allt längre pauser emellan vill man bryta automatiken i skeendet, skifta kognitivt fokus och införa ett mått av tristess i förloppet. Syftet är här inte uttryckligen att i stunden minska den mängd mat som intas under hetsätningsepisoden – tvärtom så planeras hetsätningen tydligt utifrån hur stora matmängder personen i fråga då brukar inta, och sedan delas den maten upp i lika stora ”portioner” som intas i tur och ordning med paus emellan. Det nya är just pauserna, som ökar i duration från ungefär tio sekunder inledningsvis till drygt två minuter efter några sekvenser och som skjuter upp hetsätningen snarare än avbryter den helt. Man vill på så vis bryta den invanda rutin som hetsätningen ofta kommit att bli, minska belöningsaspekten i ätandet och få personen i fråga att ägna sin tankekraft åt att hålla sig till de nya reglerna snarare än att desperat, och förgäves, försöka avbryta hetsätningen helt och hållet.

I den aktuella studien har man provat metoden med femton patienter som tidigare genomgått KBT mot sina hetsätningsbesvär utan effekt. Utfallet var lovande: antalet hetsätningsepisoder minskade, deltagarna klarade att avstå från att hetsäta under längre perioder än tidigare och det totala matintaget under hetsätningsepisoderna sjönk. Det rör sig förvisso om en liten studie utan kontrollgrupp och med en tydligt utvald grupp av deltagare, men resultaten tyder ändå på att metoden är väl värd att utforska närmare framöver.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Paternal age at childbirth and eating disorders in offspring”

Lilly Martin Spencer: Conversation Piece

Det är sedan tidigare känt att en högre ålder hos pappan vid ett barns födelse är kopplat till ökad risk hos barnet för psykiatrisk sjukdom i form av schizofreni och andra psykossjukdomar, bipolär sjukdom, autism, ADHD, beroendeproblematik m.m. Tidigare studier om ätstörningar och pappors ålder har uppvisat motsägelsefulla resultat. Veckans fredagsartikel publicerades i vintras och presenterar resultat från en studie på svenska befolkningsregister samt data från ätstörningsdatabaserna Riksät och Stepwise avseende personer födda mellan 1979 och 2001. Man fann här att individer vars pappor hade en högre ålder löpte större risk att insjukna i ätstörningssjukdom mellan 8 och 30 års ålder. Denna ökade risk kvarstod även efter att man hade justerat för andra potentiellt viktiga variabler så som mammans ålder, turordning i syskonskaran, föräldrarnas födelseland, utbildning, psykiatrisk vård och kriminalitet. Sambandet gällde både flickor och pojkar – möjligen sågs en något starkare tendens för pojkarnas del. Mann fann också, till skillnad från studier på andra psykiatriska sjukdomstillstånd, en något minskad risk för insjuknande i ätstörning hos flickor vars pappor var yngre än 24 år då barnet föddes. I dagsläget finns det ingen entydig förklaring till vad dessa forskningsfynd beror på. Artikelförfattarna nämner att mutationer i könsceller ökar i frekvens med stigande ålder, men nyligen genomförda studier har tonat ner betydelsen av sådana mutationer. Det är också möjligt att andra genetiska faktorer, så som ökad epigenetisk dysfunktion, eller sociala faktorer kan bidra. Tidigare studier has t ex visat att kroppsmissnöje och bantning är vanligare hos äldre män än hos yngre, i motsats till kvinnor vars kroppsmissnöje tenderar att avta med åren. Om äldre pappor uppvisar mer av kroppsmissnöje under barnets uppväxt kan det naturligtvis tänkas påverka hur barnet i sin tur förhåller sig till sin egen kropp och vikt, men sådana samband får än så länge ses som spekulationer.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Four Pathways to Anorexia Nervosa: Patients’ Perspective on the Emergence of AN”

Charles Sheeler: Stairway to the studio (1924)

I den här veckans fredagsartikel har en norsk forskargrupp undersökt hur 36 patienter med anorexia nervosa själva beskriver uppkomsten av ätstörningen. Utifrån dessa patientberättelser har man sedan identifierat fyra återkommande strukturella komponenter och fyra distinkta vägar in i sjukdomen. De fyra strukturella komponenterna var prekursorer (dvs sådant som studiedeltagarna upplevde innan de blev sjuka och som de själva såg som bidragande faktorer i sjukdomsutvecklingen), triggande faktorer (dvs sådant som patienterna mer direkt beskrev som utlösande händelser), förstärkande faktorer (dvs sådant som uppstått som en del av sjukdomen och som fungerar förstärkande och vidmakthållande), och – slutligen – det lite svåröversatta ”self-determination”, som beskriver huruvida deltagarna själva varit medvetna om och eftersträvat en sjukdomsutveckling eller om de så att säga ”sveptes med” utan att själva uppleva någon kontroll.

I fråga om prekursorer – alltså sådant som förelåg före ätstörningen – tog deltagarna upp exempelvis drag av perfektionism, en tendens att vilja behaga andra, låg självkänsla, ensamhet, känslor av sorg, lättväckt ångest under barndomen, en vilja att dö, tidigare återhållsamma ätbeteenden, kroppshat, att vara liten och nätt eller att å andra sidan vara längre och större än sina kamrater, samt bantning och stort fokus på ett smalt kroppsideal hos familjemedlemmar. Det deltagarna upplevde som utlösande triggers kunde dels vara externa faktorer i omgivningen, så som negativa kommentarer om den egna kroppen, ett förhållande som tog slut, konflikter i familjen, övergrepp, föräldrars skilsmässa, eller att en familjemedlem gick bort, eller faktorer som var mer knutna till den egna personen, så som pubertetsförändringar, viktuppgång, intensiv fysisk träning eller känslor av misslyckande. Även förstärkande och vidmakthållande faktorer kunde vara externa: positiva kommentarer då man väl börjat rasa i vikt eller minskade förväntningar från omgivningen i och med att man blev sjuk, eller interna: känslor av framgång och självständighet, minskad ensamhet (”suddenly it was me and my eating disorder”, som en av deltagarna uttrycker det), lägre ångestnivåer, eller en känsla av tröst.

De här fynden är värdefulla i sig, men kanske inte så överraskande. Artikeln blir dock riktigt intressant när författarna baserat på dessa fyra strukturella komponenter sedan skisserar olika vägar in i en ätstörningssjukdom. De beskriver fyra olika profiler: ”The Avoidant”, ”The Achiever”, ”The Transformer” och “The Punisher”.

“The Avoidant”, inledningsvis, karakteriseras här av tydliga prekursorer, t ex i form av petighet med maten, blyghet, ensamhet och hög ångestnivå, men endast vaga hänvisningar till utlösande faktorer. Beskrivningarna hos den här gruppen handlar snarare om att ”det har varit så här hela livet” och man har sedan undan för undan glidit in en ätstörning utan någon tydlig ”self-determination”, det har bara blivit så. När ätstörningen väl har varit ett faktum har dessa personer sedan ofta kunnat upptäcka att sjukdomen har trängt undan andra tidigare besvär, något som får en vidmakthållande funktion.

”The Achiever” karakteriseras också av tydliga prekursorer, som dock snarare än försiktighet i fråga om mat och sociala relationer har handlat om perfektionism och att vara duktig inom olika områden, ofta i kombination med en vilja att vara andra till lags och en låg självkänsla. Här finns också ofta tydliga utlösande faktorer. Personer i den här gruppen beskriver inte sällan insjuknandet som en medveten process, där det blivit för svårt att fortsätta vara duktig på en mängd olika områden samtidigt (skola, sport, musik, vänner osv) och där man istället har funnit ätstörningen som något att koncentrera all sin kraft på. Denna känsla av att bemästra något som de flesta andra tycker är svårt – att gå ner i vikt – blir sedan till en tydlig vidmakthållande faktor.

För ”The Transformer” beskriver artikelförfattarna prekursorer i form av att känna sig större än jämnåriga kamrater, att inte lyckas i skolan och att känna sig utanför i sociala sammanhang – dvs något av motsatsen till den utåt sett lyckade och välanpassade ”The Achiever”. På samma sätt som hos ”The Avoidant” finns här inte så tydliga hänvisningar till utlösande faktorer, men däremot en tydlig ”self-determination” i förhoppningen att känslor av misslyckande och utanförskap ska försvinna till följd av viktnedgång.

”The Punisher”, slutligen, karakteriseras av tydliga prekursorer i form av självhat från tidig ålder, som kan har triggats ytterligare av pubertetsförändringar. Personer i den här gruppen tenderar enligt artikelförfattarna att upptäcka restriktivt ätande som ytterligare en form av självbestraffning och utvecklingen av anorexia nervosa sker gradvis som en del av en bredare självskadeproblematik, utan någon tydlig känsla av ”self-determination”.

En gemensam faktor som artikelförfattarna menar förenar alla dessa profiler är att ätstörningen uppstår som ett försök att bemästra svårigheter i livet, även om de bakomliggande besvären kan skifta i karaktär och den egna målmedvetenheten i ätstörningsbeteendena kan variera. Slutsatserna i studien är baserade på ett litet patientunderlag och ska knappast ses som heltäckande, men jag tror att många av oss som arbetar inom ätstörningsvården känner igen samtliga ovanstående fyra profiler hos olika patienter vi träffar i behandling. Där man inom ätstörningsforskningen inte sällan tenderar att leta efter en enda psykologisk profil som kan omfatta merparten av alla patienter som utvecklar t ex anorexia nervosa så belyser den här studien istället hur flera olika sorters bakomliggande, utlösande och vidmakthållande faktorer kan bidra till en skiftande bild inom en och samma sjukdomsgrupp.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Is Anorexia Nervosa a Version of Autism Spectrum Disorders?”

Horace Pippin: The Warped Table

Man har sedan länge noterat överlappande drag i fråga om anorexia nervosa och autismspektrumstörning (ett samlingsbegrepp för vad som tidigare betraktades som flera sinsemellan ganska olika tillstånd, så som autistiskt syndrom, Retts syndrom och Aspergers syndrom). Det är vid autism vanligt med selektivt ätande baserat på sensoriska faktorer som textur, temperatur och färg och det är känt att personer med autismspektrumstörning löper högre risk att drabbas av ätstörningsbesvär. Samtidigt är selektivt ätande i sig inte nödvändigtvis tecken på en regelrätt ätstörningssjukdom och det kan vara svårt att avgöra i hur hög grad ett avvikande ätande faktiskt hänger samman med rädsla för viktökning och andra typiska tankegångar av ätstörningskaraktär. Ibland kan ett sparsamt ätande hos personer med autism från början bero på starka sensoriska preferenser, för att sedan med tiden övergå i en mer renodlad ätstörningsproblematik med skev kroppsuppfattning, viktfobi osv.

I veckans fredagsartikel har man utgått från olika teorier om orsakerna bakom autismspektrumstörning och sedan försökt ta reda på hur väl de kan appliceras på personer med anorexia nervosa. Testgruppen bestod av 40 vuxna personer med anorexia nervosa, vars resultat sedan jämfördes med liknande tidigare studier där testpersonerna hade en autismspektrumstörning. Man använde sig av neuropsykologiska tester avseende ”emotional theory of mind” (här mätte man förmågan att urskilja känslolägen hos andra personer med ledning av ansiktsuttryck, förmågan att utläsa den känslomässiga tonen i verbala uttalanden tagna ur sin kontext samt förmågan att förstå relationella känslouttryck mellan karaktärer i korta filmklipp), exekutiv funktion (här använde man sig av Wisconsin Card Sorting Test, som mäter förmågan att flexibelt anpassa sig när nya regler introduceras i en enkel sorteringsuppgift), och central koherens (här använde man sig av ett test där försökspersonen ska urskilja en gömd form i en komplex geometrisk figur). Dessa tre deltester kan, något förenklat, sägas spegla tre olika hypoteser om grundläggande komponenter i autism: svårigheter att förstå och leva sig in i andras tankar och känslor, överdriven bundenhet av regler och bristande flexibilitet, samt överdrivet detaljfokus på bekostnad av helhetssyn. Man fann här att patienterna med anorexia nervosa och patienter med autismspektrumstörning uppvisade påtagligt likartade resultat. Båda grupperna hade svårt att tolka känslouttryck hos andra och att på ett flexibelt sätt skifta mellan olika uppgifter. De uppvisade också ett likartat stort fokus på detaljer. Artikelförfattarna skriver att svårigheter som dessa visserligen har en tendens att förekomma tillsammans, men att triaden ovan tycks vara specifik för just autismspektrumstörning och anorexia nervosa – personer med schizofrenisjukdom har på gruppnivå t ex svårt både med tolkning av emotionella uttryck och flexibilitet men uppvisar snarast en nedsatt förmåga till detaljfokus.

En svaghet i studien är att man jämför insamlade testresultat hos patienter med anorexia nervosa med tidigare forskningsresultat för personer med autismspektrumstörning istället för att själva skatta båda patientgrupperna, även om man har försökt att på bästa sätt matcha de jämförda grupperna i fråga om ålder, kön osv. Man bör också komma ihåg att autismspektrumstörning är ett livslångt, förhållandevis stabilt tillstånd, medan de svårigheter som anorexigruppen uppvisade kan hänga samman med undernäring och vara reversibla. Samtliga patienter med anorexia nervosa i studien var per definition underviktiga vid testtillfället, men underligt nog framgår det inte i studien exakt hur låg vikt de hade. Överlappande testresultat på en kognitiv nivå innebär heller inte per automatik att de underliggande psykologiska, biologiska eller genetiska mekanismerna är desamma. Trots detta är jämförelserna intressanta. Det är känt att anorexia nervosa och autismspektrumstörning samvarierar inom familjer på gruppnivå, vilket antyder en möjlig gemensam genetisk grund. Tidigare longitudinella studier har också pekat på att svag central koherens, exekutiv dysfunktion och nedsatt emotionell igenkänningsförmåga samtliga förekommer i högre utsträckning hos personer med anorexia nervosa i anamnesen, oavsett om det rör sig om patienter i akut sjukdomsfas eller om personer som återhämtat sig från sjukdomen.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Eating disorders in adolescents with type 1 diabetes: Challenges in diagnosis and treatment”

Gustave Van de Woestyne 1919

Veckans fredagsartikel publicerades 2015 i World Journal of Diabetes och sammanställer tidigare forskning om ätstörningssjukdom hos ungdomar med diabetes mellitus typ 1, dvs insulinberoende diabetes. Det är känt att ätstörningsproblematik, och då framför allt av bulimikaraktär, är vanligare hos ungdomar med diabetes än hos ungdomar i övrigt. En tidigare metaanalys har visat att ätstörningar förekommer hos omkring 7 procent av ungdomar med diabetes, jämfört med hos strax under 3 procent av ungdomar utan diabetes. Även påverkat ätbeteende som inte fullt ut kan klassas som en ätstörning är vanligare vid samtidig diabetes – här kan det dock vara svårt att använda sig av konventionella självskattningsskalor i forskningen, då sådant som att vara särskilt uppmärksam på sin kost, att minska intaget av vissa födoämnen och att äta trots att man kanske inte är hungrig ofta ingår som komponenter i sedvanlig diabetesbehandling och därför riskerar att ge falskt positiva svar.

Forskarna bakom artikeln lyfter fram flera olika faktorer som ökar risken för ätstörningssjukdom hos ungdomar med diabetes. För det första tycks ålder vid insjuknande i diabetes spela viss roll. Risken för att utveckla en ätstörning är störst för dem som insjuknar i diabetes mellan 7 och 18 års ålder, medan de som insjuknar tidigare eller senare tycks löpa mindre risk. Det kan dessutom åtminstone hos vissa finnas en tendens till övervikt redan före

det att diabetessjukdom konstateras, vilket i sig ökar risken för kroppsmissnöje och stört ätbeteende senare i förloppet. Själva diabetesbehandlingen som sådan medför emellanåt också viktökning. En allvarlig fara är här att ungdomar med diabetes medvetet kan börja minska sina insulindoser till lägre nivåer än vad kroppen behöver, med syfte att istället åstadkomma viktminskning. Denna typ av kompensatoriskt beteende efterfrågas sällan i vanliga diagnostiska frågeformulär men har i studier visat sig förekomma hos så mycket som 40 procent av tonårsflickor med diabetes. Att på det viset mixtra med insulindoser leder till sämre blodsockerkontroll, med potentiellt mycket allvarliga negativa konsekvenser både på kort och lång sikt. På kort sikt medför det ökad risk både för ketoacidos, dvs osedvanligt höga blodsockernivåer, och sporadiskt lågt blodsocker, vilket i sin tur innebär att det kan bli svårare att stå emot sockersug. Underdosering av insulin kan på så vis bidra till en negativ spiral av bulimikaraktär med sötsug, över- eller hetsätning, skam, ytterligare minskning av insulindosering som kompensation, ännu mer instabilt blodsocker, osv. Sena komplikationer till diabetes kan handla om sådant som ögonbottenpåverkan och nedsatt syn, njurpåverkan eller nervpåverkan med nedsatt perifer känsel. Studier har här visat att risken för både ögonbottenskador och njurskador är mer än dubbelt så stor för diabetespatienter med samtidig ätstörningssjukdom, där den viktigaste faktorn är just underdosering av insulin under längre tid.

Ungdomar med kronisk sjukdom – så som diabetes mellitus – är överlag en patientgrupp där man från sjukvårdens sida kan behöva fokusera mycket på motivation till behandling, eftersom man i denna ålder sällan har samma långtidsperspektiv som en vuxen person då det gäller risker och komplikationer. Det föreligger hos ungdomar också ofta en större känslighet för att sticka ut ur mängden och inte fullt ut kunna bete sig som sina vänner i fråga om t ex mat och medicinering, vilket kan leda till att man inte tar sin behandling på allvar. Det är lätt att förstå att sådana tendenser kan accentueras om man i denna ålder utöver diabetes också drabbas av en ätstörning. Artikelförfattarna avslutar med en rad rekommendationer för att förebygga att ungdomar med diabetes också utvecklar en ätstörningssjukdom – bl a verkar insulinpump kunna vara ett klokt behandlingsval, då det ofta innebär att insulindoserna kan hållas något lägre och risken för besvärande viktökning minskar.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Påskläsning: ”The Metric Tide: Report on the Independent Review of the Role of Metrics in Research Assessment and Management”

Félix Vallotton: Stranden vid Honfleur

Olika typer av kvantitativa mått har blivit allt viktigare för uppföljning och utvärdering inom forskarvärlden de senaste decennierna, av förståeliga skäl. Universitet och forskningsinstitut vill veta att deras forskargrupper når resultat, forskare vill på ett enkelt sätt kunna visa att deras arbete har betydelse och når ut till andra, och finansiärer vill se att de pengar de lägger på forskning används på ett effektivt sätt. Till viss del används uppföljningsmått också av prestigeskäl: forskare vars artiklar ofta blir citerade och hänvisade till pekar naturligtvis gärna på detta då de söker forskningsmedel, universitet som rankas högt i olika tabeller använder detta för att locka studenter och medarbetare osv. Denna utveckling är på många sätt positiv. Vi har alla intresse av att allmänna forskningsmedel använts på ett klokt sätt, och det enda sättet att säkerställa detta är att följa upp och jämföra resultat på ett så objektivt sätt som möjligt. Objektiva mått kan också i bästa fall motverka tendenser till jäv och ojämlikhet inom forskarvärlden, för att förhindra att beslut om finansiering, befordran etc blir en fråga om löst tyckande där nätverk och namnkunnighet blir viktigare än faktisk kvalitet.

Samtidigt finns det uppenbara nackdelar med den växande fixeringen vid kvantitativa uppföljningsmått. Veckans lästips är en brittisk rapport från 2015 där man tar upp för- och nackdelar med vad man beskriver som en tidvattenvåg av prestationsmått som sköljer över forskarvärlden. En central fråga är just svårigheterna i att finna objektiva mått som på ett bra sätt beskriver kvalitet och betydelse av forskningsresultat. Ett vanligt mått är att titta på hur ofta en viss forskningsartikel citeras, men artiklar citeras inte enbart för att resultaten är viktiga utan också för att de är kontroversiella och i vissa fall rentav för att de är felaktiga. Det är också vanligt att mått används för annat än vad de ursprungligen varit avsedda för. Ett exempel på detta är den betydelse som forskningstidskrifters så kallade ”impact factor” har fått. En tidskrifts impact factor är ett försök att fånga hur inflytelserik den forskning som tidskriften presenterar är, genom att man kvantifierar hur ofta tidskriften har citerats i andra tidskrifter. De mest prestigefyllda tidskrifterna har vanligtvis en hög impact factor. Denna impact factor är dock ett slags genomsnittsmått och säger egentligen inte särskilt mycket om kvaliteten på enskilda artiklar i tidskriften. Tyvärr förekommer det ganska ofta att universitet sedan använder siffror på genomsnittlig impact factor för de tidskrifter där den egna forskningen har publicerats som ett mått på hur bra universitet är. I vissa fall avråds t o m forskare från att publicera sin forskning i tidskrifter med lägre impact factor än detta, för att inte bidra till att sänka universitetets genomsnittssiffra. Här har man plötsligt kommit ganska många steg bort från det som måttet ursprungligen var avsett att mäta. Att det råder olika publikationskultur inom olika forskningsfält gör det också svårt att finna enstaka universella mått. Inom cellbiologi och medicin citerar man varandra till höger och vänster och de högst rankade tidskrifterna har jättehög impact factor; inom matematisk forskning citerar man inte alls i samma utsträckning och de bästa tidskrifterna har en impact factor som inom medicinvärlden skulle ses som ganska medelmåttig. Inom humaniora och delar av samhällsvetenskapen skriver man kanske inte alls artiklar utan publicerar ett fåtal större verk, och hur ska man då jämföra tio forskningsartiklar på ett år med en bok var tredje år?

Man kan här också påminna om docent Lena Lindgrens bok Utvärderingsmonstret: Kvalitets- och resultatmätning i den offentliga sektorn som pekar på hur det på senare år har blivit något av ett mantra att verksamheter ska utvärdera sig själva med stort engagemang. Det finns dock dessvärre sällan någon som faktiskt har tänkt igenom vad alla dessa utfallsmått ska användas till. Inte sällan görs utvärderingar mest för att det är något man ”ska” göra och samlar sedan damm i någon låda (eller i en Excel-fil) utan att fylla någon riktig funktion. Här blir det också ofrånkomligen en kostnadsfråga: någon måste administrera insamlingen av mått och om dessa sedan inte används till någonting konkret har man både slösat på resurser och gjort någons arbetsinsatser meningslösa.

Rapporten lyfter dessa frågor på ett i mitt tycke konstruktivt vis och kommer slutligen med en lång rad tänkvärda rekommendationer för att kunna dra nytta av de goda sidorna av prestationsuppföljning utan att ge nackdelarna alltför stort spelrum. Ni hittar rapporten här >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Attachment and Eating Disorders: A Review of Current Research”

George Spencer Watson

Anknytningsteori bygger på att tidiga interaktionsmönster med föräldrar eller andra viktiga personer under barndomen lagras i det implicita minnessystemet och lever kvar som interna modeller för hur man upplever sig själv, relaterar till andra och hanterar känslor även i vuxen ålder. Veckans fredagsartikel är en sammanställning av tidigare forskning om anknytningsmönster och ätstörningar. Jag ska inte göra någon djupare genomgång av anknytningsteori här – det finns många bra svenskspråkiga böcker på ämnet att tillgå. Vanligtvis pratar man om fyra olika övergripande anknytningsmönster: trygg anknytning (med en grundläggande tillit till att få hjälp i skrämmande situationer), otrygg undvikande anknytning (med större fokus på att klara sig på egen hand och undvika känslor istället för att söka närhet och stöd, baserat på erfarenheter av att bli avvisad), otrygg ambivalent anknytning (med större mått av känslostyrning och separationsångest, baserat på erfarenheter av en mer oförutsägbar blandning av omhändertagande och avvisning) och desorganiserad anknytning (av mer kaotiskt och motsägelsefullt slag); det sistnämnda ses inte sällan efter tidigare traumatiska upplevelser. Som en fingervisning om förekomsten av de olika typerna klassade man i en metaanalys av 10 000 anknytningsskattningar i befolkningen 58% som trygga, 23% som undvikande, 19% som ambivalenta och 18% som desorganiserade. I motsvarande skattningar av patienter inom psykiatrin klassades dock endast 27% som trygga, 37% som undvikande, 37% som ambivalenta och 43% som desorganiserade. Man ska här dock komma ihåg att man inte är statiskt ”anknuten” på det ena eller andra sättet utan att de olika mönstren utgör underliggande tendenser som kan vara olika aktiva i olika typer av relationer och situationer.

Tidigare metaanalyser har visat att patienter med ätstörningssjukdom i högre grad uppvisar osäkra anknytningsmönster jämfört med normalbefolkningen – detta är kanske inte så konstigt, givet siffrorna ovan där osäkra och desorganiserade mönster är överrepresenterade inom psykiatrin överlag. Inom ätstörningsvården har man i olika studier dock funnit att dessa anknytningsmönster förekommer hos mellan 70 och 100% av patienterna, vilket alltså är avsevärt högre än inom övrig psykiatrisk vård. Flera studier har rapporterat att osäker undvikande anknytning här är vanligare än osäker ambivalent, men som helhet går det inte att dra några sådana slutsatser. Baserat på existerande forskning om ätstörningar och personlighetsdrag skulle man kunna förvänta sig att personer med anorexia nervosa skulle uppvisa mer av undvikande mönster, med tendenser till att kontrollera och undertrycka känslor, medan personer med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning skulle uppvisa mer av ambivalenta mönster, vanligtvis tydligare associerat med dysreglerade pendlande affekter. Man kunde dock inte påvisa några sådana samband mellan specifika ätstörningsdiagnoser och anknytningsmönster; däremot verkade graden av osäker anknytning hänga samman med ätstörningssjukdomens svårighetsgrad, oavsett specifik diagnos.

I artikeln diskuteras också möjliga mekanismer bakom fynden. I en stor klinisk studie fann man att maladaptiv perfektionism medierade sambandet mellan osäkra anknytningsmönster och ätstörningssymptom. Andra studier har visat att samband mellan osäker anknytning, återhållsamt ätande och kroppsmissnöje medierades via alexitymi, dvs en oförmåga att identifiera och sätta ord på egna känslor. I den kliniska vardagen kan osäker anknytning, inte minst av det undvikande slaget, vara förknippad med en större risk att avsluta behandling i förtid. Detta gäller inte minst gruppbehandling, så som i dagvård, där det kan finnas en högre känslighet för negativa processer i gruppen som leder till att personen i fråga drar sig undan. Denna ökade risk för avbruten behandling har man funnit både i studier med patienter med anorexia nervosa i dagvård och med patienter med hetsätningsstörning som erhöll KBT i grupp.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Adressing critical gaps in the treatment of eating disorders”

Den här veckan handlar fredagsartikeln om strategier för att förbättra vården för personer med ätstörningssjukdom baserat på den forskning som finns och för att se till att fler får adekvat vård. Artikelns första del tar upp frågan om hur man kan överbrygga det som på engelska kallas för ”the research-practice gap” (såvitt jag vet finns det inget smidigt svenska uttryck), dvs den diskrepans som finns mellan vad forskningen har visat är effektivt i behandling och vad som faktiskt görs i praktiken på ätstörningskliniker. Man har tidigare konstaterat att det inom psykiatrin överlag endast är omkring en tredjedel av patienterna som får en adekvat minimumbehandling enligt evidensbaserade riktlinjer – detta är amerikanska siffror, så möjligen ser det annorlunda ut i Sverige. På samma vis har man i amerikanska studier visat att endast mellan 6 och 35 procent av ätstörningsspecialister håller sig till evidensbaserade riktlinjer. En betydligt större andel använder sig istället av en eklektisk mix av evidensbaserade och icke-evidensbaserade metoder, och även när kliniker säger sig ta hänsyn till evidens utesluter man ofta centrala komponenter av t ex KBT eller familjebaserad behandling. På sätt och vis är detta kanske inte så anmärkningsvärt. Evidensbegreppet baseras inte bara på forskning utan också på beprövad erfarenhet och säkerligen tycker sig många behandlare ha goda erfarenheter av de metoder de använder, kanske delvis i brist på tydliga riktlinjer att luta sig emot. Forskningsunderlaget har länge varit otillfredsställande – de som har strävat efter att hålla sig till strikt evidensbaserade insatser har ärligt talat inte haft särskilt mycket att välja på. Artikelförfattarna pekar dock på att tillgången till evidensbaserad ätstörningsvård faktiskt tycks ha minskat över tid (amerikanska siffror, än en gång), trots att det i dagsläget är välbelagt att det finns skillnader mellan olika ätstörningsbehandlingar som gör att vissa av dem bör prioriteras och andra väljas bort.

I artikelns andra del tar man istället upp ”the treatment gap”, dvs det faktum att det finns ett stort antal personer i befolkningen med ätstörningsproblematik som av olika anledningar inte får någon vård alls, evidensbaserad eller ej. Artikelförfattarna jämför här situationen med ett isberg, där det både gäller att se till att de 20 procent av alla personer med ätstörningssjukdom som kommer till vårdens kännedom får en fullgod behandling (”the research-practice gap”) och att de 80 procent som i dagsläget inte får någon vård alls – den del av isberget som befinner sig under ytan – upptäcks och erbjuds vård (”the treatment gap”). Man berör i artikeln en rad barriärer inom vården, så som att icke-vita personer mer sällan remitteras för specialiserad ätstörningsvård, att hetsätningsstörning inte är lika välkänt som anorexia nervosa och bulimia nervosa och därför oftare missas, att vårddeltagande ofrånkomligen medför en rad indirekta kostnader för patienterna (förlorad inkomst, behov av barnvakt) osv. Även faktorer så som låg sjukdomsinsikt och ambivalens bidrar såklart också.

Artikelförfattarna tar sedan upp flera olika lovande modeller för att överbrygga dessa klyftor. Exempel på strategier för att minska gapet mellan forskning och faktisk vård är sådant som att effektivisera kunskapsspridning inom vården genom så kallade ”train-the-trainer”-modeller där man istället för att utbilda alla vid kliniken i en viss metodik utbildar en person som sedan får fungera som intern coach och vidareutbilda sina kolleger, webbaserade utbildningar och e-hjälpmedel i vården, utökad hänsyn till kostnadseffektivitet i val av metoder, etc. För att öka andelen personer som överhuvudtaget erbjuds vård tar man upp sådant som att satsa mer på att sprida vårdinsatser så att t ex även andra yrkesgrupper (sjuksköterskor, farmaceuter osv) utför sådant som traditionellt varit läkaruppgifter. Att utbilda icke-professionella personer på communitynivå i att utföra enklare psykoterapeutisk behandling av depression och ångesttillstånd har tidigare varit en framgångsrik modell för att öka tillgängligheten till adekvat behandling i länder där antalet psykiatriker och psykoterapeuter per capita är lågt, så som i Indien. Även om samma modell inte nödvändigtvis går att tillämpa rakt av för att erbjuda fler personer adekvata insatser mot ätstörningssjukdom så kan grundidén vara intressant även inom vårt fält.

En annan företeelse som tas upp i artikeln är så kallade disruptiva innovationer: ett begrepp hämtat från den kommersiella sektorn som beskriver situationer där framsteg inte sker successivt genom gradvis förbättring utan genom att nya metoder uppfinns och introduceras tämligen plötsligt på ett sätt som ofta förändrar själva spelplanen. Exempel på sådana innovationer är kreditkortet, mobiltelefonen, olika sociala medier osv. Inom sjukvården kan nämnas graviditetstest för hemmabruk, ”lättakut” vid sidan av ordinarie akutmottagning eller telemedicin (dvs vårdbesök via videosamtal för patienter i glesbygd); mycket av tidigare disruptiva vårdinnovationer är sådant vi idag tänker på som självklart. För ätstörningsvården tar man här specifikt upp telemedicin, där tidigare studier t ex visat att man har kunnat uppnå lika god effekt då man behandlat personer med bulimia nervosa med KBT via videolänk som vid ordinarie KBT-behandling vid en mottagning. Likartade erfarenheter finns i fråga om internetbehandling, och för tillfället pågår en studie om familjebaserad behandling i form av telemedicin. Även smartphoneappar lyfts fram i artikeln, där åtminstone lindrigare tillstånd kan behandlas via självhjälpsappar i brist på adekvat psykiatrivård i många delar av världen. Just smartphoneappar är ett viktigt utvecklingsområde, där översiktsstudier har visat att den uppsjö av appar som finns att tillgå ofta saknar elementära KBT-komponenter, inte fullt ut utnyttjar de specifika möjligheter som en smartphone erbjuder och inte har utvärderats tillräckligt.

De strategier som tas upp i artikeln är som synes inga mirakelmetoder, utan en rad ganska oglamourösa logistiska åtgärder som tillsammans ändå kan bidra till en förbättrad vård. Det är som sagt är svårt att veta i exakt hur hög utsträckning de amerikanska siffror om klinisk praktik och tillgänglighet som artikeln baseras på går att översätta till svenska förhållanden, men både ”the research-practice gap” och ”the treatment gap” föreligger onekligen även här. De strategier som artikelförfattarna tar upp är därför intressanta att fundera på även inom den svenska sjukvården.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “A thematic content analysis of #cheatmeal images on social media: Characterizing an emerging dietary trend”

Världens största couscous

Det finns vid det här laget en hel del forskning om hur sociala medier kan påverka i utveckling och vidmakthållande av ätstörningsbesvär. Ett mönster som kan skönjas är att så kallad ”thinspiration” – bilder och annat material som är tänkt att inspirera till restriktivt ätande och viktnedgång – i viss mån har ersatts av ”fitspiration”, som utger sig för att vara ett mer hälsosamt alternativt med fokus på fysisk träning men där de kroppsideal och den kosthållning som förespråkas också tenderar att vara tämligen likformiga och inte sällan inom ett tydligt restriktivt spektrum. Ett fenomen inom denna träningskultur som tidigare inte har uppmärksammats inom forskningen är så kallade ”cheat meals”: stora skrovmål som man med jämna mellanrum ”belönar” sig med som en motivation i att sedan orka återgå till ett återhållsamt ätande under ytterligare en period. Cheat meals kan till det yttre påminna om episoder av hetsätning, men utmålas vanligen som en målinriktad strategi för att klara av att upprätthålla ett strikt tränings- och matschema i övrigt. I diskussioner om cheat meals på nätet förekommer också ofta hemmasnickrade teorier om att metoden ska påverka kroppens förbränning på ett gynnsamt vis.

I denna veckas fredagsartikel har en amerikansk forskargrupp gjort en kvalitativ innehållsanalys av 600 utvalda bilder av de drygt 1,6 miljoner som finns under hashtagen #cheatmeal på Instagram, i syfte att kartlägga fenomenet och undersöka i vilka slags tränings- och kostsammanhang bilderna postas. Man fann att det huvudsakligen var män (strax under 60%) som postade #cheatmeal-bilder. Det vanligaste bildmotivet var helt enkelt mat (82%), följt av människor (16%) och citat eller text (4%) (ibland i kombination, därav en total %-siffra större än 100). I fråga om avbildade matmängder såg man att strax över hälften av bilderna (55%) innehöll sådana mängder att intaget bedömdes utgöra en objektiv hetsätningsepisod, medan 14% avbildade normala matmängder och 13% restriktiva matmängder. Den vanligaste typen av mat på bilderna var energitäta födoämnen så som hamburgare, pommes frites, pizza och glass, men även sådant som blåbär, fisk och proteinbars förekom. I fråga om de bilder som föreställde människor utgjordes huvuddelen (40%) av avbildningar av den egna kroppen, t ex framför en spegel på gymmet, medan något mindre andelar föreställde någon som åt (31%) eller tränade (16%). Träningsformen var här nästan alltid viktträning. I fråga om den lilla andel bilder som utgjordes av citat eller text handlade det mestadels om att normalisera stora matmängder (44%), att uttrycka en stark träningsmotivation (35%) eller att inspirera andra genom att glorifiera en rigid kosthållning och strikt träning (22%). Ofta beskrevs också kontrollförlust som en del av #cheatmeal-beteendet.

Forskarna fann således att merparten av #cheatmeal-bilderna utgjordes av sådana matmängder att de objektivt skulle klassas som en hetsätningsepisod – den största avbildade matmängden bedömdes innehålla omkring 9000 kcal. Även de återkommande beskrivningarna av kontrollförlust för tankarna till hetsätning. Att det hela dessutom sker i en kontext av kompensatorisk träning innebär att beteendet till det yttre påminner om mönstret vid bulimia nervosa. Det måste samtidigt påpekas att dessa kliniska paralleller handlar just om yttre, observerbara likheter och att det inte går att uttala sig om hur stor del av #cheatmeal-bilderna som speglar faktiska ätstörningsbesvär. Artikelförfattarna pekar framför allt på vikten av att känna till och lyfta fenomenet cheat meals i bedömning och behandling av personer med ätstörningssjukdom där intensiv träning utgör en del av problematiken. Det kan också noteras att en stor andel av #cheatmeal-bilderna faktiskt föreställde normala eller t o m restriktiva matmängder. Den subjektiva bilden av vad som utgör ett ”skrovmål” varierar, precis som i fråga om hetsätning, så att personer med en ytterst återhållsam kosthållning kan uppleva kontrollförlust även vid intag av objektivt sett små mängder mat.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,