Etikettarkiv: Fredagsläsning

Fredagsläsning: “CBT for eating disorders: The impact of early changes in eating pathology on later changes in personality pathology, anxiety and depression”

Vi vet sedan tidigare att den kanske allra mest gynnsamma faktorn för att kunna hjälpa någon att bli frisk från en ätstörning är att så tidigt som möjligt i behandlingen åstadkomma konkreta förändringar i ätbeteendet hos patienten. Det kan såklart te sig logiskt att börja i andra änden – att först gå till botten med känslor och tankar som gör det svårt att äta på ett bra sätt, för att därefter fokusera på själva ätandet – men en sådan approach har inte stöd i behandlingsforskningen. I en komplett behandling måste man naturligtvis också jobba med tankefällor, kroppsmissnöje och känslor som skam och äckel, men det är ofrånkomligen svårt att tillgodogöra sig den typen av psykoterapeutiskt arbete så länge som hjärnan är i svält och hela tillvaron kretsar kring ett ohållbart ätande.

Detta är knappast någon nyhet för dem som jobbar inom ätstörningsvården – och ändå är det bevisligen svårt att bibehålla fokus i behandlingen på konkreta beteendeförändringar. De brittiska forskarna Hannah Turner och Glenn Waller har i en rad forskningsrapporter studerat hur vi som behandlare riskerar att ”glida” i våra behandlingsansatser, så att vi mer eller mindre medvetet börjar ägna oss åt sådant som inte är hjälpsamt eller som kanske till och med riskerar att försvåra tillfrisknandet för patienten. I tidigare studier har de till exempel tittat på anledningar till att behandlare inom ätstörningsvården väljer bort behandlingsmetoder med stark evidens, så som KBT i manualbaserad form. Inte sällan sker detta till följd av missuppfattningar. ”Manualbaserad” låter tekniskt och stelt, och Turner och Waller har visat att många behandlare som är skeptiska till manualiserad behandling säger sig vilja fokusera mer på den terapeutiska alliansen mellan patient och terapeut och levandegöra detta utifrån fallbeskrivningar – detta trots att just terapeutiskt alliansbyggande och fallbeskrivningar inte sällan är centrala inslag i manualer för ätstörningsbehandling.

Även personlighetsfaktorer hos oss som behandlare tycks spela in. Flera studier har visat att en stor majoritet av alla behandlare anser sig vara mer kompetenta i sitt psykoterapeutiska arbete än de flesta andra terapeuter, medan mycket få anser sig tillhöra de mindre skickliga 50% inom skrået. På motsvarande vis rapporterar de flesta terapeuter att just deras patienter uppnår bättre behandlingsresultat än genomsnittet. Denna tendens kan självklart göra det svårt att ta till sig rekommendationer om evidensbaserad behandling – om vi redan är så pass skickliga, varför skulle vi vilja ändra något? En annan betydelsefull faktor är hur bra vi som behandlare är på att stå ut med ångest. Det är onekligen ångestfyllt för patienter med en ätstörningssjukdom att tidigt i behandlingen utmana sitt ätbeteende, och studier visar att de av oss behandlare som har svårt att stå ut med detta – kanske för att vi förståeligt nog kan känna oss onödigt stränga som propsar på att patienter ska göra sådant som ger dem ångest – oftare går alltför raskt förbi detta inledande skede i behandlingen och istället börjar fokusera på arbete med självbild, kroppsmissnöje och så vidare innan patienterna har hunnit förändra sitt ätande.

Den terapeutiska alliansen har diskuterats kort ovan. Värt att nämna är att Turner och Waller i tidigare studier har pekat på att vi kanske tenderar att överskatta betydelsen av en sådan allians. Metaanalyser visar att terapeutisk allians endast påverkar omkring 5% av behandlingsutfall i psykoterapi, och i den mån alliansen är betydelsefull så pekar en rad studier inom olika behandlingsfält på att tidiga beteendeförändringar hos patienten i sig stärker den terapeutiska alliansen snarare än att en god allians leder till förändringar. Detta är kontroversiella påståenden och kanske ska man inte tolka detta som att terapeutisk allians är oviktigt, utan som att alliansstärkande arbete inte nödvändigtvis ska föregå andra inslag i behandlingen. Att få stöd i att raskt börja göra goda förändringar tycks i sig medföra en bättre behandlingsallians.

I den aktuella studien, som publicerades 2016, har Turner och Waller med kolleger studerat hur tidiga förändringar i behandling av patienter med ätstörningar påverkar långsiktigt utfall i fråga om annan problematik än just ätstörningssjukdomen: sådant som ångest, nedstämdhet och personlighetsproblematik. Frågeställningen var här huruvida ett tidigt fokus på beteendeförändringar i fråga om ätandet medför att andra viktiga problemområden kommer i skymundan eller om det tvärtom kan stärka patienternas förmåga att ta itu även med detta i ett senare skede i behandlingen. Studiedeltagarna var 179 vuxna med olika typer av ätstörningar som erhöll KBT i öppenvård. Man fann här att de patienter som tidigt åstadkom ett förändrat ätbeteende också uppvisade en klar förbättring avseende samsjuklighet senare i behandlingen. Den faktor som allra tydligast förebådade en sådan senare förbättring var en tidig minskning av det restriktiva ätandet. Raska förändringar av ätbeteendet ledde sedermera till minskade besvär av ångest och nedstämdhet men också till reducerade svårigheter i fråga om personlighetssyndrom så som borderlineproblematik, undvikande eller osjälvständig personlighetsproblematik – problemområden som ofta ses som svåråtkomliga i behandling.

Intressant är också att man tvärtom fann en koppling mellan tidig förbättring i fråga om kroppsmissnöje och senare försämring av samsjuklig personlighetsproblematik. Turner och Waller spekulerar här i huruvida dessa tidiga förbättringar i själva verket speglar att man har hoppat alltför hastigt framåt i behandlingen och börjat arbeta med självbild och liknande innan ett förändrat ätbeteende har hunnit etableras, så att framgångarna i fråga om kroppsmissnöje har skett på bekostnad av andra ännu viktigare problemområden. Artikelförfattarna poängterar att arbete med kroppsmissnöje onekligen är en viktig del av behandlingen men att det tycks finnas en poäng i att vänta något med detta och se till att en hållbar grund med ett fungerande ätande först är på plats.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Emotional Eating Is Not What You Think It Is and Emotional Eating Scales Do Not Measure What You Think They Measure”

Lisette Model: Gallagher’s, New York, 1945

En av de saker som vi inom ätstörningsforskningen ännu inte har ett bra svar på är hur det kommer sig att vissa personer som utsätts för stress eller drabbas av nedstämdhet och ångest reagerar med minskad aptit medan andra tenderar att snarare äta mer i sådana lägen. Det senare scenariet, det som på engelska kallas för ”emotional eating” och som på svenska kanske skulle kunna översättas med känslostyrt ätande, har det forskats en hel del kring. Tidigare har man ofta tänkt på detta som ”tröstätande” – att man äter som ett sätt att hantera svåra känslor – men nyare forskning visar att detta fenomen inte är fullt så entydigt. Man vet till exempel att även positiva känslor kan utlösa ökat matintag och att det således inte alls alltid handlar om att man, medvetet eller inte, försöker få tröst via maten.

Veckans fredagsartikel går igenom forskning på området och problematiserar begreppet ”emotional eating” ytterligare. En slutsats här är att det är långt ifrån självklart vad man egentligen mäter när man använder etablerade skattningsskalor för känslostyrt ätande. Artikelförfattarna beskriver fyra olika tänkbara scenarier i fråga om det vi hittills har kallat för ”emotional eating”:

a) Det finns en verklig underliggande tendens att äta mer just som en reaktion på känslopåslag.
b) Det man har sett som känslostyrt ätande handlar snarare om ”bekymrat ätande”, det vill säga att en stor del av dem som beskriver känslostyrt ätande i själva verket besitter en stark inneboende drivkraft att övervaka det egna matintaget, en hög motivation att äta ”hälsosamt” och en tendens att rapportera vad man är rädd för att äta snarare än vad man faktiskt äter.
c) Personer som skattar högt i fråga om känslostyrt ätande förklarar i själva verket tidigare episoder av överätande med känslomässig påfrestning i brist på andra godtagbara förklaringsmodeller – det ses som mer okej att ha ätit mycket till följd av stress eller ångest och därför förklarar man omedvetet sitt beteende på det viset i efterhand.
d) Personer som skattar högt i fråga om känslostyrt ätande äter mycket i alla möjliga situationer, inte bara som svar på intensiva känslor, och ”emotional eating” utgör således en slags forskningsartefakt: frågar man i forskningsstudier efter matintag som svar på känslor så får man visserligen jakande svar, men hade man frågat bredare så hade man fått jakande svar där också.

Artikelförfattarna erbjuder här inga egna slutsatser om hur det egentligen ligger till utan pekar helt enkelt på att det på grund av metodologiska brister i tillgänglig forskning går att dra alla fyra slutsatser ovan. Det kan alltså mycket väl vara så att känslostyrt ätande är ett verkligt fenomen, men det vet vi inte i nuläget. Mer forskning behövs och man måste då använda metoder som faktiskt kan skilja ut dessa olika scenarier. För närvarande pågår förberedelser för en eventuell studie tillsammans med Josefin Sundin, forskare vid Institutionen för socialmedicin vid Karolinska institutet, och Anton Lager vid landstingets Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin där vi med hjälp av landstingets stora enkätstudie Hälsa Stockholm förhoppningsvis kan bringa ytterligare klarhet i orsaks- och tidssamband då det gäller känslostyrt ätande.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: Enhanced cognitive behavioral therapy for eating disorders adapted for a group setting

Den här veckan fokuserar vi på en artikel som publicerades i International Journal of Eating Disorders i början av förra året. Artikeln beskriver en randomiserad och kontrollerad studie där författarna har undersökt Cognitive Behavior Therapy-Enhanced (CBT-E) i gruppformat. Deltagarna i studien uppfyllde kriterier för ätstörning och hade ett BMI >18 kg/m2.

Alla deltagare slumpades till att antingen direkt eller fördröjd start av behandling. Behandlingen bestod av totalt 18 tvåtimmarssessioner som följde de fyra faserna i CBT-E:

Session 1-4: motivation, psykoedukation, att komma igång med självregistrering och regelbundet ätande.
Session 5-6: öka tolerans för förändringar i humör och känslor
Session 7-8: utvärdering av initial behandling (varav en session individuellt)
Session 9-16: fokus på vidmakthållande mekanismer såsom övervärdering av kropp, vikt och restriktivt ätande, mindsets, självkänsla samt interpersonella svårigheter och perfektionism.
Session 17-18: Återfallsprevention och vidmakthållande av framsteg

Patienterna mättes innan, under och efter behandling. Faktorer som följdes var ätstörningssymptom, BMI, klinisk perfektionism, interpersonella svårigheter och självkänsla. 70% av patienterna slutförde behandlingen och majoriteten av dessa uppnådde förbättringar inom såväl ätstörningsspecifika som psykologiska symptom. Författarna framför att resultaten i denna studie visar att CBT-E kan vara effektiv för att minska ätstörningssymptom även i en gruppkontext samt att gruppformatet på sikt kan innebära att fler patienter för tillgång till behandlingen.

Här kan ni ta del av hela artikeln >

Karolin Lindberg, psykolog och doktorand på SCÄ FoU

Taggad ,

Fredagsläsning: Parental guided self-help family based treatment for adolescents with anorexia nervosa: A feasibility study

Familjebaserad behandling (FBT) är en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med anorexia nervosa. Den är manualbaserad och består av 3 faser. Fas 1 fokuserar på att hjälpa föräldrarna ta kontroll över processen för viktåterhämtning. Ambitionen är att hjälpa föräldrarna att på hemmaplan förhindra strikta dieter, överdrivet motionerande och andra dysfunktionella aktiviteter som vidmakthåller låg vikt. I fas 2 återger föräldrarna kontrollen av energiintaget till barnet/ungdomen och i fas 3 hanteras normal tonårsutveckling, eventuella problem samt återfallsprevention.

Veckans fredagsartikel utvärderar genomförbarhet, acceptans och preliminära behandlingseffekter av en FBT-baserad guidad självhjälp för föräldrar (GSH FBT) till ungdomar med anorexia nervosa.

I studien deltog medicinskt stabila ungdomar (11-18 år) med anorexia nervosa, vars föräldrar fick GSH FBT via internet. Interventionen bestod av 25 korta videofilmer som instruerade föräldrar i principerna för FBT. Föräldrarna fick även ta del av föreläsningsmaterial som släpptes successivt under behandlingen. Varje veckas träning bestod av en kombination av korta videoklipp och läsning i självhjälpsboken ” Help Your Teenager Beat an Eating Disorder” (Lock and Grange, 2015). Dessutom ingick en hemuppgift med fokus på viktåterhämtning. Ett diskussionsforum för föräldrar fanns tillgängligt, där de kunde stödja varandra och utbyta idéer. Guidningen via telefon eller online, bestod av tolv 20-30 minuters GSH-sessioner med en psykolog med expertkunskaper om FBT.

Studien tyder på att FBT GSH är en accepterad och genomförbar behandling. Av de deltagande familjerna var det 73 % som fullföljde behandlingen. Patienternas BMI ökade under behandlingen, från en median på 85.01% vid baslinjen till 97.31 % (av förväntat BMI för ungdomar) vid slutet av behandling, och föräldrarna upplevde en ökad kompetens i att bekämpa anorexin. Andra symtom relaterade till ätstörningen minskade också. Förbättringarna kvarstod vid uppföljning efter tre månader.

Det är viktigt att ha i åtanke att det här var en liten studie, utan kontrollgrupp och med begränsad uppföljningsdata. De preliminära resultaten pekar ändå på en möjlig utveckling, att kunna öka tillgång till FBT-behandling genom att leverera den via internet.

Här hittar ni artikeln >

Anne-Charlotte Wiberg, leg psykoterapeut och blivande doktorand på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: The ASRS-6 has two latent factors: attention deficit and hyperactivity

ADHD-symtom består av uppmärksamhetsproblem (attention deficit) och hyperaktivitet antingen var för sig eller i kombination. Här på SCÄ screenar vi sedan några år tillbaka våra vuxna patienter med den korta ASRS-skalan som bara tar någon minut att besvara. Den består av fyra frågor som rör uppmärksamhetsproblem och två frågor angående hyperaktivitet. På grund av de fåtaliga frågorna speciellt vad gäller hyperaktivitet har det ifrågasatts om man kan använda ASRS för att separat bedöma båda symtomtypen.

Kessler et al fann 2007 stöd för att skalan skulle användas som enfaktorsmodell utan att skilja ut delsymtomen. Morten Hesse kom 2011 med en lite annorlunda statistisk ansats fram till att skalan är tvådimensionell och att det därför, när det är tillämpligt, kan övervägas att rapportera resultaten separat för uppmärksamhetsproblem och hyperaktivitet.

Här hittar ni artikeln i sin helhet >

Nils Erik Svedlund, överläkare och doktorand

Taggad

Fredagsläsning: Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis

Terapeut-guidad IKBT, dvs kognitiv beteendeterapi som administreras över internet samtidigt som patienten får stöd av en terapeut, har i forskning visat sig vara effektiv för många olika diagnoser. Metoden har visat sig vara lika effektiv som sedvanlig behandling (utförd ansikte-mot-ansikte) vilket konstaterades i en metaanalys av Andersson m.fl. från 2014.

Eftersom internetbaserad behandling är ett snabbt växande område har samma författare nu uppdaterat studien med en ny systematisk översikt och metaanalys som tar hänsyn till de studier som har publicerats de senaste åren. Av 2078 artiklar uppfyllde tjugo studier alla inklusionskriterier med sammantaget 1418 deltagare. Deltagarna var vuxna patienter som hade randomiserats till att behandlas via terapeut-guidad IKBT eller sedvanlig KBT, båda med liknande behandlingsinnehåll. De tillstånd som behandlades var social fobi, paniksyndrom, depressiva symtom, kroppsmissnöje, insomni, tinnitus, manlig sexuell dysfunktion, spindelfobi, ormfobi och fibromyalgi. Resultaten visar ännu en gång att IKBT är likvärdigt effektiv som sedvanlig KBT.

Kvaliteten på de inkluderade studierna varierade men detta påverkade inte resultaten, även om antalet studier var för få för att slutsatsen med säkerhet ska kunna dras. Författarna betonar att mer forskning behövs inom området, bland annat fler studier för olika psykiatriska och somatiska tillstånd och studier med större sampel.

Studien motsäger det som tidigare har beskrivits i litteraturen, att det är viktigt att träffa en terapeut ansikte-mot-ansikte i behandling för att kunna uppnå bra behandlingseffekter. Lika bra behandlingseffekter tycks gå att åstadkomma när behandlingen levereras via internet.

Här kan ni läsa hela artikeln >

Anne-Charlotte Wiberg, leg psykoterapeut och blivande doktorand på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: “Risk of eating disorders in immigrant populations”

Martha Walter, Ellis Island 1922

Det är sedan tidigare känt att migration kan utgöra en riskfaktor för psykisk ohälsa. Förekomsten av schizofrenisjukdom är genomgående högre hos immigranter än hos den inhemska befolkningen, och det tycks här huvudsakligen vara psykosociala faktorer förknippade med migrationen som sådan (stress, diskriminering, en lägre status i det nya hemlandet än vad man haft i ursprungslandet osv) som bidrar till överrepresentationen. I fråga om depression, ångesttillstånd och personlighetssyndrom är bilden mer blandad och vissa studier har pekat på en lägre förekomst hos invandrare, något som möjligen kan förklaras av en högre motståndskraft hos personer som faktiskt klarar av den inte sällan svåra processen att migrera (en så kallad ”healthy migrant effect”). Att gruppen av migranter utgör en blandad skara med olika bakgrund, motiv, social status osv gör det naturligtvis svårt att dra entydiga slutsatser. När det gäller ätstörningar har tidigare studier snarast pekat på att migration kan trigga sjukdom, inte minst vid invandring från samhällen med låg förekomst av ätstörningar till samhällen med högre förekomst – detta har man t ex funnit då det gäller hetsätningsstörning hos mexikanska invandrare i USA.

I en artikel som publicerades 2017 har våra kolleger vid Karolinska Institutet, i Helsingfors och i Aarhus tittat närmare på förekomsten av ätstörningssjukdom hos första och andra generationens invandrare genom att använda sig av svenska och danska befolkningsregister. Man fann här en blandad bild. Hos både första och andra generationens invandrare med två föräldrar födda i ett annat land än det nuvarande hemlandet var risken för alla typer av ätstörningssjukdom lägre än hos befolkningen i övrigt. Denna riskminskning var större än i motsvarande studier av depression och ångest, inte minst i fråga om anorexia nervosa där risken var mer än halverad hos personer med två utlandsfödda föräldrar. Hos personer i andra generationen där endast pappan var född utomlands såg man dock tvärtom en ökad risk för ätstörningar, medan de vars mamma var född utomlands uppvisade en förekomst av ätstörningar jämförbar med befolkningen i övrigt. Resultaten var likvärdiga för Sverige och Danmark. Det rör sig här om deskriptiva fynd där det inte går att dra några slutsatser om orsaker bakom skillnaderna i förekomst av ätstörningar. Artikelförfattarna spekulerar i huruvida högre nivåer av kroppsacceptans och socialt stöd inom den egna invandrargruppen kan utgöra skyddande faktorer. Eftersom studien bygger på registrerade diagnoser inom sjukvården kan en annan förklaring naturligtvis vara att vården inte fångar upp ätstörningssjukdom hos invandrargrupper i tillräckligt hög utsträckning, något vi tidigare skrivit om på bloggen här >

Här kan ni hitta artikeln i sin helhet >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: Quality of friendships and motivation to change in adolescents with anorexia nervosa

Kan kvalitet i vänskapsrelationer påverka motivation till förändring hos patienter som vårdas för anorexia nervosa inom på heldygnsvård? Är vänskapsrelationer på avdelningen förknippade med en ökad känsla av att ha stöd i behandlingen? Dessa frågeställningar fokuserar veckans fredagsartikel på.

Studien inkluderade 30 flickor/kvinnor mellan 12-20 år som vårdades för anorexia nervosa på tre olika heldygnsavdelningar. Deltagarna fick besvara en rad självskattningar som rörde motivation, funktion av vänskap och vänskapskvalitet vid anorexia nervosa.

Tre vänskapsfunktioner – Hjälp, Intimitet och Självvalidering – var förknippade med en högre motivation till förändring. Detta inbegriper faktorer som vilja att lyssna, att uppmuntra och att bistå med att möta behov och mål. Att ha stöttande vänskapskontakter på avdelningen bidrog även till ökad motivation att förändras.

Studien inkluderar en liten grupp patienter och resultaten får därför ses utifrån detta och mer forskning inom detta område behövs. De preliminära resultaten tyder på att goda vänskapsrelationer förefaller att gynna rehabilitering hos unga vuxna patienter med anorexia nervosa inom heldygnsvården.
Att uppmärksamma och arbeta med att skapa stöttande vänskapsrelationer kan således vara ett viktigt fokusområde för att förbättra behandlingsutfallet för denna patientgrupp.

Här kan ni hitta artikeln >

Karolin Lindberg, psykolog och doktorand på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: Validity and reliability of the attention deficit hyperactivity disorder self-report scale (ASRS-v1.1) in a clinical sample with eating disorders

Världshälsoorganisationen WHO:s självskattningsskala för ADHD hos vuxna; ASRS började vi använda rutinmässigt på SCÄ under 2012 som en del av Stepwise. Det är ju bara 5 år sedan men då var vi inte särskilt medvetna om att det är vanligt bland våra ätstörningspatienter, speciellt de med hetsätning/självrensning, att samtidigt ha ADHD-problem. Förutom att ASRS-införandet ökat allas vår medvetenhet om detta har registreringarna också resulterat i två vetenskapliga artiklar; en publicerad och en på väg att bli publicerad. I den första påvisades att anorektiker som även hetsäter och självrensar har lika mycket ADHD-symtom som de med Bulimia Nervosa I den andra visas att färre patienter med mycket ADHD-symtom blir friska (fria från ätstörningsdiagnos) efter 1 års behandling på SCÄ.

ASRS-skalans värde för att skatta ADHD-symtom hos patienter med ätstörning med deras höga ångestnivå har ifrågasatts. Glädjande därför att det nyligen kom en artikel där man utvärderat hur skalan fungerar på 500 vuxna ätstörningspatienter och där funnit att den är pålitlig och visar det den är avsedd för även i denna patientgrupp.

Här kan ni ta del av artikeln >

Nils Erik Svedlund, doktorand och barnläkare på FoU

Taggad

Fredagsläsning: Är ätstörning en riskfaktor för typ 2 diabetes?

Typ 2 diabetes, eller åldersdiabetes som det brukar kallas i vardagligt tal drabbar ca 4% av befolkningen i Sverige och prevalens ökar. Ofta diskuteras kopplingen mellan ätstörning och typ 1 diabetes (barn och ungdomsdiabetes). I denna översiktsartikel har författarna valt att studera sambandet mellan ätstörningar och typ 2 diabetes.

Vid genomgång av alla artiklar publicerad vid tillfället fann författare ett samband mellan BN och BED och ökad risk för att senare i livet utveckla typ 2 diabetes, men detta samband kunde inte ses vid AN. Författarna diskuterar möjliga förklaringsmodeller såsom genetiska, metabola och ett kaloriöverskott. Dock finns det för få och för små studier för att slå fast förklaringsmodeller. Författarna rekommenderar att BN och BED patienter följs upp med screening för diabetes i någon form.

Här kan ni ta del av artikeln >

Yvonne von Hausswolff-Juhlin, överläkare och docent

Taggad