Etikettarkiv: Arfid

Boktips: “Cognitive-Behavioural Therapy for Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder”

Vi har tidigare vid flera tillfällen tagit upp diagnosen undvikande/restriktiv ätstörning (på engelska förkortat ARFID för avoidant/restrictive food intake disorder) här på bloggen, dels i en serie blogginlägg hösten 2017 (Här hittar ni Del 1, Del 2 och Del 3) och dels apropå de artiklar i ämnet som vi har skrivit för Läkartidningen och International Journal of Eating Disorders.

I början av året publicerades den första behandlingsmanualen för KBT vid ARFID. Författarna är Jennifer Thomas och Kamryn Eddy, som båda är forskare vid Harvarduniversitet i Boston och som arbetar kliniskt med ätstörningsbehandling vid Massachusetts General Hospital. Deras behandlingsmetod, som de kallar för CBT-AR, bygger till stora delar på behandlingsverktyg som är verksamma vid pediatriska uppfödningssvårigheter, vid ätstörningsbehandling (så som KBT-E och familjebaserad behandling, FBT) och vid behandling av ångesttillstånd. KBT vid ARFID följer i grund och botten samma struktur som KBT vid annan ätstörningssjukdom. Behandlingen är uppdelad i fyra faser: en introduktionsfas med fokus på tidiga förändringar, en kortare planeringsfas, en längre tredje fas med fokus på vidmakthållande faktorer samt en avslutningsfas. För yngre patienter arbetar man familjebaserat. En tydlig skillnad gentemot sedvanlig KBT-behandling vid ätstörningssjukdom är dock att många av de moment som brukar tas upp under fas 3 och som har att göra med ångest kopplad till kropp och figur inte är aktuella vid behandling av ARFID, eftersom dessa patienter per definition inte har besvär med viktfobi eller skev kroppsbild som en orsak bakom det restriktiva ätandet.

Behandlingsmodellen utgår från tre subdomäner inom ARFID: i) selektivt ätande och en snäv matrepertoar, ii) allmänt låg aptit och ointresse för mat samt iii) rädsla för att t ex sätta i halsen eller att kräkas. Aktuell forskning pekar på att dessa tre ARFID-varianter ofta förekommer i olika hög grad hos en och samma patient – ett typfall kan t ex vara en person som alltid har haft dålig aptit eller en ovilja att prova ny mat och som sedan drabbas av ytterligare obehag och rädsla efter att ha råkat sätta något i halsen eller efter att ha drabbats av akut magsjuka. En konstant låg aptit och ett utpräglat selektivt ätande kan till stora delar antas vara medfödda drag, medan obehag till följd av att t ex ha satt mat i halsen mer har karaktären av trauma. Författarna poängterar dock att behandlingen inte i första hand fokuserar på att försöka komma åt dessa bakomliggande faktorer, som sällan låter sig påverkas direkt. Istället handlar CBT-AR om att bryta den onda spiral av undvikande och vidmakthållande som ofta har uppstått till följd av medfödda faktorer eller tidigare traumatiska upplevelser. En grundläggande konceptualisering utgår från följande modell, som sedan kan anpassas efter den ARFID-domän som är mest framträdande hos patienten:

En person som är under hela sin uppväxt har varit väldigt selektiv i sitt ätande kan t ex ofta undvika att gå ut och äta med andra eller tackar konsekvent nej till middagsinbjudningar eftersom hen inte kan förutse vad som kommer serveras. Detta medför dock i sin tur att hen heller aldrig får möjlighet att prova nya födoämnen som hen kanske faktiskt hade kunnat tycka om. För en person som ständigt bara äter ett fåtal födoämnen tillagade på ett visst sätt kan också en sådan konkret faktor som bristande matlagningskunskap göra det svårt att bredda registret. Målet med CBT-AR är här inte att få patienten i fråga att tycka om en vid repertoar av mat – det är sällan realistiskt. Istället handlar det om att kunna våga prova ny mat och att kunna bredda sitt födointag så pass mycket att man säkerställer ett tillräckligt näringsintag och kan klara av att utvidga sitt sociala liv.

I de fall då ARFID-problematiken medför en undervikt är författarna tydliga med att mängd går före variation, så att man i första hand behöver satsa på att hjälpa patienten att få sig tillräckligt mycket mat för att undvika undernäring innan man försöka vidga repertoaren av acceptabla födoämnen. Detta behöver dock inte nödvändigtvis vara särskilt komplicerat. En viktig skillnad är här att till skillnad från personer med anorexia nervosa så är den mat som personer med ARFID vanligen föredrar – så som raffinerade kolhydrater och processade mejeriprodukter – ofta förhållandevis energität. För någon som exempelvis bara äter pasta med smör så behöver det i ett första skede inte vara så svårt att säkerställa ett tillräckligt energiintag: man får helt enkelt ordinera ännu mer pasta med smör. Författarna skriver:

“Patients and families may balk at this suggestion if the patient’s preferred foods are considered unhealthy by societal standards. Indeed, it is rare that a doctor would give a patient carte blanche to eat as much pizza, ice cream, and chicken nuggets as possible, yet that is exactly what the CBT-AR therapist does when the patient is underweight.”

I ett andra skede kan man naturligtvis också behöva jobba med att kunna våga prova annan mat, men det sker först då undervikt inte längre utgör en fara. Författarna poängterar dock också att ARFID för vissa snarare präglas av övervikt, just i och med att den mat som tolereras inte sällan är utpräglat energität.

För personer som i första hand snarare lider av ett allmänt ointresse för mat eller av rädsla för att sätta i halsen kan behandlingsinslag på KBT-vis innebära att steg för steg prova att utsätta sig för sådant som mättnadskänsla eller att äta icke-flytande kost och få märka att inget farligt händer. Dessa övningar beskrivs detaljerat och handfast i boken och det är lätt att hänga med i författarnas resonemang och motiv bakom behandlingsinslagen. Man ska komma ihåg att CBT-AR är skapat med ledning av författarnas egna erfarenheter av vad som fungerar – nu behöver metoden också prövas forskningsmässigt för att säkerställa att den verkligen leder till goda resultat för gruppen av ARFID-patienter. Eftersom vi vid Stockholms centrum för ätstörningar i dagsläget inte har i uppdrag att behandla personer med ARFID är boken kanske inget som kommer användas dagligdags i vår behandling, men det kan såklart ändå vara intressant och viktigt att lära sig mer om angränsande områden. En hel del av de metoder som beskrivs här kan säkerligen också komma till användning för vissa patienter med en mer typisk ätstörningssjukdom, då detta ju på intet vis utesluter att man samtidigt också kan lida av en utpräglat snäv matrepertoar eller rädsla för att sätta i halsen.

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad ,

Intervju om ARFID i tidningen Funktion i fokus

Jens Magnusson

Illustration: Jens Magnusson

Tidningen Funktion i fokus ges ut av Habilitering & Hälsa i Stockholms läns landsting, som också ligger också bakom podcasten Funka olika som vi har tipsat om tidigare. Nyligen publicerades i Funktion i fokus en artikel om undvikande/restriktiv ätstörning (eller avoidant/restrictive food intake disorder, ARFID) där bland annat Mattias Strand, överläkare vid SCÄ:s dagvårdsenheter, intervjuats kort om vad denna ”nya” diagnos kan innebära för vården framöver.

Här kan du läsa artikeln >

Taggad

Ny artikel från forskargruppen: “A systematic scoping review of diagnostic validity in avoidant/restrictive food intake disorder”

Antonio Lopez Garcia: La Cena

Under hösten 2017 skrev vi här på bloggen om diagnosen undvikande/restriktiv ätstörning (på engelska avoidant/restrictive food intake disorder, eller ARFID) utifrån de tongivande kriterier för diagnostisk validitet som de amerikanska psykiatrikerna Eli Robbins och Samuel Guze tog fram i början av 1970-talet. Det rör sig här kortfattat om fem kriterier som rimligtvis bör vara uppfyllda för att ett tillstånd ska komma ifråga för att utgöra en egen diagnos: 1) det ska finnas en urskiljbar symptombild, 2) det ska vara möjligt att identifiera ett typiskt sjukdomsförlopp, 3) man ska kunna avgränsa tillståndet från andra liknande kliniska bilder på ett meningsfullt sätt, 4) det bör gå att ta ställning till om det finns en ärftlig komponent i diagnosen och 5) man bör ha tillgång till specifika laboratorietest eller andra biologiska markörer. Det sista villkoret är dock sällan uppfyllt i fråga om psykiatriska diagnoser och man brukar därför istället ofta utgå ifrån huruvida det går att urskilja en typisk, specifik behandlingseffekt av medicinering eller andra behandlingsinsatser. Med tanke på att ARFID-diagnosen i mångt och mycket är konstruerad som ett paraplybegrepp som kan innefatta en rad olika kliniska scenarier kan man fråga sig om ett meningsfullt ARFID-tillstånd verkligen går att avgränsa enligt Robbins och Guzes kriterier.

Under året har Elisabeth Welch (enhetschef vid FoU-enheten), Yvonne von Hausswolff-Juhlin (verksamhetschef och forskargruppsledare) och jag fördjupat oss i forskningslitteraturen om ARFID och sammanställt en systematisk översiktsartikel med utgångspunkt i huruvida Robbins och Guzes kriterier för diagnostisk validitet kan anses vara uppfyllda för ARFID-diagnosen. Denna översikt publicerades i slutet av november i tidskriften International Journal of Eating Disorders. Vår slutsats i artikeln är att ARFID av allt att döma fyller en viktig funktion som diagnos för en ansenlig grupp av patienter som kan riskera att hamna mellan stolarna i vården. I sin nuvarande utformning uppfyller dock inte diagnoskriterierna för ARFID fullt ut kraven på diagnostisk validitet.

Det första kriteriet tycks visserligen vara uppfyllt: även om den kliniska bilden onekligen är spretig så kan man urskilja en slags gemensam mittfåra i hur ARFID beskrivs i litteraturen och flera någotsånär konsekventa epidemiologiska karakteristika återkommer i studier om ARFID. Även i fråga det andra kriteriet – ett typiskt sjukdomsförlopp – tycks det finnas ett visst stöd i forskningslitteraturen. Ärftlighet och biologiska markörer/behandlingseffekt är bristfälligt utrett, men detsamma gäller för en rad andra psykiatriska diagnoser. Den mest problematiska aspekten av ARFID-diagnosen tycks istället vara frågan om avgränsbarhet gentemot andra diagnoser. Den säregna formulering som återfinns i diagnoskriterierna för ARFID – att besvären inte ska orsakas av någon annan samtidigt förekommande störning men att en ARFID-diagnos sedan ändå kan bli aktuell vid samsjuklighet om besvären bedöms som tillräckligt stora – är i princip unik för just ARFID (samma formulering finns i fråga om de sällan använda diagnoserna pica och idisslande). Vi finner i forskningslitteraturen en återkommande svårighet att förhålla sig till denna tvetydighet, vilket vi menar riskerar att göra ARFID-diagnosen mindre användbar i den kliniska vardagen. Oklarheten kring vad som egentligen avses då man pratar om ARFID gör det också svårt att uppnå en större enhetlighet i fråga om epidemiologisk forskning, eftersom olika studier definierar ARFID på olika sätt.

I artikeln kommer vi med flera förslag på hur diagnoskriterierna för ARFID skulle kunna förändras för att minska den konceptuella oklarheten. Man kan exempelvis tänka sig att helt enkelt stryka formuleringen om att ARFID, stick i stäv med hur psykiatriska diagnoskriterier brukar formuleras, kan användas som diagnos även i situationer då det begränsade matintaget faktiskt förklaras av andra psykiatriska besvär. Ett mer ambitiöst alternativ är att formulera mer eller mindre detaljerade definitioner på hur man på ett meningsfullt sätt kan skilja ARFID från påverkade ätbeteenden vid autism, depression, mag-tarmåkommor och så vidare. Liknande specifikationer finns för många andra psykiatriska diagnoser där gränsdragningen inte är självklar och borde kunna vara till stor nytta även här. I grund och botten handlar detta om att säkerställa att ARFID-diagnosen kan fungera som ett kliniskt användbart verktyg för patienter och behandlare.

Här kan du läsa artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad ,

Presentation av ARFID-studie vid World Psychiatric Associations kongress i Mexiko City

mex1

Förra veckan deltog jag vid World Psychiatric Associations (WPA) årliga kongress som den här gången gick av stapeln i Mexiko City. Under kongressen presenterade jag den översiktsstudie om diagnostisk validitet vid ARFID (undvikande/restriktiv ätstörning) som jag tillsammans med Elisabeth Welch och Yvonne von Hausswolff-Juhlin har genomfört under året – mer om denna studie följer inom kort här på bloggen. Här följer några bilder från konferensen:

mex2

Vår poster

mex3

Här blir jag grillad om vår studie av WPA:s president Juan Mezzich.

mex4

Konferenscentret

mex5

Studiebesök på Fray Bernandino Alvarez psykiatriska sjukhus, den största psykiatriska kliniken i Latinamerika.

mex6

mex7

Gruppterapirum

mex8

Lummig innergård på Instituto Nacional de Psiquiatria

mex9

mex10

Vad äter man till lunch utanför psykiatriska kliniken om inte tacos med hjärna (de orangea klumparna i gröna korgen)?

Mattias Strand, överläkare och doktorand, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad , ,

Artikel om ARFID publicerad i Läkartidningen

wMat

Läkartidningen publicerade idag en översiktsartikel om ätstörningsdiagnosen ARFID som Mattias Strand, Yvonne von Hausswolff-Juhlin och Elisabeth Welch från forskargruppen har skrivit. ARFID introducerades som en ny ätstörningsdiagnos i DSM-5 och kännetecknas av ett restriktivt ätande, med påföljande undervikt som inte beror på missnöje med kropp och vikt. Det har tidigare inte publicerats någon svensk kunskapsöversikt om ARFID-diagnosen, trots att patientgruppen är aktuell för flera vårdgrenar och specialistområden.

Här kan ni läsa artikeln >

Ta även del av Mattias Strands fördjupning i ARFID här på bloggen:

ARFID del 1: Diagnoskriterier >
ARFID del 2: Fallbeskrivningar >
ARFID del 3: Förekomst och behandling >

Taggad , , ,

Vårens sista Onsdagsföreläsning 23 maj: Nya diagnoskriterier i DSM-5 och fördjupning i ARFID

Mattias NY

Mattias Strand ger oss en fördjupning i den nya ätstörningsdiagnosen ARFID.

Med anledning av att alla DSM-5 diagnoser kommer läggas in i journalsystemet Take Care går vi nu igenom samtliga diagnoskriterier i DSM-5 och fördjupar oss lite mer i ARFID, som är en ny ätstörningsdiagnos. Det innebär att Onsdagsföreläsningen den 23 maj om implementering av KBT-E och FBT på Stockholms centrum för ätstörningar istället flyttas fram till höstens föreläsningar.

Verksamhetschef och överläkare Yvonne von Hausswolff-Juhlin inleder med att gå igenom nya och gamla diagnoskriterier i DSM-5 och överläkare Mattias Strand kommer sedan ge oss en fördjupad presentation om ARFID.

Vi pratade med Mattias om den nya diagnosen:

Hej Mattias, du kommer presentera ARFID som är en helt ny ätstörningsdiagnos i DSM-5, kan du berätta lite kortfattat om vad det är?

-ARFID är en förkortning av avoidant/restrictive food intake disorder, eller undvikande/restriktiv ätstörning på svenska. En enkel förklaring är att det handlar om ett undvikande av mat och ett restriktivt ätande, men utan den rädsla för viktökning och orealistiska kroppsuppfattning som vanligtvis förknippas med anorexia nervosa. Det ska röra sig om tydliga svårigheter där det restriktiva ätandet i sin tur leder till undervikt, undernäring, behov av näringstillförsel via t. ex sond, eller kraftig påverkan på vardagligt fungerande.

En kanske lite mer komplicerad förklaring är att ARFID är ett slags paraplybegrepp som samlar ät- och uppfödningsbesvär som tidigare har gått under en rad olika namn, så som ”failure to thrive”, ”food avoidance emotional disorder”, selektivt ätande, funktionell dysfagi, ”pervasive refusal syndrome” osv. På så vis är det egentligen inte en ny sjukdomsbild vi har att göra med utan snarare ett försök att åstadkomma en tydligare diagnostik. Även personer med autismspektrumproblematik, tvångssyndrom, kräkfobi etc kan ha svårigheter med ätandet som kan sorteras under ARFID-diagnosen. Som synes rör det sig knappast om en enhetlig klinisk bild, vilket verkar kunna skapa viss förvirring kring hur ARFID-diagnosen bör tillämpas.

De flesta barn genomgår ju oftast perioder av en viss kräsenhet med maten. När vet man att det rör sig om en ätstörning?

-Ja, selektivt ätande – baserat på konsistens, textur, temperatur, färg, huruvida olika delar av en maträtt vidrör varandra på tallriken osv – är mycket vanligt hos barn och orsakar för det mesta inga större bekymmer, även om det såklart kan vara nog så påfrestande för föräldrar. I de allra flesta fall leder selektivt ätande inte till undervikt eller undernäring och svårigheterna brukar ge med sig med åren. Om ytterligare något tillstöter hos en person med ett uttalat selektivt ätande, så som att man sätter i halsen eller drabbas av magsjuka, kan det dock i undantagsfall medföra ett ännu starkare undvikande av mat p. g.  a rädsla för att något liknande ska ske igen – det blir till en negativ spiral där en ARFID-bild kan utvecklas.

Här får man väl i grund och botten hålla sig till diagnoskriterierna: om det inte föreligger en undervikt eller undernäring, ett behov av extra näringstillförsel via t. ex sond eller en kraftig påverkan på psykosocialt fungerande så är det definitionsmässigt inte ARFID. Sen kan man naturligtvis också behöva vara uppmärksam på ätstörningar av mer typiskt slag, men det verkar inte som att selektivt ätande i sig förknippat med en förhöjd risk för t. ex anorexia nervosa.

Vissa menar att det finns en risk för att man istället patologiserar beteendet med en egen diagnos. Hur tänker du kring det?

-Som sagt, det är knappast så att man i och med införandet av ARFID har ”uppfunnit” en helt ny patientgrupp. ARFID-diagnosen har skapats bl a utifrån erfarenheter av att dessa patienter med stora svårigheter med ätandet tidigare har tenderat att hamna mellan stolarna och bollas runt inom vården, varigenom de kan ha erhållit en rad olika diagnoser. Med ARFID har man velat åstadkomma en större enhetlighet i diagnostiken för denna grupp – om man har lyckats fullt ut eller inte återstår väl att se. Och än en gång, selektivt ätande är inte i sig detsamma som ARFID.

Läs gärna Mattias ARFID-special i tre delar här på bloggen:

ARFID, DEL 1: DIAGNOSKRITERIER >
ARFID, DEL 2: FALLBESKRIVNINGAR >
ARFID, DEL 3: FÖREKOMST OCH BEHANDLING >

Om Onsdagsföreläsningar på Stockholms centrum för ätstörningar
Forsknings- och utvecklingsenheten på Stockholms centrum för ätstörningar arrangerar varje termin egna föreläsningar på kliniken som vi kallar för Onsdagsföreläsningar. Föreläsningarna äger rum på onsdagseftermiddagar mellan klockan 15:00-16:30 och gästas av spännande föreläsare som har en anknytning till ätstörningsbehandling, psykiatri eller forskning.

Onsdagsföreläsningar riktar sig främst till klinikens personal men ett begränsat antal platser är även öppna för andra som är verksamma inom forskning eller hälso- och sjukvården. Om du är intresserad av att gå kan du anmäla dig till kristofer.ekstrom@sll.se

Föreläsningarna är kostnadsfria och äger alltid rum i Föreläsningssalen (Plan 1) på Stockholms centrum för ätstörningar, Wollmar Yxkullsgatan 27.

 

Taggad , , , ,

ARFID, del 3: Förekomst och behandling

Under hösten och vintern har vi här på bloggen presenterat diagnoskriterierna för ARFID och gått igenom de fallbeskrivningar som finns i litteraturen. I detta tredje och sista inlägg ska vi titta närmare på forskning om förekomst och behandling av ARFID.

Som vi redan har varit inne på i de tidigare ARFID-inläggen så ger både diagnoskriterier och fallbeskrivningar en ganska spretig bild, där många olika kliniska presentationer tycks kunna rymmas under ARFID-paraplyet. Detta behöver egentligen inte vara ett bekymmer i sig, men det gör det onekligen ganska svårt att forska på ARFID: för att kunna ta reda på hur vanligt ett tillstånd är, vilka riskfaktorer som finns och vad man kan göra för att komma till rätta med svårigheterna måste man naturligtvis först veta vilken grupp man egentligen avser. Den forskning om ARFID som finns publicerad (sammantaget rör det sig om ett 90-tal studier, forskningsöversikter och fallbeskrivningar) är därför inte helt lätt att sammanställa. Många studier använder DSM-5-kriterierna för ARFID som utgångspunkt, medan andra utgår från en kombination av nya och gamla kriterier eller enbart någon enstaka del av ARFID-begreppet. Exempelvis finns det en hel del studier där man pratar om ARFID ungefär som om det skulle vara detsamma som selektivt ätande, som ju nämns i diagnoskriterierna men som i sig är ett mycket bredare begrepp som inte alltid behöver innebära några egentliga bekymmer för personen i fråga. Andra studier har närmast likställt ARFID med att ha behov av nasogastrisk sond för näringstillförsel – detta synsätt blir minst sagt problematiskt då det skulle innebära att så gott som alla patienter som av någon anledning behöver sondnäring uppfyller kriterier för en psykiatrisk diagnos.

Forskningen om ARFID är också spretig då det gäller vilka befolkningsgrupper man har studerat. I många av studierna har man helt enkelt i efterhand granskat patientjournaler vid ätstörningskliniker för att se hur stor andel av tidigare patienter som idag skulle uppfylla de nya ARFID-kriterierna. Här landar många studier i siffror på mellan 5 och 20 procent av patienterna, dvs en betydande andel. Det är dock ont om studier som tittar på förekomsten av ARFID i en icke-klinisk population. I en schweizisk studie undersökte man förekomsten av ARFID utifrån DSM-5-kriterierna i en grupp på drygt 1400 skolbarn i åldrarna 8-13 år, och fann att 3,2 procent av dem uppfyllde diagnoskriterierna. De flesta studierna om ARFID har undersökt barn och tonåringar eller en blandad skara av barn, tonåringar och unga vuxna. Trots att man i DSM-5 har velat komma bort från den tidigare snäva åldersindelningen och explicit säger att ARFID kan förekomma i alla åldrar så finns det tyvärr fortfarande väldigt lite forskning på vuxna.

Några genomgående slutsatser tycks man ändå kunna dra av den befintliga forskningen:

• Patienter med ARFID är som grupp yngre än patienter med andra ätstörningar
• Könsfördelningen är något jämnare i ARFID-gruppen
• Patienter med ARFID har ofta haft sina besvär under en längre tid och har inte sällan bollats runt mellan olika läkare i försök att fastslå vad de egentligen lider av
• Det är vanligare med samsjuklighet i ARFID-gruppen än hos övriga ätstörningspatienter
• Patienter med ARFID tycks ofta kunna vara behjälpta av ungefär samma sorts behandling som för övriga ätstörningsdiagnoser, men det är inte säkert att man kan räkna med att ätbeteendena helt normaliseras

Flera studier beskriver också hypotetiska undergrupper inom ARFID, där den vanligaste indelningen är de tre grupper som antyds i DSM-5:

• Personer med ett genomgående ointresse för mat eller låg aptit
• Personer med selektivt ätande baserat på sensoriskt obehag kopplat till maten (så som preferenser för och emot viss textur, konsistens, temperatur, färg osv)
• Personer med rädsla för negativa konsekvenser av matintag, så som att sätta i halsen eller kräkas, inte sällan baserat på en tidigare obehaglig upplevelse

En amerikansk forskargrupp med psykologiprofessorn Jennifer Thomas i spetsen har nyligen tagit fram en intressant modell utifrån denna tredelning, där varje patient kan graderas på en tredimensionell skala baserat på de tre olika kliniska bilderna. Man konstaterar härmed också att den ena bilden inte utesluter den andra – tvärtom är det vanligaste scenariot kanske att flera av ovanstående problemområden sammanstrålar, vilket också är en ganska vanlig bild i de fallbeskrivningar vi tidigare har tittat på. Ett typexempel skulle kunna vara en person med ett allmänt ointresse för mat och selektivt ätande som kvarstått sedan småbarnsåren men som inte har varit ett jättestort bekymmer, men där personen i fråga senare i livet råkar ut för en obehaglig upplevelse – t ex att sätta något i halsen och nästan kvävas – varpå matundvikandet blir ännu mer accentuerat och problem med undernäring etc uppkommer. Denna undergruppering verkar lovande och förhoppningsvis kan man i framtida uppdaterade diagnoskriterier ha hjälp av dessa modeller för att förtydliga vad som egentligen avses med ARFID.

Det bör också tilläggas att ARFID-diagnosen än så länge endast finns med i det amerikanska psykiaterförbundets diagnosförteckning DSM men inte i Världshälsoorganisationens ICD-register, som är vad sjukvården i Sverige och många andra länder formellt utgår från då det gäller landstingens vårdbeställningar och annat. En ny version, ICD-11, är tänkt att publiceras under 2018 och kanske kommer ARFID-diagnosen att finnas med där.

Här kan ni läsa del 1 (diagnoskriterier) och del 2 (fallbeskrivningar)  av Arfid-inläggen!

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

ARFID, del 2: Fallbeskrivningar

I ett blogginlägg höstas tittade vi närmare på de formella diagnoskriterierna för den ”nya” diagnosen ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder) och kom fram till att de är minst sagt spretiga. För att få en bättre bild av vad som i praktiken klassas som ARFID-fall har jag nu letat reda på samtliga fallbeskrivningar av patienter med ARFID som har publicerats i vetenskapliga tidskrifter sedan DSM-5 lanserades sommaren 2013, totalt elva artiklar.

I artikeln ”Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: An Illustrative Case Example” från 2013 redogör den brittiska psykologen Rachel Bryant-Waugh, som har varit drivande i att introducera ARFID-diagnosen, för ett fall med en 13-årig pojke med utebliven tillväxt som av sina föräldrar beskrevs som en ”lazy eater”. Huvudsakligen åt denna pojke frukostflingor, kakor och stora mängder potatischips samt en probiotisk dryck med hallonsmak som föräldrarna tvingade i honom varje dag. Frukt, grönsaker, kött och fisk ingick överhuvudtaget inte i hans kost men ibland kunde han få i sig lite mjukglass. Han hade alltid varit liten till växten och hade nu ett BMI på 16,5, vilket är precis på undre normalgräns för åldern. Pojken såg inte själv sitt begränsade ätande som ett bekymmer men kunde beskriva en vilja att växa på längden och att bli lite kraftigare. Han kände ibland hungerkänslor men glömde ofta bort att äta, inte minst då han tenderade att fastna framför sin dator. Hans egen beskrivning av ätsvårigheterna var att han inte gillade att prova nya smaker och att han rent generellt inte tyckte om att tvinga sig själv till sådant han egentligen inte ville. Ingen annan medicinsk eller psykiatrisk åkomma förelåg. Bryant-Waugh konstaterar att pojken uppfyllde de grundläggande diagnostiska kriterierna för ARFID (ett påverkat ätbeteende och ett bristande energiintag som leder till antingen signifikant viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång hos växande individer, signifikant näringsbrist, behov av sondnäring eller näringstillskott, eller inverkan på det psykosociala fungerandet) och att inga av exklusionkriterierna (kulturella betingelser, förekomst av ätstörningstankar med viktfobi osv, eller annan psykisk eller kroppslig sjukdom) förelåg. Pojken i fråga kunde så småningom trots allt beskriva att det var ett bekymmer för honom att hans skolkamrater och andra i omgivningen kommenterade och retade honom för hans udda matvanor och han deltog sedan i KBT-behandling med viss framgång. Vid behandlingsavslut var han fortfarande mycket försiktig i fråga om ny mat men kunde äta yoghurt och smoothies och gick med på att ta vitamintillskott. Han hade också kunnat börja äta pommes frites, då han märkt att hans jämnåriga kamrater inte fann detta udda på samma sätt som de övriga kolhydratrika matvaror han tidigare hållit sig till.

I en fallbeskrivning publicerad 2014 beskrivs en 32-årig tidigare frisk portugisisk man som under något års tid hade utvecklat en fobisk rädsla för att svälja. Besvären uppstod efter att han satt en bit kyckling i halsen då han åt middag ensam i hemmet och var nära att kvävas innan han slutligen lyckades peta loss kycklingbiten. Han började därpå äta allt långsammare och försiktigare, skar sin mat i små bitar som han tuggade länge osv. Han drabbades också av ångest i samband med måltid och klarade inte av att sköta sitt arbete pga rädsla för att äta lunch tillsammans med kolleger. På ett år gick han ner tio kilo, från BMI 23 till 19,6. Efter behandling med SSRI-medicin och KBT med exponeringsövningar mådde han successivt bättre.

Ytterligare en fallbeskrivning rör en 17-årig australiensisk pojke som från fem års ålder bara hade velat äta kokt ris, pommes frites, potatischips, kycklingnuggets och choklad. Han hade tidigare också kunnat äta vitamintabletter men slutade ta dem vid 15 års ålder då det märke han föredrog inte längre gick att få tag på. Till saken hörde att han som spädbarn hade fått ena benet amputerat pga en medfödd missbildning. När han nu ett par månader tidigare hade drabbats av en fraktur efter en fallolycka hade han fått svårt att förflytta sig på egen hand och därmed valt att dricka mindre för att slippa besväret med att ta sig toaletten för att kissa. När han till slut sökte vård akut var han utmärglad, uttorkad och sängliggande. Han hade gått ner i vikt från BMI 26 till 20, uppvisade tecken på näringsbrist i blodprover och en bentäthetsmätning visade benskörhet. Eftersom man också fann en uttalad svaghet i benet gjorde man en magnetkameraundersökning av hjärnan, varvid ryggmärgsatrofi och en blodpropp i hjärnans vensystem påvisades – det senare antagligen orsakad av uttorkning. Pojken behandlades med antikoagulantia och fick hjälp av en dietist. Vid utskrivning åt han enligt artikeln en balanserad diet med kött, kolhydrater och grönsaker.

I en kanadensisk fallrapport från 2016 beskrivs två fall av ARFID hos patienter med ADHD. Det första patientfallet var en tioårig pojke med tilltagande undvikande av mat och viktnedgång under ett års tid. Han hade även sedan tidigare uppvisat ett selektivt ätande och detta hade nu hastigt förvärrats sedan han påbörjat centralstimulerande medicinering mot sin ADHD-problematik, till följd av den aptitminskning som kan utgöra en besvärlig biverkning. Det andra patientfallet var en nioårig flicka som även hon hade haft ihållande svårigheter med dålig aptit och selektivt ätande sedan spädbarnstiden. Hon hade dessutom vid ett tillfälle haft en allergisk reaktion mot cashewnötsmjöl i maten, vilket spädde på oviljan att äta. När hon nu påbörjat centralstimulerande medicinering mot ADHD hade även hon drabbats av intensifierad aptitminskning och utebliven tillväxt. Efter medicinjustering med bl a tillägg av neuroleptika i låg dos förbättrades båda patienterna. I dessa båda fall ansåg man att det restriktiva ätandet hamnade så pass mycket i fokus att en ARFID-diagnos var på sin plats, trots att det också fanns en underliggande grundsjukdom i form av ADHD och den akuta aptitpåverkan orsakats av ADHD-medicinering.

En artikel från 2017 redogör för ett fall med en 64-årig australiensisk kvinna med 20 års anamnes på ångest och restriktivt ätande. Initialt hade det funnits en vilja att gå ner i vikt och hon hade nu upprätthållit en låg vikt med BMI pendlande mellan 14 och 18 i två decennier utan att söka vård. När hon slutligen fick hjälp att komma till rätta med sitt restriktiva ätande konstaterade man att hennes ätbeteende visserligen var tämligen fyrkantigt men att hon också följde de behandlingsrekommendationer hon fick, varför man – något förhastat, kan tyckas – drog slutsatsen att det inte kunde röra sig om en ”vanlig” ätstörningssjukdom. Man upptäckte också att patientens minne hade försämrats drastiskt de senaste åren, något som hade föranlett förtidspension. Magnetkameraundersökning av hjärnan påvisade en generell atrofi som var som mest uttalad i pannloben samt milda ischemiska förändringar. Vid genetisk testning fann man en särskild mutation av C9orf72-genen, vilket sammantaget ledde fram till att hon diagnostiserades med en ärftlig form av frontotemporallobsdemens. Man noterar här att det inte är ovanligt med avvikande ätbeteende vid denna typ av demenssjukdom, men att det då vanligen rör sig om överätande.

Ytterligare en fallrapport från 2017 beskriver en 56-årig amerikansk man som flera decennier tidigare haft testikelcancer och opererat bort båda testiklarna och ett antal lymfknutor i bäckenet. Han hade nu drabbats av en successiv viktnedgång de senaste åren och hade vid flera tillfällen vårdats på sjukhus pga undernäring till följd av ett restriktivt ätande, senast med ett BMI på 12,5. Han förnekade att han ville gå ner i vikt och hade inga ätstörningstankar. Det visade sig att återhållsamheten i fråga om mat istället hängde samman med smärtor i samband med avföring. De tidigare operationerna i bäckenet hade medfört en omfattande ärrbildning i bäckenbotten och inklämning av viktiga nerver i området, vilket ledde till domningar och smärta inte minst vid toalettbesök. Det enda som han upplevde som hjälpsamt för att minska smärtorna var att helt enkelt äta minimalt för att minska mängden avföring och att använda lavemang. Trots flera behandlingsförsök gick det dessvärre inte att bryta det restriktiva ätandet och mannens undernäring förvärrades till slut så pass mycket att han krävde intensivvård och sedermera omhändertagande på hospice.

En kanadensisk artikel beskriver en elvaårig pojke med colombianskt ursprung med generaliserad ångestproblematik som hade svårt att äta pga svalgsmärtor, sväljsvårigheter och förstoppning, vilket hade debuterat efter ett besök i Colombia där en äldre släkting insjuknat i obotlig esofaguscancer. Detta ledde till viktnedgång med hjärtpåverkan och behov av sondnäring. Pojken genomgick en lång rad undersökningar, inklusive olika typer av svalgröntgen och gastroskopi, utan att någon kroppslig sjukdom kunde påvisas. Föräldrarna hade dock svårt att ta till sig att det hela skulle kunna ha psykologiska orsaker och avböjde SSRI-medicinering. Under ett besök i Colombia lät de en colombiansk läkare undersöka pojken som då diagnostiserades med ”globus”, som i princip är ett annat namn för klumpkänsla i halsen. Denna diagnos hade föräldrarna lättare att ta till sig och artikeln handlar sedan huvudsakligen kulturella aspekter av diagnostik.

Ytterligare en kanadensisk artikel redogör för två fall av kräkfobi. Den första patienten var en 15-årig flicka med allvarlig undervikt som sedan länge varit rädd för att kräkas, vilket hade medfört tvångsmässigt handtvättande för att motverka magsjukesmitta, omständiga ritualer kring ätandet och ett allmänt återhållsamt matintag. Flickan drömde mardrömmar om att kräkas och gick hela tiden runt med en plastpåse ifall hon skulle drabbas av akut illamående. Det hela hade förvärrats efter att hon nyligen faktiskt hade drabbats av en episod av magsjuka. Hon var själv bekymrad över sin låga vikt och ville väga mer. Med hjälp av SSRI-medicin och neuroleptika kunde hon så småningom börja äta mer normalt igen. Den andra patienten var en tioårig underviktig pojke med likaledes intensiv fobi för att kräkas efter en tidigare magsjuka, där speciellt intag av fettrika födoämnen spädde på hans rädsla. Inte heller han ville egentligen gå ner i vikt och han erhöll diagnosen ARFID. Besvären höll i sig i flera år och vid 13 års ålder hade han utvecklat en tydlig tendens att vilja äta och leva ”hälsosamt”, med intensiv fysisk träning och kaloriräkning. Han diagnostiserades nu istället med anorexia nervosa och tvångssyndrom och erbjöds KBT-behandling.

En amerikansk artikel beskriver två fall av ARFID. Den första patienten var en 17-årig flicka som sökte vård pga vätskebrist och akut undernäring sedan hon hade kräkts och hållit igen på maten till följd av intensiv nervositet inför att hon skulle sjunga på sin skolavslutning. Hon hade sedan unga år varit ”petig” med maten och hade även vid tidigare episoder av akut oro drabbats av liknande besvär som nu. Hon förnekade viktfobi och ville inte gå ner i vikt. Den andra patienten var en 13-årig flicka med långvarigt illamående, restriktivt ätande och undernäring utan förekomst av ätstörningstankar. Hon hade genomgått omfattande undersökningar utan att någon kroppslig åkomma kunde påvisas; trots detta behövde man slutligen göra en så kallad perkutan endoskopisk gastrotomi för att tillföra näring genom bukväggen direkt i magsäcken. Både patienterna vårdades inneliggande på sjukhus under långa perioder och förbättrades så småningom efter bl a familjeterapeutisk behandling.

En annan fallbeskrivning redogör för en 30-årig kanadensisk kvinna som vårdades för cannabismissbruk. Kvinnan uppgav att hon hade börjat röka cannabis tio år tidigare pga ruseffekten men att hon sedermera fortsatt använda det för att motverka ett ihållande illamående och öka sin aptit, då hon annars inte kunde äta utan att kräkas. Hon förnekade att hon kräktes av kompensatoriska skäl och hade inga sedvanliga ätstörningstankar. Kvinnan besvärades också av nedstämdhet, ångest och panikattacker och behandlades för underfunktion i sköldkörteln. Hennes aktuella BMI var 17. Vid närmare undersökning noterades ett mycket lågt blodtryck, en rubbad elektrolytbalans med hyponatremi och hyperkalemi samt en onaturligt bronsfärgad hy, vilket hade förelegat under flera månader. Ytterligare test konfirmerade diagnosen Addisons sjukdom, som innebär en underfunktion i binjurarna. Med adekvat kortisonbehandling försvann illamåendet och ångesten raskt och ätandet normaliserades.

En amerikansk fallrapport från 2017 beskriver en fyraårig flicka med uppfödningssvårigheter sedan spädbarnsåldern, då gastroesofagal reflux samt allergi mot mjölk och jordnötter konstaterats. Svårigheterna höll i sig och vid fyra års ålder åt flickan endast pommes frites, kex, salta kringlor och sojamjölk. Det förelåg också en rigiditet av annat slag kopplat till måltider, så som att flickan krävde att familjen parkerade sin bil på en och samma parkeringsplats då de besökte en lokal snabbmatsrestaurang och att hon bara kunde använda en viss specifik mugg att dricka ur. Efter neuropsykiatrisk utredning diagnostiserades hon med autismspektrumtillstånd och ARFID.

En sista fallbeskrivning redogör för en 18-årig italiensk man med tilltagande synnedsättning sedan tre månaders tid, vilket efter undersökning hos ögonläkare visade sig bero på neuropati i synnerven. Magnetkameraundersökning och blodprover uteslöt vanliga orsaker, så som hjärntumör, kärlmissbildning, vaskulit osv. Så småningom framkom det att patienten alltid varit ”petig” med maten; efter en operation av adenoidkörteln bakom näsan i treårsåldern hade han börjat utesluta alla födoämnen utom choklad, kakor, pommes frites, äpplen, glass och mjölk. Patienten stördes för egen del inte nämnvärt av sitt begränsade ätande, som han förklarade med att annan mat fick honom att må illa. Man slöt sig till att nervskadan berodde på undernäring. Efter behandling med näringstillskott och dietiststöd förbättrades synen något.

Min personliga slutsats i det första blogginlägget om ARFID och diagnoskriterier var att det rör sig om en spretig klinisk bild. I DSM-5 säger man uttryckligen att ARFID-diagnosen kan bli aktuell hos personer med minskat ätande orsakat av magsjukdom med illamående och diarréer, aptitlöshet till följd av cytostatikabehandling eller nyligen genomgången operation, neurologisk sjukdom med svårigheter att svälja, autismspektrumproblematik, tvångssyndrom, aptitpåverkan som del av en depression, vanföreställningar om mat som en del av en schizofrenisjukdom osv, så länge som alla kriterier för ARFID är uppfyllda och det nedsatta näringsintaget föranleder specifika behandlingsinsatser. Denna bild tycks alltså bekräftas av de specifika fallbeskrivningar som finns i den medicinska litteraturen. Det rör sig om patienter i alla åldrar – alltifrån fyraåringar med autism till personer i övre medelåldern som hospicevårdas pga terminal sjukdom. Ibland föreligger inga tydliga somatiska eller psykiatriska orsaker bakom ätbesvären, men allt som oftast finns det faktiskt en eller flera andra diagnoser som tydligt kan förklara varför det är svårt för personen att få sig tillräckligt med näring och där man alltså valt att ställa en ARFID-diagnos pga att ätandet hamnat i fokus mer än vanligt vid dylika tillstånd. Hur ätsvårigheterna yttrar sig skiftar också – möjligen med undantag av att just pommes frites i många fall verkar vara lite extra lätt att få i sig. Behandlingsinsatserna varierar likaledes, från KBT och familjeterapi till neuroleptika, vitamininjektioner och adekvat hydrokortisonbehandling av underliggande binjurebarkssvikt.

Man ska här komma ihåg att dessa fallbeskrivningar rör sig om ett selekterat material. Fallrapporter publiceras vanligen mot bakgrund av att det rör sig om ett nytt eller oväntad kliniskt scenario, och det kan därför bli en viss slagsida mot spektakulära fall. Det är heller inte nödvändigtvis säkert att diagnosen har ställts på ett korrekt vis, trots att det rör sig om vetenskapliga artiklar som granskats av fackpersoner – åtminstone ett av fallen tycks snarare handla om anorexia nervosa som feldiagnostiserats. Kanske är Bryant-Waughs första rapport från 2013 den mest typiska för hur skaparna av ARFID tänkt sig diagnosen, i och med att författaren själv deltagit i utformningen av DSM-5:s ätstörningsavsnitt. Översikten visar dock ändå att det i den kliniska vardagen finns en stor variation i hur ARFID-diagnosen faktiskt tillämpas. I flera av de beskrivna patientfallen är det för mig högst oklart om just konstaterandet att kriterierna för ARFID är uppfyllda faktiskt har tillfört något konkret i utredning och behandling. En patient som missbrukar cannabis pga illamående orsakad av Addisons sjukdom torde knappast vara behjälpt av vetskapen att detta skulle kunna kallas för ARFID; inte heller ger diagnosen särskilt mycket vägledning i behandlingen av en man med svår bäckenbottensmärta efter flera operationer med invärtes ärrbildning.

I dessa två första inlägg om ARFID har vi tittat närmare på diagnoskriterier och fallrapporter. Men vad säger forskningen om de frågetecken som vi hittills har pekat på? Går det att avgränsa en enhetlig grupp med diagnosen ARFID? I så fall: vilka är de, hur många är de, och hur ser deras typiska besvär ut? Och inte minst, hur kan man behandla ARFID? Detta kommer vi att försöka reda ut i nästa del, där vi går närmare in på vilken forskningsevidens som finns på området.

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,