Fredagsläsning: Comparative efficacy and acceptability of psychological interventions for the treatment of adult outpatients with anorexia nervosa: a systematic review and network meta-analysis

Det finns ett akut behov av att förbättra öppenvårdsbehandling för vuxna personer med anorexia nervosa. Detta konstateras i en nyligen publicerad studie i The Lancet Psychiatry, som utvärderade olika psykologiska behandlingar för patientgruppen.

Anorexia nervosa kännetecknas av ett otillräckligt energiintag, rädsla för viktuppgång och störd kroppsupplevelse när det gäller kroppsform och vikt. Sjukdomen är associerad med betydande psykiatrisk och medicinsk samsjuklighet, försämrad livskvalitet och har många gånger ett långvarigt förlopp. Anorexia nervosa har den näst högsta dödligheten bland alla psykiatriska diagnoser.

I studien inkluderades sammantaget 16 randomiserade kontrollerade studier (RCT). De behandlingar som ingick var sedvanlig behandling, olika varianter av KBT (kognitiv beteende terapi), MANTRA (Maudsley-modellen för anorexia nervosa hos vuxna), SSCM (specialiserat stödjande kliniskt omhändertagande), FBT (familjebaserad behandling), psykodynamisk psykoterapi och interventioner med fokus på kostundervisning. Det som utvärderades var förändring i ätstörningssymtom, förändringar i BMI och avhoppsfrekvens (drop-out).

Resultatet visade att ingen intervention var bättre än sedvanlig behandling och att ingen intervention var bättre än någon annan, men att fler patienter som fick KBT än de som fick psykodynamiskt orienterad behandling fullföljde behandlingen. I en diskussion kring varför sedvanlig behandling visade sig vara likvärdig de andra interventionerna, nämns att sedvanlig behandling utfördes av kompententa kliniker på specialistenheter.

Författarna nämner att det fanns vissa metodbrister i de studier som inkluderades, vilket gör att analysen bör förstås som utforskande snarare än bekräftande. Resultatet belyser dock tydligt bristerna i befintlig forskning och betonar behovet av mer robusta data. Författarna efterlyser finansiering av samarbeten genom randomiserade kontrollerade multicenterstudier, som undersöker både nya psykologiska behandlingar och biologiska interventioner. Slutligen föreslår även författarna att forskningsdata från tidigare och kommande studier ska tillgängliggöras för forskare, så att denna data kan användas till studier som ökar kunskapen om effekterna av tillgängliga behandlingar, och om vilka patientgrupper som har störst nytta av specifika behandlingar.

Här kan ni läsa artikeln >

Anne-Charlotte Wiberg, doktorand på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: Pandemins påverkan på personer med ätstörningar

Mycket forskning kommer att krävas för att fullt ut förstå hur Covid-19-pandemin påverkar den psykiska hälsan i Sverige. En sådan studie är t ex Karolinska Institutets Omtanke 2020, som är öppen för alla över 18 år som bor i Sverige. Det är rimligt att anta att personer med psykiatriska diagnoser eventuellt kan påverkas mer än andra, och att kartlägga hur personer med psykisk ohälsa påverkas av pandemin är viktigt. Flera sådana studier pågår just nu.

I en nyligen publicerad artikel från International Journal of Eating Disorder, har man jämfört patienter med ätstörning med friska kontroller. Syftet var att kartlägga hur COVID-19-pandemin påverkar personer med ätstörning.

Studien genomfördes i Italien och patientgruppen bestod av 74 kvinnliga patienter i åldern 18-60 år med diagnoserna anorexia nervosa eller bulimia nervosa, som behandlades med CBT-E i öppenvård. Patienterna hade före pandemin fått behandling face to face en gång i veckan. Under nedstängning pga pandemin, fick patienterna istället sin behandling via videosamtal av sin ordinarie behandlare och med samma frekvens som tidigare.

Resultaten visar att COVID-19-pandemin hade signifikant negativ påverkan på tillfrisknandet för patienterna, främst för dem med bulimia nervosa men även för dem med anorexia nervosa. Båda grupperna försämrades vad gäller överdriven träning och patienter med bulimia nervosa försämrades också vad gäller hetsätning.

Det är dock oklart hur de är resultaten kan översättas till ett svenskt sammanhang, eftersom pandemin och åtgärderna kopplade till pandemin har skilt sig åt mellan de två länderna.

Här kan du läsa artikeln >

Marie Carp, forskningssjuksköterska på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: Family members’ reflections upon a family-based inpatient treatment program for adolescent anorexia nervosa: a thematic analysis

Familjebaserad behandling (FBT) inom öppenvård är den behandling som rekommenderas till unga patienter med anorexia nervosa. Behandlingen har även anpassats till slutenvård vid flera kliniker runtom i världen. I veckans fredagsartikel undersöks familjemedlemmars perspektiv på en familjebaserad slutenvårdsbehandling vid en specialiserad ätstörningsklinik i Norge, och utifrån resultatet diskuteras kliniska implikationer för vårdgivare. Åtta patienter, 14 föräldrar och 10 syskon som hade behandlats mellan 2008 och 2014 intervjuades efter behandlingen. Via en tematisk analys framkom teman som ”Förväntningar och utvärdering av behov: Påbörjar behandling utifrån olika utsiktspunkter”, ”Interaktioner med medpatienter under inläggning som mycket fördelaktiga eller problematiska”, ”Perspektiv på personalens expertis och strukturen på avdelningen”, ”Påverkan inom familjerelationer”, ”Att vara inlagd är i bästa fall bara hälften av jobbet: reflektioner över att lämna avdelningen”.

Fynden påvisade vikten av att utgå från familjens individuella behov. Inför inskrivning rekommenderas att vårdgivarens och familjernas olika förväntningar gås igenom, likaså tidigare behandlingserfarenheter och motivation för förändring. Vidare rekommenderas att familjernas kunskap om ätstörningar undersöks och att roller och ansvarsområden inom ramen för FBT bör gås igenom. Dessutom föreslås att patienter och deras familjer ska erbjudas strukturerade insatser före inskrivning såsom motivationshöjande interventioner och utbildningsprogram som är anpassat till innehållet i en familjebaserad behandling, för föräldrar. Fokus på syskon bör också ökas före inskrivning så att deras medverkan utgör en del av planeringen.

Interaktioner med andra familjer under inskrivning uppskattades av föräldrar. Att kunna dela erfarenheter av sådant som familjer med ätstörningar kämpar med, inom såväl den egna familjen som i relation till hälso- och sjukvården, uppfattades vara stödjande och ge en känsla av samhörighet. Dessutom ansåg flera föräldrar att det var lättare att prata med andra föräldrar jämfört med professionella. Syskon tyckte att det var positivt att träffa andra syskon, särskilt om syskonen var i samma ålder och hade liknande intressen. Författarna rekommenderar därför att enheter som bedriver behandling inom heldygnsvård ska främja multifamiljearbetet under behandlingen. Däremot upplevde inte patienter att interaktionen med andra medpatienter var stödjande. Tvärtom så ansågs relationen till andra patienter bidra till jämförelser och negativ konkurrens. Utifrån detta föreslår författarna att vårdgivare granskar interaktioner mellan patienterna och utvärderar hur negativ dynamik kan undvikas och hur möjligheter för att underlätta stöd mellan medpatienter kan skapas.

Majoriteten av föräldrarna upplevde att avdelningsstrukturen tillsammans med stöd från erfaren personal var till hjälp för att förstå ätstörningen, stärka upplevd självförmåga, återupprätta normaliserade måltidsrutiner, möjliggöra viktökning och förbättring av ätstörningssymtom. Behandlingen uppfattades dessutom stärka relationerna inom familjen.

Familjemedlemmarnas reflektioner om utskrivning handlade om att övergångar mellan olika behandlingar upplevdes vara en sårbar fas för familjerna. För att minimera risken för att familjer upplever utskrivning som plötslig och dåligt planerad, bör därför utskrivning och planering för eftervård göras i ett tidigt skede, och då i samarbete med både remittenter och familjerna. Författarna konstaterar slutligen att resultaten i studien stödjer senare forskning som betonar vikten av att främja familjebaserad behandling inom högre vårdnivåer. Resultaten visar också på behovet av mer kunskap om hur slutenvården kan optimeras och hur smidiga övergångar mellan vårdenheter kan skapas.

Här kan ni läsa artikeln >

Anne-Charlotte Wiberg, leg psykoterapeut och doktorand på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Why would I want to be more self-compassionate? A qualitative study of the pros and cons to cultivating self-compassion in individuals with anorexia nervosa

Inte bara kliniker, utan även forskare har uppmärksammat problem med självmedkänsla (selfcompassion) hos patienter med ätstörningar och ffa hos patienter med anorexia nervosa (AN). Självmedkänsla är ett funktionellt sätt att relatera till sig själv, speciellt vid motgångar och svårigheter. Den kan även betraktas som en coping strategi. Även om det finns två olika sätt att definiera och betrakta självmedkänsla (Enligt Neff, eller Gilbert) är de sannolika verksamma komponenterna relativt lika. Självmedkänsla har i flera studier visats ha starka samband med välbefinnande och reduktion av psykopatologi och det till trots är det ett förhållningssätt som patienter med ätstörningar finner svårt att ta till sig. Självkritik och även kroppshat, samt negativa omdömen om en själv är mer vanliga än självmedkänsla vid ätstörningar. I en nyligen publicerad studie undersökte forskare patienternas perspektiv och syn på självmedkänsla via kvalitativ metod. Vilka fördelar och nackdelar såg patienter med AN i ett förhållningssätt som innebar ett mer förstående, närande, accepterande och varmt perspektiv mot sig själva?

I studien deltog 37 kvinnor med AN eller atypisk AN som var 17 år eller äldre (medel=21.6, SD=2.6), men som inte för tillfället sökte eller var i ätstörningsbehandling. Deras diagnostiska status säkerställdes med en semi-strukturerad klinisk intervju. Följande tre teman kunde extraheras i patienternas beskrivningar vad gäller nackdelar med självmedkänsla: 1) självmedkänsla leder/bidrar till personliga tillkortakommanden, 2) tveksamhet om påstådda goda effekter av självmedkänsla, och 3) emotionella svårigheter som är kopplade till utveckling av självmedkänsla. Vad gäller positiva aspekter av självmedkänsla framkom följande teman: 1) bättre hälsa, 2) personlig utveckling och förmåga, 3) bättre framtidsutsikter och 4) förbättrade sociala relationer.

Förståelse av patienternas perspektiv och ffa de potentiella riskerna med självkänsla kan vara av värde för kliniker att beakta i sitt försök att hjälpa patienter utveckla mer självmedkänsla.

Här kan du läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: Exploring the use of individualised patient‐reported outcome measures in eating disorders: Validation of the Psychological Outcome Profiles

När vi utvärderar effekten av psykologisk behandling för ätstörningar brukar vi använda oss av standardiserade instrument såsom Eating Disorders Examination (EDE) eller Eating Disorders Inventory genom att be patienterna besvara dessa frågeformulär. Det finns inga standardiserade formulär som täcker alla aspekter av en människas fungerande och svårigheter som är relevanta vid behandling av ätstörningar. Det är dessutom omöjligt att utsätta patienterna för ett orimligt stort antal formulär eller intervjuer att besvara eller medverka i. Standardiserade formulär har fördelen att vi vet hur vi ska tolka det värde som rapporteras av patienterna, då vi oftast har data om hur den allmänna populationen brukar svara (deras poäng och profil) samt hur patienterna brukar svara. Vi kan med större säkerhet säga ifall förändringar i medelvärdet (t.ex. en poäng eller två, etc.) innebär en meningsfull klinisk förändring eller inte. Å andra sidan behöver vi veta om det finns andra svårigheter som också är viktiga för den enskilde patienten och även om dessa förändras som följd av behandling, eller just kanske bristande förändring i dessa (t.ex .sömnsvårigheter, relationsproblem, kormorbiditet, etc.) gör att man inte blir bättre i sin ätstörning.

För att hitta en lösning har en forskargrupp i England använt sig av en så kallad individualiserad utfallsprofil utöver standardiserade instrument i behandling av ätstörningar. De lät 278 patienter med anorexia nervosa (n)117), bulimia nervosa (n=71 eller andra specificerade ätstörningar (n=89) i åldrarna 16-25 besvara denna utvärdering utöver deras svar på EDE och ett annat standardiserat instrument över ett flertal tillfällen. Det visade sig att det individualiserade instrumentet hade bra psykometriska egenskaper. Det är ett instrument där patienterna använder sig av fritextsvar för att bestämma vilka utfall som är viktiga för dem (två problem som de tycker är betydande och deras svårighetsgrad, samt något som de hindras från att göra pga dessa problem). Forskarna fann att nästan hälften av deltagarna identifierade problem som inte blev utvärderade med de två standardiserade instrument som de använde sig av. Dessa problem handlade främst ångest och nedstämdhet, oro kring studier, och sömnproblem.

I de bedömningar som görs inom t.ex. vissa regioner är en bred kartläggning av samsjuklighet en standard procedur, men det kan ibland finnas problem som är svåra att täcka genom standardiserade instrument, särskilt med tanke på att vi inte vill belasta patienterna med för många frågor. Det verkar finnas ett värde kring användning av individanpassade instrument som ett tillägg till standardiserade instrument i bedömning och utvärdering av ätstörningar.

Här kan du läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: Achieving Recovery Through Resilience: Insights From Adults in Midlife Living With Anorexia Nervosa

Det har knappt gjorts några studier om upplevelsen av patienter med svår och långvarig anorexia nervosa (AN) i medelåldern. I en nyligen publicerad kvalitativ studie undersökte man tankegångarna hos 19 patienter i åldrarna 40 till 64 (medel=51 år) med AN och olika samsjukligheter.
Tre centrala teman dök upp i intervjuerna. Det första handlade om medelålderns olika komplexiteter som främst berör förändring av roller och ansvar, hur man ska skydda sin professionella identitet, samt upplevelser som är relaterade till bemötandet från hälso- och sjukvården. Det andra temat var upplevelsen av ökat stigma och en känsla att vara mindre värd. Det sista verkade vara en produkt av både det sociala stigma man känner och det stigma man internaliserar. Tredje temat handlade om upplevelsen av att ha med sig många positiva och negativa erfarenheter från ett halvt-levt liv som ändå var en hjälp i processen att röra sig mot tillfrisknande. Att omvärdera och inse att tiden är väldigt begränsad, att känna att man ”får” leva ett liv och känna glädje och en ständig process att lära känna sig själva ingick i detta sista tema. Att inse hur begränsad tiden är beskrevs som en vändpunkt för att kämpa mer för tillfrisknande.

Studien är hoppingivande genom att visa att trots många års kamp med ätstörningar och en hel rad samsjuklighet kan medelåldern ändå utgöra en vändpunkt och att samlade erfarenheter hos patienterna, upplevelsen av tiden som bristvara, insikten om att man får leva, uppleva det friska som man värdesätter och vara glad, samt den ständiga processen att lära känna sig själva kan bli en hävstång för att hantera motgångar och jobba i högre grad för att tillfriskna. När flera behandlingsförsök över ett antal år misslyckas betyder det inte att dörren är stängd. Det finns också studier som visar på tillfrisknande ett par decennier efter att man har insjuknat i AN, vilket går i linje med de upplevelser som patienterna i denna studie har beskrivit.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Emotion regulation strategies in bulimia nervosa: an experimental investigation of mindfulness, self-compassion, and cognitive restructuring”

I behandling av bulimia nervosa (BN) är fokus på emotionsreglering en av de kärnstrategier som bland annat finns i KBT behandling av BN. Medan det finns konsensus om betydelsen av emotionsreglering finns det inte någon självklarhet om vilka strategier man ska använda sig av för att hjälpa patienterna att bli bättre på emotionsreglering. I en experimentell studie som publicerade nyligen testade forskare effekten av olika emotionsregleringsstrategier på patienter med BN.

Under sina två första veckor av behandling fick 48 patienter med BN testa effekten av kognitiv omstrukturering, självmedkänsla, och närvaroövningar, genomfört med ingen intervention (bara vänta några minuter). De fick sitta framför en dator och lyssna på en kombination av musik och negativa kroppsrelaterade påståenden som brukar leda till negativa känslor för att först föras in i en negativ sinnesstämning innan de fick instruktioner för att använda sig av respektive emotionsregleringsstrategi. Ordningen för vilken strategierna presenterades slumpades för att undvika ordningseffekt. Inför varje strategi försattes dem i negativ sinnesstämning, rapporterade hur ledsen de kände sig med en visuell analog skala (VAS) och sedan fick dem följa instruktioner för emotionsreglering och därefter rapportera hur de kände sig med hjälp av samma skala. De skattade även hur mycket de kände att de kunde acceptera sin vikt/figur eller hur bra de tyckte om sig själva (ätstörningsrelaterade utfall).

Det här var en grupp patienter som hade i genomsnitt haft en ätstörning i 10 år. Medelåldern för gruppen var 26 år och deras medel BMI var 22. Närvaroövning och självmedkänsla var bättre än kognitiv omstrukturering vad gäller emotionsreglering. Det visade sig också att närvaroövning och självmedkänsla var bättre än ingen strategi för ätstörningsrelaterade utfall, medan kognitiv omstrukturering inte visade sig ha bättre effekt än ingen strategi (att bara vänta). När de beaktade betydelsen av samsjuklighet fanns det också tecken på att självmedkänsla kunde vara en starkare strategi för gruppen med samsjuklighet vad gäller emotionsreglering än kognitiv omstrukturering.

Det här var en relativt liten studie för att titta på så många betingelser, även om det var inom-persons design i studien. Effekterna var inte stora! Experimentella studier av denna art behöver replikeras och även göras i kliniska sammanhang för att se om resultaten håller även när strategierna tillämpas på riktigt. Valet att lämna kognitiv omstrukturering i transdiagnostisk KBT får stöd i och med denna studie, men fler studier behövs för att undersöka om självmedkänsla kan vara en ännu mer potent strategi vid behandling av BN.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Enhanced cognitive-behavior therapy and family-based treatment for adolescents with an eating disorder: a non-randomized effectiveness trial”

Utöver familjebaserad terapi (FBT) är även transdiagnostisk kognitiv beteendeterapi (KBT-E) ett alternativ för ungdomar med ätstörningar. I en icke-kontrollerad studie som gjordes i klinisk miljö i USA lät man ungdomar (n=79) i åldrarna 12 till 18 och deras föräldrar välja mellan FBT och KBT-E. Det visade sig att äldre ungdomar och dem som var mer illa däran hade en tendens att välja KBT-E i högre grad.

När det gäller tendensen till viktuppgång från start till slutet av behandling visade data på större fördelar för FBT jämfört med KBT, både för den grupp som hade låg vikt och den grupp som hade nära normal vikt ifrån början. Yngre patienter i FBT fick bättre viktåterhämtning än äldre i FBT. I KBT-E var det tvärtom: Äldre patienter i den betingelsen hade bättre viktåterhämtning än yngre.

Det fanns dock ingen skillnad mellan betingelserna vid 12-månades uppföljningen.

Det fanns även flera viktiga moderatorer för utfall (ffa viktåterhämtning) som var viktiga att ta hänsyn till (depression, tidigare inläggningar, samsjuklighet och familjesituation).

Det fanns samtidigt inte några skillnader mellan betingelserna alls vad gäller den specifika ätstörningspsykopatologin mätt med EDE-Q vid avslutad behandling eller vid uppföljningen.

Författarna drar slutsatsen att FBT tycks vara mer effektiv när det gäller viktåterhämtning på kort sikt och givet att det inte finns någon skillnad mellan behandlingarna på sikt och i övrigt anser de att även KBT-E ska betraktas som ett bra alternativ till FBT.

Det är värdefullt med kunskap från kliniska studier. Förhoppningsvis får vi in fler studier i klinisk miljö som kan vara vägledande i val av behandling utifrån patienternas karaktäristika.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Intolerance of Uncertainty and Eating Disorder Symptoms Over the Course of Intensive Treatment”

En linje i forskning om behandling av ätstörningar är att få ökad kunskap om kärnprocesser som vidmakthåller ätstörningar. Om vi identifierar dessa processer kan vi förfina våra behandlingar och fokusera på just de processer som är aktuella för varje enskild individ. En sådan process är intolerans av osäkert. Det betyder att man upplever betydande oro och obehag vid situationer som upplevs som osäkra. Denna upplevelse är inte bara något som man ser i samband med ångestproblematik (t.ex. generaliserat ångestsyndrom), utan kan finnas vid många andra typer av psykiatriska problem. 

Tidigare studier visar på ett samband mellan intolerans avosäkerhet och symptom på ätstörningar. Det som forskare i föreliggande studie har gjort var att se om intolerans för osäkerhet minskar under behandling för ätstörningar, samt om tidig minskning av den kan predicera utfallet av behandlingen. De studerade 274 patienter med ätstörningar, både tonåringar och vuxna. Majoriteten var kvinnor (86%) och i genomsnitt hade de haft en ätstörning i 7 år. De flesta hade diagnosen anorexia nervosa av restriktiv typ. Patienterna fick dagvård som i genomsnitt varade 88 dagar (SD=51) där huvudinnehållet i behandlingen var viktåterhämtning och hantering av kärnpsykopatologin av ätstörningar med standardinterventioner som kombinerades med dialektisk beteendeterapi. Patienter med andra specificerade ätstörningar hade högsta nivåer av intolerans för osäkerhet, medan dem med ARFID (Undvikande/restrikt ätstörning) hade lägsta nivåer och patienter med anorexi och bulimi låg däremellan. 

Det visade sig att intoleransen för osäkerhet minskade under behandlingen, även om det var en relativt liten effektstorlek i minskningen (d=0.29). Förändring i intolerans för osäkerhet under första månaden i behandlingen kunde predicera minskning i kognitiv återhållsamhet, faktisk restriktion i vad man äter, och förbättring av kroppsuppfattning vid avslutad behandling. Den fanns dock inte något samband mellan minskning i intolerans av osäkerhet under första månaden å ena sida och överdriven träning, hetsätning, BMI, eller självrensande beteende vid behandlingsavslut. 

Sammantaget visar studien på vikten av intolerans av osäkerhet för ett flertal aspekter av ätstörningar som manar till mer sofistikerade studier.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt ,