Fredagsläsning: Unhealthy eating and weight dissatisfaction in adolescents who never, occasionally, or regularly use smokeless tobacco (Swedish snus)

Fredagsartikeln denna vecka är en norsk studie från 2019 där forskare undersökte ohälsosamt ätande och viktmissnöje hos en grupp unga studenter som antingen inte använder rökfri tobak (snus), använder det ibland eller använder det dagligen. Studien använde data från en undersökning gjord på ungdomar i åldern 16-19 för att kartlägga snusförbrukning, frekvens av ätande, ätstörningssymtom och viktmissnöje. Forskarnas resultat pekar på att det kan finnas ett samband mellan användning av snus, ohälsosamt ätbeteende och viktmissnöje i ungdomar. Författarna hittade en större andel av ungdomar med ätstörningssymtom och oregelbundet ätande i gruppen av kvinnliga studenter som snusade ibland eller dagligen och de noterade att mer forskning och bättre data behövs för att få en bättre bild av ungdomarnas anledning till att använda snus och hur det kan kopplas till och eventuellt förebygga ätstörningssymtom.

Här kan ni läsa artikeln >

Nina Mie Lindvall, psykologstudent SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: What works better? Food cue exposure aiming at the habituation of eating desires or food cue exposure aiming at the violation of overeating expectancies?

Exponering anses vara en av de mest potenta metoderna i psykologiska behandlingar. Detta gäller även ätstörningar. Sedan Michele Craskes banbrytande forskning (Craske, 2008, Behaviour Researchand Therapy, 46(1), 5–27) om processerna i exponering har forskare och kliniker i viss mån skiftat fokus från habituering som huvudprocess inom exponering till annat såsom att ifrågasätta och avfärda olika förväntningar om utfall (det man är rädd för att det ska hända) i samband med exponering. Craske visade att man sannolikt inte behöver vara kvar i exponeringssituationen tills man vänjer sig (habituerar: inte reagerar lika mycket på det som väcker ångest eller obehag,) utan det viktigaste i exponeringen är att man lär sig det man kan lära sig som går emot ens tidigare inlärning. Detta kom att kalla inhibitorisk inlärning som under det senaste decenniet har undersökts som huvudprocess vid exponering. Mycket i KBT och FBT behandling för ätstörningar handlar om exponering. Vi utsätter våra patienter för mat och det som de tycker är förbjuden, fettbildande, kaloririk mat. Frågan är huv vi kan göra det ännu mer effektivt för att uppnå bättre resultat och för ökad generalisering. Fredagens artikel handlar om undersökning av dessa processer i samband med exponering för mat som man tenderar att överäta. Man randomiserade 52 deltagare med fetma till tre betingelser: 1) exponering för högrisk mat (sådant man vill gärna överäta) med fokus på habituering, 2) exponering för högrisk mat med fokus på att avfärda förväntningar om att man kommer att överäta den maten, eller 3) ingen exponering.

Det visade sig att de olika exponeringsmetoderna inte skilde sig åt vad gäller effekt, men båda var bättre än kontrollbetingelsen. De som fick exponering åt mindre av den mat de hade blivit exponerad för jämfört med kontrollgruppen. Intressant nog fanns det ingen generaliseringseffekt. De åt mindre av den mat de blev exponerad för, men inte annan förbjuden mat. Exponering gav förväntad effekt oavsett om man hade fokus på habituering eller avfärdande av förväntningar om överätning/hetsätning. De deltagare som fick exponering med fokus på habituering visade i efterhand lika god effekt vad gäller förväntningar och de som fick exponering gällande förväntningar visade lika god habituering.

Forskarna diskuterar sina resultat förtjänstfullt och väcker flera viktiga frågor. Som vanligt blir slutsatsen att exponering är effektiv, men det verkar som att dess effekt utövas via flera mekanismer och att de är nära sammankopplade.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: “Treatment outcomes for anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials”

Veckans fredagsartikel publicerades i vintras och är en systematisk översikt och metaanalys av behandlingsutfall vid specialiserad behandling av anorexia nervosa. Eftersom det har blivit viss debatt kring artikeln och dess fynd så kan det vara intressant att titta lite närmare på vad det egentligen är som artikelförfattarna har studerat och vilka resultat man har fått. Metaanalysen tar sin utgångspunkt i det faktum att många tidigare behandlingsstudier har använt sig av viktnormalisering som enda utfallsmått. Detta är helt klart otillräckligt: att vikten normaliseras är naturligtvis en viktig del av tillfrisknandet, men är inte per automatik detsamma som att vara frisk. Inte sällan finns det även efter viktnormalisering kvar ätstörningstankar av varierande svårighetsgrad som man behöver fortsätta att arbeta med i aktiv behandling. Man måste således också ta hänsyn till hur mycket av kognitiva ätstörningssymptom som kvarstår när man försöker avgöra om en behandling är framgångsrik. I den mån man har vägt in denna aspekt i behandlingsstudier har det dock ofta skett genom att man har slagit ihop viktutveckling och kognitiva symptom till kategoriska utfallsmått, så att ”full remission” kategoriseras som att vikt OCH kognitioner har förbättrats och ”partiell remission” som att vikt ELLER kognitiva symptom har förbättrats. Även detta är otillräckligt, då en sådan modell utgår ifrån att viktnormalisering och förbättring i fråga om ätstörningstankar är likadana storheter som helt enkelt kan adderas i utvärderingen utan att man tar hänsyn till tidsförlopp och bakomliggande mekanismer.

Mot denna bakgrund var syftet med metaanalysen att sammanställa vad man i tidigare randomiserade kontrollerade studier har funnit i fråga om utfall avseende vikt och kognitiva ätstörningssymptom som separata dimensioner vid behandling av anorexia nervosa. Man fann i sin systematiska litteraturgenomgång 35 studier, omfattande sammanlagt drygt 2500 patienter, som uppfyllde inklusionskriterierna. Resultat för behandlingsutfallen redovisades både vid avslut av behandlingen och vid senare uppföljning – dessvärre presenterade förhållandevis få av de inkluderade studierna några sådana uppföljningsdata överhuvudtaget. Sammantaget fann man att specialiserad behandling av anorexia nervosa ledde till en bättre viktutveckling vid behandlingsavslut jämfört med kontrollgruppen; denna skillnad stod sig dock inte vid senare uppföljning. Då det gällde kognitiva ätstörningssymptom sågs ingen sammantagen skillnad mellan specialiserad behandling och kontrollgruppen vare sig vid behandlingsavslut eller vid senare uppföljning. Man såg således skillnader i utfall då man studerade olika dimensioner av tillfrisknande var för sig.

Vid första anblick ter sig dessa fynd ganska nedslående: är specialiserad ätstörningsbehandling alltså inte särskilt mycket bättre än ”treatment as usual” och liknande kontrollgruppsbehandlingar? Ätstörningsforskaren James Lock med kolleger har skrivit en kommentar till studien med titeln ”When meta-analyses get it wrong”, där man pekar på vad man ser som stora brister i metaanalysen. De menar till exempel att man i och med att man har valt att inkludera alla möjliga sorters specialiserade behandlingar i analysen jämför äpplen och päron: det är svårt att se att det går att slå ihop enskilda studier om sådant som familjebaserad behandling, kognitiv beteendeterapi, heldygnsvård och medicinering med atypiska neuroleptika till en enda enhet som man kallar för specialiserad behandling och sedan förvänta sig att kunna säga något meningsfullt om hur bra en sådan behandlingskompott är i medeltal. En annan invändning är att tidsperspektivet i de inkluderade studierna också varierar betydligt. Vissa behandlingar har varat i några veckor, andra i ett helt år. Ungefär hälften av studierna i metaanalysen presenterade inte heller några uppföljningsdata. Man har dessutom inkluderat studier med både ungdomar och vuxna i metaanalysen – detta kan vara problematiskt eftersom man vet att tidiga behandlingar riktade till förstagångsinsjuknade ungdomar brukar vara mer framgångsrika än behandlingar riktade till vuxna. En del av de inkluderade studierna var också mycket små, vissa med färre än tio patienter i varje grupp. James Lock och hans kolleger menar således att metaanalysen är vilseledande och att den till och med kan utgöra en reell risk: man skriver att patienter och familjer riskerar att dra slutsatsen att det inte är någon idé att söka specialiserad behandling, att vårdpersonal kan bli desillusionerad och att framtida forskningsinsatser hämmas då studier klumpas samman på ett sätt som får det att framstå som att ingenting ändå fungerar.

Forskarna bakom metaanalysen har sedan kommit med ett svar på denna kommentar, den här gången med titeln ”Meta-analysis misunderstood: a cautionary tale in interpreting meta-analytic findings”. Man börjar här med att påminna om att målet med metaanalysen faktiskt inte var att ta reda på om specialiserad behandling av anorexia nervosa är verksamt eller inte, utan istället att undersöka huruvida vikt och kognitiva symptom kan ses som separata dimensioner då det gäller behandlingsutfall (och det menar man alltså att man har fastslagit, då utvecklingen i fråga om vikt och kognitioner skilde sig åt). Om det är just detta man vill undersöka behöver man heller inte ha en homogen behandlingsgrupp, menar forskarna. De håller med Lock och kolleger om att det finns brister i det bakomliggande materialet som gör det svårt att säga något om behandlingsutfallet som sådant, men menar också att den kritiken missar målet och att det inte är rimligt att avfärda en studie mot bakgrund av vad den INTE syftar till att ta reda på.

Som utomstående betraktare får man väl ge båda sidor delvis rätt. Forskarna bakom metaanalysen har mycket riktigt varit öppna med vad de har velat studera, och att då kritisera dem utifrån egna misstolkningar är naturligtvis fel. Samtidigt tycker jag nog att man kan påstå att syftet bakom studien har varit ganska otydligt: jag har svårt att tro att någon som läser metaanalysen vid första anblick tolkar den på något annat sätt än så som James Lock och kolleger har gjort, det vill säga att den fastslår att specialiserad behandling av anorexia nervosa är mer eller mindre lönlöst. I artikelns titel talar man som synes svepande om behandlingsutfall vid anorexia nervosa, inte om olika konceptuella dimensioner i hur man mäter utfall. Om inte annat är den diskussion som uppstått en viktig påminnelse om att läsa noga, att vara uppmärksam på de specifika intentionerna bakom en studie och att inte utgå från att forskare nödvändigtvis är tydliga i sitt syfte.

En generell iakttagelse är också att kognitiva ätstörningssymptom kan vara ganska svåra att följa över tid på ett rättvisande sätt. Detta hänger delvis samman med att det ofta kan föreligga en bristande sjukdomsinsikt hos patienten i inledningen av en behandlingskontakt, vilket gör att hen först underskattar de egna symptomen och skattar lågt på diverse symptomskalor för att sedan mot slutet av behandlingen paradoxalt nog skatta högre då förståelsen för de egna besvären är större.

Här kan ni hitta metaanalysen >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad

Fredagsläsning: A preliminary naturalistic clinical case series study of the feasibility and impact of interoceptive exposure for eating disorders

Det har länge varit känt att patienter med ätstörningar inte sällan har problem med interoceptiv medvetenhet. Många patienter upplever det som ganska svårt att veta vad som försiggår inombords. Frågan har väckts om olika tekniker som används för interoceptiv exponering vid ångeststörningar skulle kunna vara till hjälp för patienter med ätstörningar. I denna kliniska fallstudie (N=4) utökade forskarna behandlingen med fyra extra sessioner som hade fokus på interoceptiv exponering. Patienterna rapporterade en minskning av interoceptiva problem och obehag, samt viss förbättring gällande ångestkänslighet och ätstörningssymptom. Patienterna tyckte att interventionen var meningsfull, men deras följsamhet vad gäller relaterade hemuppgifter mellan sessionerna varierade nämnvärt. Dessa initialt lovande resultat öppnar upp för mer systematisk undersökning av tilläggseffekten av träning av interoceptiva färdigheter i behandling av ätstörningar.

Här hittar ni artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: I didn’t want them to see: Secretive eating among adults with binge‐eating disorder

Man vet att hemligt ätande är relativt vanligt bland tonåringar och är en av prediktorerna för senare ätstörningspsykopatologi. Det är dock mindre klart hur det ser ut bland vuxna. I studien som refereras denna vecka studerade forskarna hur det såg ut bland ett stort urval (N=755) av patienter med hetsätningsstörning. Hela 54% av patienterna rapporterade hemligt ätande bortsett från objektiva hetsätningsepisoder. Det var fler kvinnor som gjorde det, men det fanns inga skillnader gällande ålder eller utbildningsnivå. De som ägnade sig åt hemligt ätande skilde sig inte från de andra gällande BMI, frekvensen av objektiva bulimiska episoder eller återhållsamhet. I ätandet Det kliniskt intressanta var att den grupp som medgav hemligt ätande rapporterade också högre frekvens av subjektiva bulimiska episoder, mer bekymmer över ätande, vikt och figur, samt högre depressiv psykopatologi. Medan patienter med hetsätningsstörning i regel rapporterar lägre övervärdering av vikt och figur jämfört med patienter med AN eller BN, hade den grupp som ägnade sig åt hemligt ätande också högre övervärdering av vikt och figur jämfört med dem som inte åt i hemlighet. Denna distinktion kan kanske vara av värde i behandlingsplanen och individualisering av behandlingen.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: Childhood dietary intake: Comparison between anorexia nervosa and healthy leanness

Veckans fredagsartikel är en studie från 2019 som utfördes i Japan och som ville studera unga flickors kostintag som ett sätt att tidigare upptäcka anorexia nervosa. Artikelförfattarna menar att anorexia nervosa kan vara extra svårt att upptäcka hos unga flickor då symptomen inte alltid är de typiska och då en hög aktivitetsnivå ofta upprätthålls. Man menar att sjukdomen ofta hinner bli väldigt allvarlig innan den upptäcks hos denna grupp.

I denna studie jämförde man tre grupper av unga flickor; 1) friska, med normalt BMI, 2) friska, med BMI under 50:e percentilen, och 3) patienter med anorexia nervosa, som var i slutet på sin behandling. Grupp 2 delades dessutom in i två undergrupper beroende på om de fick en hög eller låg poäng på skala som mätte önskan om att bli smalare, något som man vet är en riskfaktor för anorexia nervosa. Grupp 1 bestod av 120 deltagare, ålder 12.2 ( 1.4), grupp 2 bestod av 200 deltagare, ålder 12.4 ( 1.4) och grupp 3 bestod av 13 patienter, ålder 14.4 ( 3.5).

Man mätte deltagarnas kostintag genom att de fick svara på en enkät (BDHQ) om sin veckovisa konsumtion av 58 olika matvaror och drycker. Man räknade sen ut både hur mycket energi deltagarna åt, vad energin bestod av för makronutrienter (kolhydrater, fett och protein) och mikronutrienter (vitaminer och mineraler) och vilka typer av matvaror som åts.

Resultaten visade att patienter med anorexia nervosa hade ett lägre intag av total energi, fett, zink och vitamin C jämfört med friska, smala (BMI <5e percentilen) deltagare. Patienter med anorexia nervosa undvek matgrupper som innehöll fett i väldigt hög utsträckning och hade ett högre intag av grönsaker.

Vidare hade gruppen av deltagare med BMI under 50e percentilen och med en stark önskan om att vara smalare, jämfört med gruppen av deltagare med samma BMI men med en låg önskan om att vara smalare, ett mer restriktivt kostintag och ett lägre intag av kolhydrater och spannmål, men ingen skillnad i intag av fett.

Artikelförfattarna drar slutsatsen att det karaktäristiska kostintaget för patienter med anorexia nervosa är lågt fettintag och högt grönsaksintag och att detta är något som kan vara en användbar ledtråd för att tidigt upptäcka anorexia nervosa hos unga flickor.

Trots att studieresultaten stämmer in med tidigare forskning som visat att patienter med anorexia nervosa ofta har ett lågt fettintag, är det viktigt att komma ihåg att detta är en tvärsnittsstudie med självrapporterade data och relativt liten grupp deltagare med anorexia nervosa. Resultaten ska tolkas med viss försiktighet och behöver följas upp av studier med en prospektiv design som kan belysa samma frågeställningar med större validitet.

Artikeln hittas här >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: Why is premorbid BMI consistently elevated in clinical samples, but not in risk factor samples, of individuals with eating disorders?

När man tittar på klinisk retrospektiv data finner man i de flesta fall ett samband mellan förhöjd BMI och igångsättning av ätstörningar. Patienterna rapporterar ofta i efterhand att en viss viktuppgång var en av de triggande faktorerna bakom deras ätstörning. Intressant nog hittar man inte detta samband när man tittar på riskgrupper och deras senare utveckling av ätstörningar. När man följer studiedeltagare över tid finns inte riktigt detta samband. Man ser ett sådant mönster i 32% av jämförelserna i prospektiva studier jämfört med i stort sett 100% i retrospektiva kliniska studier. I artikeln för denna vecka har författarna tittat närmare på dessa studier och föreslår lite olika förklaringar som kan driva fram forskningen och vår förståelse. Bland annat menar de att patienterna i kliniska studier kan anses vara ett specifikt urval av det man ser i studier om riskfaktorer för ätstörningar. Patienterna i kliniska studier är sannolikt den grupp som just i kraft av bland annat högre BMI går ner mer i vikt, behöver kämpa mer för att behålla sitt lägre vikt och har sannolikt svårare ätstörningspsykopatologi. Detta går dock inte ihop med AN gruppens bild, där vissa forskare menar att de ofta till och med har lite lägre premorbid BMI, vilket i och för sig kan vara en del av den prodromala fasen i AN. Forskarna identifierar de kunskapsluckor vi har för att ge denna fråga en adekvat svar och förslår specifika studier.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Fredagsläsning: “Association of Exposure to Infections in Childhood With Risk of Eating Disorders in Adolescent Girls”

Veckans fredagsartikel publicerades tidigare under våren och handlar om samband mellan ätstörningssjukdom och tidigare infektioner under barndomen. Studien har genomförts med hjälp av danska befolkningsregister, där man har följt över en halv miljon flickor från barndomen och upp till 16 års ålder i genomsnitt. I korthet fann man att de personer som hade vårdats inneliggande på sjukhus till följd av en infektion eller som hade behandlats med antibiotika under barndomen löpte en större risk att senare insjukna både i anorexia nervosa eller bulimia nervosa.

Här kan man läsa en sammanfattande populärvetenskaplig artikel om forskningen som ligger till grund för studien och de eventuella orsakssamband som skulle kunna förklara fynden >

Och här kan ni hitta själva forskningsartikeln >

Mattias Strand, överläkare och doktorand SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: Body image concern and treatment outcomes in adolescents with anorexia nervosa

Artikeln denna vecka handlar om sambandet mellan mått på kroppsuppfattning vid starten av behandlingen och förändringar i BMI och övriga mått på ätstörningspsykopatologi vid intensiv KBT-E behandling av ungdomar med AN.

Det ingick 62 patienter med AN diagnosen i åldern från 13-18 år. Man mätte deras BMI (Body Mass Index) percentiler vid fyra tillfällen (före och efter behandling, samt vid 6-, och 12 månaders uppföljningen) och intervjuade dem med Eating Disorder Examination (EDE) och andra instrument innan och efter behandlingen.

Vid slutet av behandlingen hade cirka 96% av de som fullföljde behandlingen nått en vikt som motsvarade minst ett BMI på 18.5 för vuxna. Ätstörningspatologi hade minskats markant. Vid uppföljningen, 12 månader senare, hade fortfarande 80% av de patienter som fullföljde behandlingen ett BMI motsvarande minst 18.5 för vuxna. Forskarna fann ett samband mellan startvärden på olika indikationer av kroppsbekymmer och förändringar i BMI. Starkare rädsla för viktuppgång, samt högre poäng på tjockkänslan i början av behandlingen bidrog till långsammare ökning i BMI. Upptagenhet av vikt och figur kunde dock inte predicera utveckling av BMI över tid. Intressant nog fanns det inget samband mellan förändringar i kroppsbekymmer under behandlingen och BMI förändringar över tid, vilket enligt författarna är ett belägg för att KBT verkar via sin helhet och inte som en konsekvens av enstaka komponenter. KBT-E är med andra ord inte en samling tekniker: Helheten är mer än delarna.

Artikelförfattarna menar att olika aspekter av kroppsbekymmer är viktiga att beakta i behandling av patienter med AN. I övrigt antyder resultatet att intensiv KBT-E kan vara en god behandling för att minska ätstörningspatologi och kroppsbekymmer hos unga patienter med AN, där 80% av patienter som fullföljde behandlingen inte längre var medicinskt underviktiga efter ett år.

Här kan ni läsa artikeln >

Nina Lindvall, psykologstudent och Ata Ghaderi, psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: Identifying a male clinical cutoff on the Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q)

Fredagsartikeln denna vecka handlar om hur bra det välanvända måttet Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q) är för att identifiera fall av ätstörningar bland män.

Senare årens forskning har föreslagit att vi tidigare har underskattat förekomsten av ätstörningar hos män. Adekvata och lättillgängliga metoder för att klassificera män med ätstörningar är något som många forskare har argumenterat för. Huvuddelen av forskning om ätstörningar har gjorts på kvinnliga patienter och ett flertal studier har visat att män brukar få lägre poäng på EDE-Q än kvinnor. När man använder samma cut-off på män som kvinnor resulterar det att många män med ätstörningar klassificeras som friska. Artikelförfattarna undersökte olika cut-off nivåer för EDE-Q som på ett optimalt sätt kunde skilja mellan en klinisk grupp av manliga patienter som var under behandling och en kontrollgrupp med friska manliga studenter.
Deras resultat visade att EDE-Q kan med god precision skilja mellan män med och utan ätstörningar. Detta förutsätter dock användning av ett lägre cut-off för män (1.68) jämfört med den cut-off som oftast används för kvinnor (2.5).

Artikelförfattarna reflekterade om behovet av en lägre gräns för adekvat klassificering av ätstörningar bland män kunde bero på att EDE-Q har betydande fokus på ätstörningssymtom som handlar om önskan att vara smal och kontrollera sin vikt i kontrast till det som är mer i fokus för män, nämligen kontroll över kroppsform och önskan att se muskulär ut. Författarna väcker frågan om EDE-Q behöver modifieras för att täcka fler domäner som är mer relevanta vid ätstörningspsykopatologi hos män (t.ex. strävan efter att ha mycket muskler).

Här kan ni läsa artikeln >

Nina Lindvall, psykologstudent och Ata Ghaderi, psykolog på SCÄ FoU

Taggad