Fredagsläsning: ”Clinician and patient characteristics and cognitions that influence weighing practice in cognitive-behavioral therapy for eating disorders”

Artikeln för denna vecka är en nyligen publicerad studie om klinikernas beslut gällande vägning av patienter och hur beslutet kan påverkas av deras egna attityder och patienternas karaktäristika. Man bad 74 kliniker som arbetade med KBT-E att läsa igenom vinjetter där man beskrev patienter med ätstörningar (3 med BN och 3 med AN) som skiljde sig i hur de mådde och hur de skulle uppleva vägning (okej, stressad av livsomständigheter, eller stressad av vägning). Klinikerna rapporterade också vad de själva generellt tänker om att väga patienter och hur stressande det var för dem att väga patienterna. 

Det visade sig att klinikerna var generellt mer benägna att väga patienter med AN än med BN, främst pga fysiska risker vid AN. Vid BN nöjde sig klinikerna oftare med patientens självrapportering av vikt istället för vägning. Klinikerna var samtidigt benägna att låta bli att väga patienter som i förväg rapporterade att vägning skulle kännas jobbigt och stressande, trots att de visste att de kliniskt sett borde väga patienten. Klinikernas oro visade inget samband med vägning med deras attityder spelade roll.  De vägde patienterna i högre utsträckning om de tyckte att det var viktigt med vägning där patient och terapeut är öppna med varandra kring vikten. Det fanns inget samband mellan vägning av patienter och klinikernas profession, kön, antal år i yrket eller ålder. Eftersom klinikernas egna attityder verkar styra i hög grad och kan skapa grund för avvikelse från riktlinjer behöver dessa frågor tas upp i samband med utbildning och handledning av kliniker.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Inbjudan till Öppet Hus på Stockholms centrum för ätstörningar

Den 18 september bjuder vi in till en dag med föreläsningar och workshops på Stockholms centrum för ätstörningar. Vi riktar oss främst till dig som arbetar inom sjukvården, kommunen, skolan eller studerar.

Syftet med Öppet Hus är att informera om vår verksamhet men också för att sprida kunskap om ätstörningar. Vi inleder dagen med att presentera flera delar av vår verksamhet och på eftermiddagen har ni möjlighet att välja mellan workshops som fördjupar sig i olika teman.

Program:

09:00-09:45 Introduktion

09:45-10:00 Fika

10:00-11:00 Öppenvård och dagsjukvård för vuxna

11:00-11:45 Heldygnsvård för vuxna

11:45-13:00 Lunch (SCÄ bjuder inte på lunch)

13:00-14:00 Öppenvård för barn och ungdomar

14:00-14:45 Heldygnsvård för barn, ungdomar och deras familjer

14:45-15:00 Kaffe

Workshops: 15:00-16:30

Family Based Treatment (FBT)
Annika Lindgren, leg psykolog och familjeterapeut

Placeboeffekten i forskning och klinisk vardag
Karin Jensen, smärtforskare på Karolinska Institutet med ett specialintresse för placeboeffekten

Anmälan

Anmälan sker via den här länken senast torsdagen den 12 september. Det är helt kostnadsfritt att delta och vi tar emot max 60 personer.

Plats

Föreläsningssalen Plan 1, Stockholm centrum för ätstörningar, Wollmar Yxkullsgatan 27. Du tar dig enklast till oss med tunnelbana, hållplats Mariatorget, uppgång Torkel Knutssonsgatan.

Taggad

Fredagsläsning: Fear of negative evaluation among eating disorders: Examining the association with weight/shape concerns in adolescence

Den här veckans artikel handlar om sökandet efter robusta och transdiagnostiska riskfaktorer för utveckling av ätstörningar. Australiensiska forskare har med hjälp av tvärsnittsdata i ett större longitudinellt projekt studerat sambandet mellan rädslan för negativ utvärdering och risk för utveckling av ätstörningar och relaterade tillstånd där bekymmer över vikt eller figur är centrala aspekter (t.ex. muskeldysfori). Rädslan för negativ utvärdering är något som ofta förekommer i samband med ångeststörningar, och framförallt vid social fobi, men det har visat sig att det kan vara en transdiagnostisk sårbarhetsfaktor vid många tillstånd. Tvärsnittsdesignen av studien minskar dess värde, men som en första studie bidrar den till kunskapsbasen. Det visade sig att rädslan för negativ utvärdering hade tydliga samband med ätstörningsymptom och ätstörningsdiagnoser bland ungdomar. Intressant nog fanns det ett sådant samband med hetsätningsstörning också, trots att just hetsätningsstörning enligt det amerikanska diagnossystemet (DSM-5) inte karaktäriseras av övervärdering av vikt och figur. Det blir intressant att se om dessa samband håller i longitudinella studier och kan anses vara riskfaktorer, när ätstörningar diagnostiseras på riktigt (med intervju och inte utifrån frågeformulär) i framtida studier.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: Evaluating the effectiveness of an evidence-based online training program for health professionals in eating disorders

Studien som sammanfattas den här veckan handlar om storskalig utbildning av professionella för att lära sig mer om ätstörningar. Forskarna har utvärderat i vilken utsträckning en Internet-baserad utbildning hjälper professionella att utveckla goda kunskaper om ätstörningar (identifiera, bedöma och behandla), lära sig viktiga kliniska färdigheter, ha mer tilltro till sin förmåga som kliniker vid arbete med ätstörningar och uppleva större villighet att arbeta med dessa tillstånd som av många professionella anses vara för krångliga och krävande. Utbildningsprogrammet som heter Essentials har utvecklats i Australien och innefattar fem moduler: Att förstå ätstörningar och ätstörningsdiagnoser, bedömning, förberedelse för behandling, olika behandlingar, och hantering av ätstörningar. Varje modul tar i genomsnitt drygt 3 timmar att gå igenom. Programmet är en kombination av skriftligt material, rollspel, interaktiva övningar och kontrollfrågor, samt vissa filmer med patienter och deras anhöriga. För varje modul finns också särskilda kliniska verktyg som man går igenom. Av de 1813 professionella som registrerade sig för att utbildningen under 2013-2018 arbetade 1160 deltagare (64%) igenom minst 80% av innehållet, men bara 480 (26%) medverkade i både för- och eftermätningar. Resultaten som rapporteras på dessa 26% är lovande, men bygger tyvärr framför allt på självrapportering. Även om det är en låg andel som medverkade i den fulla utvärderingen verkar satsningen vara kostnadseffektiv och ett steg närmare bättre kunskap om och färdigheter för bedömning och behandling av ätstörningar.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: Controlling binge eating and weight: a treatment for binge eating disorder worth researching?

En betydande andel av patienter med hetsätningsstörning lider samtidigt av övervikt eller fetma. De bästa tillgängliga behandlingarna för patientgruppen ger varaktig effekt på hetsätning och annan ätstörningsspecifik psykopatologi. Behandlingarna har däremot inte medfört viktreducerande effekt, trots att både förbättrat ätande och viktreduktion är mål för patienter som söker behandling. I veckan fredagsartikel beskrivs en behandling som har utformats för att hantera båda dessa problem.

Författarna har utvecklat en behandlingsmodell som bygger på två evidensbaserade behandlingar, KBT-E (enhanced cognitive behavioral therapy, CBT-E) för ätstörningar som är effektiv för att minska hetsätning och KBT för fetma som ger viktreduktion. Modellen beskriver faktorer som vidmakthåller hetsätning, som övervärdering av kroppsform och vikt, begränsat ätande och händelser och känslor som leder till hetsätning. Dessutom integreras faktorer som vidmakthåller fetma, såsom dysreglerad överätning utöver hetsätning, inaktiv livsstil, och orealistiska förväntningar på viktreduktion. Behandlingen är individanpassad och hanterar patientens aktuella vidmakthållande faktorer.

En förutsättning för att integrera viktreduktion i behandling för patienter med hetsätningsstörning, skriver författarna, är att främja flexibel snarare än strikt energireducerad kost som inte bidrar till risken att hetsäta, samt en aktiv livsstil. Tanken är att patienterna ska uppnå och bibehålla en måttlig viktreduktion som ger bättre hälsa, vilket kan vara ≥ 5 % av den ursprungliga vikten vid baslinjen.

Behandlingen består av 24 sessioner som sträcker sig över 24 veckor. Därefter följer en vidmakthållandefas med ” vidmakthållande check-ins ” varje månad i ett år efter behandlingens avslut. Vidmakthållandefasen är utformad för att förstärka och uppmuntra förändringar som har gjorts under den aktiva behandlingsfasen och för att säkerställa att de består. Detta eftersom det är svårt att bibehålla vikten och tidigare forskning har visat att det är främst under de första 24 veckorna som man går ner i vikt. Behandlingen är indelad i fyra faser. De två första faserna har liknande inslag för alla patienter men viktreduktion introduceras tidigare för dem vars hetsätning minskar snabbt. Huvuddelen av behandlingen (fas tre) inkluderar alltid viktminskning och innehållet individualiseras efter patientens vidmakthållande faktorer. Steg fyra fokuserar på att upprätthålla förändringar på lång sikt. För att uppnå tidig förändring omfattar de fyra första veckorna två sessioner per vecka, följt av en session per vecka under huvuddelen av behandlingen och sessioner varannan vecka under sista delen av behandlingen. Den efterföljande vidmakthållandefasen pågår i 12 månader och uppföljning kan eventuellt genomföras digitalt eller via telefon.

För att behandlingen ska föredras framför de bästa befintliga behandlingarna för patientgruppen behöver behandlingen leda till liknande effekt på hetsätning och medföra måttlig och kliniskt signifikant viktminskning som vidmakthålls över tid samt effekten utvärderas, skriver författarna.

Här kan ni läsa artikeln >

Taggad

Fredagsläsning: Unhealthy eating and weight dissatisfaction in adolescents who never, occasionally, or regularly use smokeless tobacco (Swedish snus)

Fredagsartikeln denna vecka är en norsk studie från 2019 där forskare undersökte ohälsosamt ätande och viktmissnöje hos en grupp unga studenter som antingen inte använder rökfri tobak (snus), använder det ibland eller använder det dagligen. Studien använde data från en undersökning gjord på ungdomar i åldern 16-19 för att kartlägga snusförbrukning, frekvens av ätande, ätstörningssymtom och viktmissnöje. Forskarnas resultat pekar på att det kan finnas ett samband mellan användning av snus, ohälsosamt ätbeteende och viktmissnöje i ungdomar. Författarna hittade en större andel av ungdomar med ätstörningssymtom och oregelbundet ätande i gruppen av kvinnliga studenter som snusade ibland eller dagligen och de noterade att mer forskning och bättre data behövs för att få en bättre bild av ungdomarnas anledning till att använda snus och hur det kan kopplas till och eventuellt förebygga ätstörningssymtom.

Här kan ni läsa artikeln >

Nina Mie Lindvall, psykologstudent SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: What works better? Food cue exposure aiming at the habituation of eating desires or food cue exposure aiming at the violation of overeating expectancies?

Exponering anses vara en av de mest potenta metoderna i psykologiska behandlingar. Detta gäller även ätstörningar. Sedan Michele Craskes banbrytande forskning (Craske, 2008, Behaviour Researchand Therapy, 46(1), 5–27) om processerna i exponering har forskare och kliniker i viss mån skiftat fokus från habituering som huvudprocess inom exponering till annat såsom att ifrågasätta och avfärda olika förväntningar om utfall (det man är rädd för att det ska hända) i samband med exponering. Craske visade att man sannolikt inte behöver vara kvar i exponeringssituationen tills man vänjer sig (habituerar: inte reagerar lika mycket på det som väcker ångest eller obehag,) utan det viktigaste i exponeringen är att man lär sig det man kan lära sig som går emot ens tidigare inlärning. Detta kom att kalla inhibitorisk inlärning som under det senaste decenniet har undersökts som huvudprocess vid exponering. Mycket i KBT och FBT behandling för ätstörningar handlar om exponering. Vi utsätter våra patienter för mat och det som de tycker är förbjuden, fettbildande, kaloririk mat. Frågan är huv vi kan göra det ännu mer effektivt för att uppnå bättre resultat och för ökad generalisering. Fredagens artikel handlar om undersökning av dessa processer i samband med exponering för mat som man tenderar att överäta. Man randomiserade 52 deltagare med fetma till tre betingelser: 1) exponering för högrisk mat (sådant man vill gärna överäta) med fokus på habituering, 2) exponering för högrisk mat med fokus på att avfärda förväntningar om att man kommer att överäta den maten, eller 3) ingen exponering.

Det visade sig att de olika exponeringsmetoderna inte skilde sig åt vad gäller effekt, men båda var bättre än kontrollbetingelsen. De som fick exponering åt mindre av den mat de hade blivit exponerad för jämfört med kontrollgruppen. Intressant nog fanns det ingen generaliseringseffekt. De åt mindre av den mat de blev exponerad för, men inte annan förbjuden mat. Exponering gav förväntad effekt oavsett om man hade fokus på habituering eller avfärdande av förväntningar om överätning/hetsätning. De deltagare som fick exponering med fokus på habituering visade i efterhand lika god effekt vad gäller förväntningar och de som fick exponering gällande förväntningar visade lika god habituering.

Forskarna diskuterar sina resultat förtjänstfullt och väcker flera viktiga frågor. Som vanligt blir slutsatsen att exponering är effektiv, men det verkar som att dess effekt utövas via flera mekanismer och att de är nära sammankopplade.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: “Treatment outcomes for anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials”

Veckans fredagsartikel publicerades i vintras och är en systematisk översikt och metaanalys av behandlingsutfall vid specialiserad behandling av anorexia nervosa. Eftersom det har blivit viss debatt kring artikeln och dess fynd så kan det vara intressant att titta lite närmare på vad det egentligen är som artikelförfattarna har studerat och vilka resultat man har fått. Metaanalysen tar sin utgångspunkt i det faktum att många tidigare behandlingsstudier har använt sig av viktnormalisering som enda utfallsmått. Detta är helt klart otillräckligt: att vikten normaliseras är naturligtvis en viktig del av tillfrisknandet, men är inte per automatik detsamma som att vara frisk. Inte sällan finns det även efter viktnormalisering kvar ätstörningstankar av varierande svårighetsgrad som man behöver fortsätta att arbeta med i aktiv behandling. Man måste således också ta hänsyn till hur mycket av kognitiva ätstörningssymptom som kvarstår när man försöker avgöra om en behandling är framgångsrik. I den mån man har vägt in denna aspekt i behandlingsstudier har det dock ofta skett genom att man har slagit ihop viktutveckling och kognitiva symptom till kategoriska utfallsmått, så att ”full remission” kategoriseras som att vikt OCH kognitioner har förbättrats och ”partiell remission” som att vikt ELLER kognitiva symptom har förbättrats. Även detta är otillräckligt, då en sådan modell utgår ifrån att viktnormalisering och förbättring i fråga om ätstörningstankar är likadana storheter som helt enkelt kan adderas i utvärderingen utan att man tar hänsyn till tidsförlopp och bakomliggande mekanismer.

Mot denna bakgrund var syftet med metaanalysen att sammanställa vad man i tidigare randomiserade kontrollerade studier har funnit i fråga om utfall avseende vikt och kognitiva ätstörningssymptom som separata dimensioner vid behandling av anorexia nervosa. Man fann i sin systematiska litteraturgenomgång 35 studier, omfattande sammanlagt drygt 2500 patienter, som uppfyllde inklusionskriterierna. Resultat för behandlingsutfallen redovisades både vid avslut av behandlingen och vid senare uppföljning – dessvärre presenterade förhållandevis få av de inkluderade studierna några sådana uppföljningsdata överhuvudtaget. Sammantaget fann man att specialiserad behandling av anorexia nervosa ledde till en bättre viktutveckling vid behandlingsavslut jämfört med kontrollgruppen; denna skillnad stod sig dock inte vid senare uppföljning. Då det gällde kognitiva ätstörningssymptom sågs ingen sammantagen skillnad mellan specialiserad behandling och kontrollgruppen vare sig vid behandlingsavslut eller vid senare uppföljning. Man såg således skillnader i utfall då man studerade olika dimensioner av tillfrisknande var för sig.

Vid första anblick ter sig dessa fynd ganska nedslående: är specialiserad ätstörningsbehandling alltså inte särskilt mycket bättre än ”treatment as usual” och liknande kontrollgruppsbehandlingar? Ätstörningsforskaren James Lock med kolleger har skrivit en kommentar till studien med titeln ”When meta-analyses get it wrong”, där man pekar på vad man ser som stora brister i metaanalysen. De menar till exempel att man i och med att man har valt att inkludera alla möjliga sorters specialiserade behandlingar i analysen jämför äpplen och päron: det är svårt att se att det går att slå ihop enskilda studier om sådant som familjebaserad behandling, kognitiv beteendeterapi, heldygnsvård och medicinering med atypiska neuroleptika till en enda enhet som man kallar för specialiserad behandling och sedan förvänta sig att kunna säga något meningsfullt om hur bra en sådan behandlingskompott är i medeltal. En annan invändning är att tidsperspektivet i de inkluderade studierna också varierar betydligt. Vissa behandlingar har varat i några veckor, andra i ett helt år. Ungefär hälften av studierna i metaanalysen presenterade inte heller några uppföljningsdata. Man har dessutom inkluderat studier med både ungdomar och vuxna i metaanalysen – detta kan vara problematiskt eftersom man vet att tidiga behandlingar riktade till förstagångsinsjuknade ungdomar brukar vara mer framgångsrika än behandlingar riktade till vuxna. En del av de inkluderade studierna var också mycket små, vissa med färre än tio patienter i varje grupp. James Lock och hans kolleger menar således att metaanalysen är vilseledande och att den till och med kan utgöra en reell risk: man skriver att patienter och familjer riskerar att dra slutsatsen att det inte är någon idé att söka specialiserad behandling, att vårdpersonal kan bli desillusionerad och att framtida forskningsinsatser hämmas då studier klumpas samman på ett sätt som får det att framstå som att ingenting ändå fungerar.

Forskarna bakom metaanalysen har sedan kommit med ett svar på denna kommentar, den här gången med titeln ”Meta-analysis misunderstood: a cautionary tale in interpreting meta-analytic findings”. Man börjar här med att påminna om att målet med metaanalysen faktiskt inte var att ta reda på om specialiserad behandling av anorexia nervosa är verksamt eller inte, utan istället att undersöka huruvida vikt och kognitiva symptom kan ses som separata dimensioner då det gäller behandlingsutfall (och det menar man alltså att man har fastslagit, då utvecklingen i fråga om vikt och kognitioner skilde sig åt). Om det är just detta man vill undersöka behöver man heller inte ha en homogen behandlingsgrupp, menar forskarna. De håller med Lock och kolleger om att det finns brister i det bakomliggande materialet som gör det svårt att säga något om behandlingsutfallet som sådant, men menar också att den kritiken missar målet och att det inte är rimligt att avfärda en studie mot bakgrund av vad den INTE syftar till att ta reda på.

Som utomstående betraktare får man väl ge båda sidor delvis rätt. Forskarna bakom metaanalysen har mycket riktigt varit öppna med vad de har velat studera, och att då kritisera dem utifrån egna misstolkningar är naturligtvis fel. Samtidigt tycker jag nog att man kan påstå att syftet bakom studien har varit ganska otydligt: jag har svårt att tro att någon som läser metaanalysen vid första anblick tolkar den på något annat sätt än så som James Lock och kolleger har gjort, det vill säga att den fastslår att specialiserad behandling av anorexia nervosa är mer eller mindre lönlöst. I artikelns titel talar man som synes svepande om behandlingsutfall vid anorexia nervosa, inte om olika konceptuella dimensioner i hur man mäter utfall. Om inte annat är den diskussion som uppstått en viktig påminnelse om att läsa noga, att vara uppmärksam på de specifika intentionerna bakom en studie och att inte utgå från att forskare nödvändigtvis är tydliga i sitt syfte.

En generell iakttagelse är också att kognitiva ätstörningssymptom kan vara ganska svåra att följa över tid på ett rättvisande sätt. Detta hänger delvis samman med att det ofta kan föreligga en bristande sjukdomsinsikt hos patienten i inledningen av en behandlingskontakt, vilket gör att hen först underskattar de egna symptomen och skattar lågt på diverse symptomskalor för att sedan mot slutet av behandlingen paradoxalt nog skatta högre då förståelsen för de egna besvären är större.

Här kan ni hitta metaanalysen >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad

Fredagsläsning: A preliminary naturalistic clinical case series study of the feasibility and impact of interoceptive exposure for eating disorders

Det har länge varit känt att patienter med ätstörningar inte sällan har problem med interoceptiv medvetenhet. Många patienter upplever det som ganska svårt att veta vad som försiggår inombords. Frågan har väckts om olika tekniker som används för interoceptiv exponering vid ångeststörningar skulle kunna vara till hjälp för patienter med ätstörningar. I denna kliniska fallstudie (N=4) utökade forskarna behandlingen med fyra extra sessioner som hade fokus på interoceptiv exponering. Patienterna rapporterade en minskning av interoceptiva problem och obehag, samt viss förbättring gällande ångestkänslighet och ätstörningssymptom. Patienterna tyckte att interventionen var meningsfull, men deras följsamhet vad gäller relaterade hemuppgifter mellan sessionerna varierade nämnvärt. Dessa initialt lovande resultat öppnar upp för mer systematisk undersökning av tilläggseffekten av träning av interoceptiva färdigheter i behandling av ätstörningar.

Här hittar ni artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: I didn’t want them to see: Secretive eating among adults with binge‐eating disorder

Man vet att hemligt ätande är relativt vanligt bland tonåringar och är en av prediktorerna för senare ätstörningspsykopatologi. Det är dock mindre klart hur det ser ut bland vuxna. I studien som refereras denna vecka studerade forskarna hur det såg ut bland ett stort urval (N=755) av patienter med hetsätningsstörning. Hela 54% av patienterna rapporterade hemligt ätande bortsett från objektiva hetsätningsepisoder. Det var fler kvinnor som gjorde det, men det fanns inga skillnader gällande ålder eller utbildningsnivå. De som ägnade sig åt hemligt ätande skilde sig inte från de andra gällande BMI, frekvensen av objektiva bulimiska episoder eller återhållsamhet. I ätandet Det kliniskt intressanta var att den grupp som medgav hemligt ätande rapporterade också högre frekvens av subjektiva bulimiska episoder, mer bekymmer över ätande, vikt och figur, samt högre depressiv psykopatologi. Medan patienter med hetsätningsstörning i regel rapporterar lägre övervärdering av vikt och figur jämfört med patienter med AN eller BN, hade den grupp som ägnade sig åt hemligt ätande också högre övervärdering av vikt och figur jämfört med dem som inte åt i hemlighet. Denna distinktion kan kanske vara av värde i behandlingsplanen och individualisering av behandlingen.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Taggad