Kategoriarkiv: Forskning

Fredagsläsning: “Family-based treatment: Where are we and where should we be going to improve recovery in child and adolescent eating disorders”

joan brown

Joan Brown (1963)

Den här veckan vill vi tipsa om en färsk artikel av James Lock och Daniel Le Grange som tar upp vad man inom behandlingsforskningen i nuläget vet och inte vet om familjebaserad behandling (FBT) för barn och ungdomar med ätstörningssjukdom. Författarna redogör först i korthet för det förhållandevis starka forskningsstöd som de menar finns för manualiserad FBT vid både anorexia nervosa och bulimia nervosa hos ungdomar, vilket har medfört att behandlingsmetoden i flera internationella kliniska riktlinjer rekommenderas som förstahandsval för ungdomar med anorexia nervosa och som en av flera rekommenderade behandlingar vid bulimia nervosa. Man pekar också på det återkommande fyndet att FBT tycks vara mindre effektivt och kräva längre behandlingsperioder för patienter med tvångsmässiga svårigheter som en del av sin problematik. Studier pekar dessutom på att höga nivåer av föräldrakritik gentemot patienten påverkar behandlingen negativt och att detta kan behöva bemötas för att uppnå bättre utfall. Precis som i flera andra behandlingsformer vid ätstörningssjukdom så verkar också viktåterhämtning så tidigt i förloppet som möjligt vara en tydligt gynnsam faktor vid FBT.

Det riktigt intressanta i artikeln är kanske genomgången av de utmaningar som FBT-forskningen just nu står inför. En väletablerad utveckling av FBT är multifamiljeterapi, där flera familjer går i behandling tillsammans. Fler forskningsstudier av hög kvalitet avseende multifamiljeterapi behövs – i dagsläget finns enligt artikelförfattarna endast en välgjord studie på området, utförd av Ivan Eisler med kolleger i London. Behandlare i San Diego och London har också utvecklat en intensiv form av familjeterapi baserad på FBT, som även den behöver utvärderas ytterligare. Vidare behöver man ta reda på mer om gynnsamma och ogynnsamma faktorer i behandlingen, så som tvångsmässighet och föräldrakritik enligt ovan, för att bättre kunna skräddarsy FBT utifrån den enskilda familjens situation och behov. Man har t ex föreslagit att svårigheter i form av kognitiv flexibilitet kan utgöra ett hinder i behandlingen och att det kan behöva bemötas med mer riktade parallella åtgärder.

Artikelförfattarna tar också upp den viktiga frågan om ”treatment gap” som vi tidigare har lyft här på bloggen > Kanske är den verkliga utmaningen för tillfället inte att förbättra kvaliteten på FBT utan att överhuvudtaget nå ut med verksam behandling till så många som möjligt. I ett internationellt perspektiv erbjuds FBT vid ätstörningssjukdom i dagsläget huvudsakligen vid ett litet antal specialistmottagningar i storstadsområden. Författarna diskuterar här sådana möjligheter som telemedicin – dvs att ge psykoterapeutisk behandling via videolänk – eller att erbjuda FBT i en manualiserad internetversion i form av så kallad guidad självhjälp, där en behandlare med jämna mellanrum ”träffar” föräldrar online och ger dem råd om hur de kan gå vidare i behandlingen där hemma. Man kan också tänka sig nya och mer lättillgängliga sätt för att utbilda fler behandlare i FBT, även här t ex med hjälp av onlineverktyg.

En kommentar till den här artikeln är att Lock och Le Grange i egenskap av framstående forskare på FBT-området själva har stått för en hel del av de tidigare studier som de refererar till, vilket naturligtvis kan bidra till att de framhåller metodens fördelar. I en systematisk översikt av familjebaserade approacher i behandlingen av anorexia nervosa utförd för Cochrane som publicerades hösten 2018 var den sammantagna bilden inte fullt lika positiv. Man lyfte här framför allt fram att den allmänna evidensgraden hos de publicerade studierna på området är låg eller mycket låg. Detta baserades delvis på att en stor andel av dem inte tydligt redovisat risk för så kallad bias, dvs faktorer som otillbörligt kan ha påverkat det publicerade resultat i olika riktning. Exempelvis pekar man i Cochraneöversikten på att det är svårt att få en bild av hur pass oberoende och ”blinda” bedömarna av utfallet i studierna har varit. I vissa studier tycks det ha varit samma behandlare som utfört både FBT och jämförelsebehandlingen – ett sådant upplägg är knappast optimalt då det naturligtvis kan medföra en risk för att man som behandlare, medvetet eller ej, på olika sätt premierar den behandling man själv tror mest på. Oavsett dessa övergripande invändningar ger dock Locks och Le Granges artikel en intressant fingervisning om vart FBT-forskningen är på väg och vilka huvudproblem man ser i dagsläget.

Här kan ni hitta artikeln >

Och här kan du läsa Cochraneöversikten på området >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad

Fredagsläsning: “René Girard and the Mimetic Nature of Eating Disorders”

Rene Girard

René Girard, 1981

Den fransk-amerikanske historikern och litteraturvetaren René Girard (1923-2015) är mest känd för sina arbeten inom filosofisk antropologi, där han skapat en bred teori om mekanismerna bakom hur mänskliga kulturer präglas av och hanterar begär och konflikter. I sitt arbete som professor vid Stanforduniversitet i USA träffade han på en rad studenter med ätstörningsproblematik, vilket ledde till att han 1996 skrev essän Ätstörningar och mimetiskt begär där han utifrån sitt filosofiska ramverk tar sig an frågan om hur ätstörningar uppstår, huruvida förekomsten har ökat under senare år osv. I min artikel, som publicerades i septembernumret av tidskriften Culture, Medicine, and Psychiatry, har jag kritiskt granskat Girards tankar utifrån ett kliniskt perspektiv och aktuell forskning på området. Detta är inte en forskningsartikel i traditionell bemärkelse utan mer av en lång essä, men kanske kan den ändå vara intressant som en inblick i hur olika vetenskapliga fält ser på möjliga mekanismer bakom ätstörningssjukdom.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad

Fredagsläsning: “Childhood body mass index and development of eating disorder traits across adolescence”

Camilla

Camilla Wiklund

Tidigare i år publicerades en svensk studie om ärftlighet, BMI och ätstörningssymptom i tidskriften European Eating Disorders Review. Medförfattare till artikeln är bland annat Elisabeth Welch, enhetschef vid SCÄ:s FoU-enhet, och vår samarbetspartner Cindy Bulik vid Karolinska Institutet. Vi pratade med huvudförfattaren Camilla Wiklund, som är doktorand i Cindys forskargrupp:

Hej Camilla! Berätta, vad är det ni har undersökt i studien?

-Vi har undersökt om det finns ett samband mellan BMI under uppväxten (vid 9-15 års ålder) och senare utveckling av ätstörningssymptom (vid 15-18 års ålder) på populationsnivå, med hjälp av svenska tvillingregistret. Vi har också undersökt i vilken utsträckning ett samband beror på gemensamma genetiska faktorer och/eller miljöfaktorer.

Och vilka resultat fann ni?

-Vi såg ett positivt samband både mellan BMI och ätstörningssymptom generellt, dvs att högre BMI var korrelerat med högre ätstörningssymptom. Vi såg också en positiv genetisk korrelation mellan BMI och senare ätstörningssymptom på mellan 0.35-0.5. En genetisk korrelation på 1.0 innebär att det är 100% samma genetiska faktorer som påverkar både BMI och ätstörningssymptomen och tvärtom innebär en genetisk korrelation på 0.0 att inga av de genetiska faktorer som påverkar BMI överlappar med de genetiska faktorer som påverkar utvecklandet av ätstörningssymptom. Som slutsats kan man alltså säga att det finns ett genetiskt överlapp mellan BMI under uppväxten och senare utveckling av ätstörningssymptom och att ett förhöjt BMI kan vara en riskfaktor för att utveckla ätstörningssymptom.

Hur går man tillväga för att vara säker på att det rör sig om genetiska samband?

-Det är här tjusningen med tvillingstudier kommer in! Eftersom det finns två typer av tvillingar (enäggs- och tvåäggstvillingar) kan vi jämföra dessa tvillingpar och se hur samstämmiga de är när det exempelvis kommer till utvecklandet av ätstörningar. Om enäggstvillingar, som delar 100% av sin arvsmassa, är mer lika varandra i det hänseendet vi studerar (ätstörningar) jämfört med tvåäggstvillingar, som i snitt delar 50% av sina gener, kan man dra slutsatsen att det finns bakomliggande genetiska orsaker till sjukdomen.

Vad har du på gång i din forskning härnäst?

-Just nu håller vi på med en datainsamling på SCÄ där vi ska undersöka hur mikrobiomet (magtarmbakterierna) ser ut hos patienter med anorexia nervosa och vad som händer med mikrobiomet när patienten genomgår behandling. Den här datainsamlingen ska förhoppningsvis ligga till grund för två av studierna i min avhandling.

Här kan ni läsa artikeln >

Taggad

Ny artikel från forskargruppen: “A systematic scoping review of diagnostic validity in avoidant/restrictive food intake disorder”

Antonio Lopez Garcia: La Cena

Under hösten 2017 skrev vi här på bloggen om diagnosen undvikande/restriktiv ätstörning (på engelska avoidant/restrictive food intake disorder, eller ARFID) utifrån de tongivande kriterier för diagnostisk validitet som de amerikanska psykiatrikerna Eli Robbins och Samuel Guze tog fram i början av 1970-talet. Det rör sig här kortfattat om fem kriterier som rimligtvis bör vara uppfyllda för att ett tillstånd ska komma ifråga för att utgöra en egen diagnos: 1) det ska finnas en urskiljbar symptombild, 2) det ska vara möjligt att identifiera ett typiskt sjukdomsförlopp, 3) man ska kunna avgränsa tillståndet från andra liknande kliniska bilder på ett meningsfullt sätt, 4) det bör gå att ta ställning till om det finns en ärftlig komponent i diagnosen och 5) man bör ha tillgång till specifika laboratorietest eller andra biologiska markörer. Det sista villkoret är dock sällan uppfyllt i fråga om psykiatriska diagnoser och man brukar därför istället ofta utgå ifrån huruvida det går att urskilja en typisk, specifik behandlingseffekt av medicinering eller andra behandlingsinsatser. Med tanke på att ARFID-diagnosen i mångt och mycket är konstruerad som ett paraplybegrepp som kan innefatta en rad olika kliniska scenarier kan man fråga sig om ett meningsfullt ARFID-tillstånd verkligen går att avgränsa enligt Robbins och Guzes kriterier.

Under året har Elisabeth Welch (enhetschef vid FoU-enheten), Yvonne von Hausswolff-Juhlin (verksamhetschef och forskargruppsledare) och jag fördjupat oss i forskningslitteraturen om ARFID och sammanställt en systematisk översiktsartikel med utgångspunkt i huruvida Robbins och Guzes kriterier för diagnostisk validitet kan anses vara uppfyllda för ARFID-diagnosen. Denna översikt publicerades i slutet av november i tidskriften International Journal of Eating Disorders. Vår slutsats i artikeln är att ARFID av allt att döma fyller en viktig funktion som diagnos för en ansenlig grupp av patienter som kan riskera att hamna mellan stolarna i vården. I sin nuvarande utformning uppfyller dock inte diagnoskriterierna för ARFID fullt ut kraven på diagnostisk validitet.

Det första kriteriet tycks visserligen vara uppfyllt: även om den kliniska bilden onekligen är spretig så kan man urskilja en slags gemensam mittfåra i hur ARFID beskrivs i litteraturen och flera någotsånär konsekventa epidemiologiska karakteristika återkommer i studier om ARFID. Även i fråga det andra kriteriet – ett typiskt sjukdomsförlopp – tycks det finnas ett visst stöd i forskningslitteraturen. Ärftlighet och biologiska markörer/behandlingseffekt är bristfälligt utrett, men detsamma gäller för en rad andra psykiatriska diagnoser. Den mest problematiska aspekten av ARFID-diagnosen tycks istället vara frågan om avgränsbarhet gentemot andra diagnoser. Den säregna formulering som återfinns i diagnoskriterierna för ARFID – att besvären inte ska orsakas av någon annan samtidigt förekommande störning men att en ARFID-diagnos sedan ändå kan bli aktuell vid samsjuklighet om besvären bedöms som tillräckligt stora – är i princip unik för just ARFID (samma formulering finns i fråga om de sällan använda diagnoserna pica och idisslande). Vi finner i forskningslitteraturen en återkommande svårighet att förhålla sig till denna tvetydighet, vilket vi menar riskerar att göra ARFID-diagnosen mindre användbar i den kliniska vardagen. Oklarheten kring vad som egentligen avses då man pratar om ARFID gör det också svårt att uppnå en större enhetlighet i fråga om epidemiologisk forskning, eftersom olika studier definierar ARFID på olika sätt.

I artikeln kommer vi med flera förslag på hur diagnoskriterierna för ARFID skulle kunna förändras för att minska den konceptuella oklarheten. Man kan exempelvis tänka sig att helt enkelt stryka formuleringen om att ARFID, stick i stäv med hur psykiatriska diagnoskriterier brukar formuleras, kan användas som diagnos även i situationer då det begränsade matintaget faktiskt förklaras av andra psykiatriska besvär. Ett mer ambitiöst alternativ är att formulera mer eller mindre detaljerade definitioner på hur man på ett meningsfullt sätt kan skilja ARFID från påverkade ätbeteenden vid autism, depression, mag-tarmåkommor och så vidare. Liknande specifikationer finns för många andra psykiatriska diagnoser där gränsdragningen inte är självklar och borde kunna vara till stor nytta även här. I grund och botten handlar detta om att säkerställa att ARFID-diagnosen kan fungera som ett kliniskt användbart verktyg för patienter och behandlare.

Här kan du läsa artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad ,

Halvtidsseminarium i doktorandprojektet om självvald inläggning

Mattias halvtid1

I fredags var det dags för halvtidsseminarium för Mattias Strand, som är överläkare vid IDUN och IRIS dagvårdsenheter och forskarstuderande vid Karolinska Institutet. Ett halvtidsseminarium hålls då doktoranden kommit ungefär halvvägs i sina studier och syftet är att kontrollera att man är på rätt väg, att doktorandprojektet fortlöper som planerat och att det verkar rimligt att man ska kunna fullfölja studierna utan några mer omfattande ändringar. För att säkerställa detta deltar en halvtidsnämnd bestående av fristående forskare, som har tagit del av allt material i projektet och som under seminariet får tillfälle att ställa frågor och komma med synpunkter och förslag inför den återstående projekttiden. Nämnden bestod här av docent Lena Flyckt och med. dr Tobias Lundgren vid Karolinska Institutet samt Mikael Svensson, som är professor i tillämpad hälsoekonomi vid Göteborgs universitet.

Mattias presenterade det pågående forskningsprojektet om självvald inläggning som ett verktyg i behandlingen av svår och långvarig ätstörningssjukdom och fick sedan en lång rad konstruktiva kommentarer och förslag av nämnden inför den fortsatta projekttiden.

Mattias halvtid2

Fredagsläsning: “Deep brain stimulation for appetite disorders: a review”

Hjärna Malmö M

Foto: Johanna Rylander/Malmö Museer

Så kallad deep brain stimulation (DBS) är en neurokirurgisk teknik som de senaste decennierna har blivit väletablerad i behandlingen av exempelvis Parkinsons sjukdom och essentiell tremor. Vid DBS opereras elektroder in i specifika områden i hjärnan, som sedan kan stimuleras med hjälp av en extern pulsgenerator. DBS har visat sig vara en effektiv behandling med få bieffekter. Metoden möjliggör en hög nivå av individuell finjustering och är dessutom helt reversibel – vid eventuella besvär tas elektroderna helt enkelt bort. Av dessa anledningar har man också velat prova DBS i behandlingen olika psykiatriska tillstånd, så som depression och tvångssyndrom.

Veckans fredagsartikel är en översikt över vad som är känt om DBS vid överviktsproblematik och vid anorexia nervosa. Delvis bygger detta på att man har sett positiva effekter även på ätandet då man har använt DBS mot depression och tvång hos personer som också haft en samtidig pågående ätstörningssjukdom. Det finns som sagt redan en hel del erfarenhet av att använda DBS vid svåra tvångssyndrom. Eftersom anorexia nervosa vanligtvis innefattar en tydligt tvångsmässig komponent har man i riktad DBS-behandling av anorexisjukdom huvudsakligen valt att stimulera samma områden i hjärnan som vid behandling av regelrätta tvångssyndrom. Den tillgängliga forskningslitteraturen omfattar hittills tämligen få studier med ett litet antal patienter, men man har genomgående påvisat förbättrade ätbeteenden med ökat kroppsvikt och minskat behov av slutenvård. Mer forskning krävs naturligtvis innan DBS kan användas i någon större omfattning för behandling av anorexia nervosa. Med hänsyn till att det trots allt rör sig om en invasiv metod är det också svårt att se att DBS skulle kunna bli aktuellt annat än som ett alternativ för de svårast sjuka patienterna när andra behandlingar inte varit framgångsrika. Trots dessa begränsningar är det onekligen ett intressant forskningsfält som också potentiellt kan lära oss mycket om neurala mekanismer bakom ätstörningssjukdom.

Här kan ni läsa artikeln >

Här finns också en intressant populärvetenskaplig artikel om forskningsinsatser om DBS för behandling av depression, vilket också ger en inblick i problematiska aspekter av kliniska prövningar >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

 

Taggad

Fredagsläsning: “Recovery of cortical volume and thickness after remission from acute anorexia nervosa”

Hjärna

Den här veckan handlar fredagsartikeln om volymförändringar i hjärnbarken till följd av undernäring vid anorexia nervosa. En lång rad tidigare studier har påvisat att anorexisjukdom leder till en allmänt minskad volym av den så kallade grå substans som utgör hjärnbarken, även om det verkar som att olika delar av hjärnan påverkas i olika grad och att det kan finnas skillnader mellan ungdomar och vuxna. Vissa studier har dock tvärtom påvisat en ökad storlek av vissa specifika delar av hjärnan vid anorexia nervosa, till exempel den del som kallas insula och som bland annat medierar upplevelser av den egna kroppen. I veckans artikel har man studerat hjärnbarkens tjocklek hos 34 kvinnor med anorexia nervosa, 41 friska kontroller och 24 personer som tidigare haft en anorexisjukdom och sedan tillfrisknat. Studien påvisade att patienterna med pågående anorexia nervosa hade en lägre hjärnbarksvolym, vilket också avspeglades i att de hålrum i hjärnan där cerebrospinalvätskan flödar var större. Även hjärnbarkens tjocklek var reducerad i flera delar av hjärnan. Gruppen av tidigare patienter som sedan tillfrisknat från anorexisjukdom uppvisade dock inga skillnader i fråga om hjärnbarkens volym eller tjocklek jämfört med de friska kontrollpersonerna. Detta pekar på att det rör sig om reversibla förändringar och att hjärnbarken kan återhämta sig vid tillfrisknande från den bakomliggande ätstörningssjukdomen.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad

Fredagsläsning: Severe and Enduring Anorexia Nervosa? Illness Severity and Duration Are Unrelated to Outcomes From Cognitive Behaviour Therapy

SEED

Svårighetsgrad eller sjukdomsduration vid anorexia nervosa påverkar inte följsamhet eller utfall vid behandling med enhanced cognitive behavioral therapy (CBT-E), en evidensbaserad psykologisk behandling för ätstörningar. Det konstateras i en studie som gjordes med 134 personer med anorexia nervosa, som behandlades inom öppenvård med CBT-E anpassad för personer med undervikt.

I studien undersöktes om svårighetsgrad eller varaktighet av anorexia nervosa predicerade huruvida patienterna slutförde behandlingen, förändringar av ätstörningssymtom, förändringar i livskvalitet eller förändring av BMI i början av behandling och efter hela behandlingen. Resultatet visar att sjukdomens svårighetsgrad eller varaktighet hos deltagarna inte predicerade förändringar i ätstörningssymtom, livskvalitet eller BMI.

Författarna betonar att fynden kan ge hopp till patienter som har kämpat länge med svår anorexia nervosa, eftersom det nu visar sig att de har lika stora chanser att uppnå bra behandlingsresultat vid CBT-E, som andra patienter med anorexia nervosa. I studien visade det sig t ex att patienter med lägre BMI hade den största viktåterhämtningen under behandlingen. I artikeln diskuteras också benämningen SE-AN, som förekommer vid långvarig och svår anorexia nervosa (på engelska severe and enduring anorexia nervosa, SE-AN). Författarna menar att resultatet från studien pekar på att det inte är kliniskt relevant att klassificera patienter som SE-AN i samband med CBT-E. De uppmanar därför kliniker att rekommendera CBT-E till patienter med anorexia nervosa oavsett hur länge de har varit sjuka eller hur svår sjukdom de har.

Här kan ni läsa artikeln >

 

Taggad

Forskning på SCÄ presenterades på höstens METIS-kurs

AC NÄRA

Doktorand Anne-Charlotte Wiberg presenterar sin forskning och visar ett smakprov på den nya internetbehandlingen NÄRA.

Förra veckan anordnades en METIS-kurs på SCÄ för ST-läkare inom vuxen- och barnpsykiatrin. Syftet med kursen är att sprida kunskap och teoretiskt utbilda nya ST-läkare inom ätstörningsområdet. Under utbildningen presenterades även några forskningsprojekt på kliniken, bl. a om biologiska faktorer och ätstörningar samt SCÄ:s nya internetbehandling NÄRA som är under utveckling.

Taggad ,

Fredagsläsning: “Predictors of outcome among young adult patients with anorexia nervosa in a randomised controlled trial”

Anorexia KBT

Veckans fredagsartikel är skriven av våra forskarkolleger Erika Nyman‐Carlsson, Andreas Birgegård, Ingemar Engström, Sanna Aila Gustafsson och Lauri Nevonen och publicerades i European Eating Disorders Review i augusti. I studien följde man kvinnor i åldrarna 17 till 25 år med anorexia nervosa som behandlades enligt antingen KBT eller familjebaserad behandling, med fokus på sådana faktorer som kunde förutsäga ett bra eller dåligt behandlingsutfall. I korthet fann man att patienter som hade större svårigheter med att identifiera och hantera egna känslotillstånd uppvisade sämre behandlingsresultat i fråga om viktåterhämtning i båda grupperna. För dem som fick familjebaserad behandling var dessutom bulimiska symptom, så som hetsätning och kompensatoriska beteenden, något som predicerade ett sämre behandlingsutfall. Artikelförfattarna pekar på att man således kan behöva fokusera mer specifikt på dessa typer av svårigheter i behandlingen av personer med anorexia nervosa.

Här kan ni läsa artikeln >

Taggad