Kategoriarkiv: Forskning

Nils Erik presenterar sin forskning på ICED 2018

Nils ErikICED

Nils Erik Svedlund

I helgen avslutades årets upplaga av International Conference on Eating Disorders som den här gången arrangerades i Chicago. Under 3 dagar samlas cirka 1300 forskare, kliniker och representanter från patient- och närståendeföreningar för att dela med sig av och diskutera aktuell forskning.

En av de som presenterade sin forskning var Nils Erik Svedlund från forskargruppen på SCÄ. Nils Erik har i sin studie (tillsammans med Yvonne von Hausswolff-Juhlin, Claes Norring och Ylva Ginsberg) undersökt kopplingen mellan ADHD-symptom och behandlingsutfall vid ätstörningar.

Elisabeth Welch, enhetschef och PhD på SCÄ FoU

 

Taggad , ,

Fredagsläsning: ”Cost-Effectiveness of Internet-Based Cognitive-Behavioral Treatment for Bulimia Nervosa: Results of a Randomized Controlled Trial”

Internetbehandling

Många personer med ätstörningar söker aldrig behandling och blir inte heller upptäckta av vården. Orsaker till det kan vara upplevelse av skam och rädsla för stigmatisering, geografiska och finansiella hinder, begränsad tillgång till specialiserad vård och långa väntetider till behandling. Detta är stora utmaningar både för vården och patienterna, då tidig upptäckt och snabbt insatt behandling är en av de viktigaste faktorerna för en god prognos. Digitala interventioner har potential att lösa dessa stora utmaningar och bidra till att fler får tillgång till behandling.

Kognitiv beteendeterapi via internet, har i studier visat sig vara både kostnadseffektiv och kliniskt effektiv för flertal olika psykiatriska diagnoser. I veckans fredagsartikel har Watson med flera utvärderat kostnadseffektiviteten av internetbaserad KBT jämfört med sedvanlig KBT (ansikte-mot-ansikte) för individer med bulimia nervosa (BN). Data i studien baserades på en tidigare publicerad randomiserad kontrollerad studie som jämförde effekten av KBT ansikte-mot-ansikte i grupp med Internetbaserad KBT i grupp. Deltagare var 179 vuxna individer med BN. Båda behandlingarna inkluderade sexton 1,5-timmars sessioner under en period på 20 veckor. Patienter i sedvanlig KBT hade personliga gruppsessioner på behandlingsenheten. Patienter i internetbaserad KBT hade kontakt med terapeut i en chattgrupp online, där gruppen kommunicerade med varandra genom textbaserade meddelanden.

Kostnadseffektivitetsanalysen genomfördes utifrån ett ”third party payer” perspektiv, där kostnader tillfaller den som betalar behandlingen. En analys utifrån samhällsperspektiv gjordes även genom att undersöka kostandsnyttan relaterad till antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår (”quality¬adjusted life years”, QALY) och patienters egna kostnader för resor i samband med behandlingen. Hälso-och sjukvårdskostnader beräknades utifrån kostnader för de två interventionerna i studien men även utifrån hälso-och sjukvårdskonsumtion som inte ingick i CBT-BN studien, som besök inom primärvård och förskrivning av läkemedel.

Behandlingseffekten av internetbaserad KBT kom senare, jämfört med sedvanlig KBT, men vid uppföljning efter ett år var de likvärdiga. Inga signifikanta skillnader i kostnadseffektivitet eller kostnadsnytta fanns vid behandlingens avslut eller 1 års uppföljning. Internetbaserad KBT innebar minskade kostnader för patienter. Författarna förmedlar att internetbaserad KBT kan vara ett kostnadseffektivt sätt att öka tillgång till behandling för personer som har personliga eller geografiska hinder för att söka hjälp.

Här kan ni läsa artikeln >

Anne-Charlotte Wiberg, socionom, leg psykoterapeut och doktorand

Fredagsläsning: The risk of eating disorders comorbid with attention-deficit/hyperactivity disorder: A systematic review and meta-analysis

På SCÄ har vi ju blivit mycket medvetna om att det är vanligt att våra patienter med kontrollförlust över matintaget, hetsätning och självrensning också kan ha problem av ADHD-typ. Bruno Nazar som även tidigare sammanfattat kunskapsläget har gjort en ny systematisk genomgång och meta-analys som publicerades för drygt ett år sedan. Han har sammanställt 12 studier över ätstörningsförekomst vid ADHD och 5 studier om ADHD-förekomst vid ätstörningar. Slutsatsen blir att vid ADHD ökar oddset att även ha/få ätstörning och detsamma gäller omvänt; om man har ätstörning är oddset att även ha ADHD ökat. Bruno hoppas att framtida studier ska utröna om samsjuklighet med ADHD påverkar behandlingsresultatet vid ätstörningsbehandling vilket han inte hittat några studier på. Ett bidrag till sådan kunskap kommer snart publiceras i European Eating Disorders Review utifrån de data som samlats in på SCÄ.

Här kan ni läsa artikeln >

Nils Erik Svedlund, överläkare och doktorand

Taggad

Fredagsläsning: ”Binge Eating, But Not Other Disordered Eating Symptoms, Is a Significant Contributor of Binge Drinking Severity: Findings from a Cross-Sectional Study among French Students”

Bulimia nervosa och hetsätningstörning har i tidigare studier visast sig ha hög samsjuklighet med alkoholmissbruk och överkonsumtion av alkohol. Intensivt drickande definieras som minst 4 standardglas (12 gram etanol) för kvinnor och 5 standardglas för män vid ett och samma tillfälle, vilket man har fokuserat på i den här studien.

1872 franska studenter deltog i en enkätstudie där förekomsten av ätstörning och intensivt drickande studerades. Studenterna fick frågor kring ålder och kön samt tobak- och cannabisanvändning. De fick också fylla i frågeformulär kring alkohol (AUQ) samt EDE-Q. Intensivt drickande och hetsätning bedömdes utifrån formulären. Hetsätning korrelerade positivt med intensivt drickande. Allvarlighetsgraden av intensivt drickande korrelerade med yngre ålder, manligt kön, tobaks- och cannabisanvändning. Efter kontroll för påverkande variabler var hetsätning fortfarande en start faktor för att predicera intensivt drickande. Författarna utgår från att hetsätning påverkar till ökad alkoholkonsumtion, men det kan även vara tvärt om.

Här kan ni läsa artikeln >

Yvonne von Hausswolff-Juhlin, överläkare och docent

Taggad

Fredagsläsning: ”An examination of the relationship between binge eating disorder and insomnia symptoms”

I den här artikeln undersöks om patienter med hetsätningstörning har större problem med sömnen än personer utan ätstörningsdiagnos. I studien deltog 68 patienter med BED diagnos och 78 personer i en kontrollgrupp utan ätstörning. De fick fylla i formulär kring sömnsvårigheter, antal hetsätningsepisoder samt depression och ångestsymtom. Patienter med BED uppgav sämre sömnkvalitet än kontrollgruppen. Det fanns även en signifikant trend för gruppen med BED patienter där fler hetsätningsepisoder korrelerade positivt med större sömnsvårigheter, men efter att man kontrollerat för BMI, ålder, depression, och ångestsymtom så försvann effekten. Däremot kunde man se att både depression och ångestsymtom påverkade den positiva korrelationen mellan hetsätningsepisod och sömnbesvär. Forskarna drar slutsatsen att depression, ångest och sömn är viktiga faktorer i behandling av BED patienter och att det bör tas i beaktning i behandlingen. Däremot finns det för få studier som tittat på sömnbesvär i BED gruppen för att dra generella slutsatser.

Här kan ni läsa artikeln >

Yvonne von Hausswolff-Juhlin, överläkare och docent

Taggad

Anne-Charlotte Wiberg är nu antagen som doktorand

Anne-Charlotte Wiberg är nu registrerad doktorand vid Karolinska Institutet. Foto: Juliana Wiklund

Förra veckan blev Anne-Charlotte Wiberg antagen som doktorand vid Karolinska Institutet och blir forskargruppens tredje forskarstuderande. Hennes handledare är Elisabeth Welch som är post doc och enhetschef på SCÄ FoU, docent Yvonne von Hausswolff-Juhlin och professor Ata Ghaderi. Vi intervjuade Anne-Charlotte för att höra mer om hennes forskningsprojekt:

Grattis! Hur känns det nu att äntligen vara registrerad som doktorand?

-Det känns jätteroligt! Jag har ju påbörjat min forskning och hade 20% klinisk forskningstid under 2017. Redan i höstas började jag på Forskarskola KI/SLL inom klinisk psykiatri, så nu känns det skönt att vara registrerad doktorand på KI också.

Berätta om din forskning, vad är det du ska göra?

-Forskningen handlar om att utveckla och utvärdera en internetbehandling för patienter med ätstörningar. SCÄ erbjuder sedan tidigare en internetbehandling för vuxna patienter med hetsätningsproblematik, men programmet behöver utvecklas och förbättras. Eftersom det ägs och förvaltas av ett schweiziskt företag, gör vi en helt ny internetbehandling för samma patientgrupp. Den utvecklas på den nationella plattformen för digitalt stöd och behandling, kallad SoB, som ingår i 1177 Vårdguidens eTjänster. Behandlingen utgår från CBT-E (Enhanced Cognitive Behavioral Therapy) som är den ledande evidensbaserade behandlingen för ätstörningar och som vi redan erbjuder patienter på SCÄ.

Programmet utvecklar vi på SCÄ i samarbete med andra forskare från Karolinska Institutet, Stockholms Universitet och eHälsoinstitutet i Kalmar.
Utvecklingen av behandlingsprogrammet baseras på användarcentrerad design vilket innebär att slutanvändare, dvs behandlare och patienter, är involverade i utvecklingsprocessen. Utvecklingsprocessen sker i upprepade steg av utvärdering av användbarhet och förbättringar av programmet. I min första studie kommer jag även att undersöka patienters attityder till internetbaserad behandling. När programmet implementeras på SCÄ kommer jag att undersöka framgångsfaktorer och hinder i samband med implementeringen. I planen ingår även att utvärdera behandlingens effekt och om internetbaserad behandling är ett kostnadseffektivt alternativ jämfört med behandling utförd ansikte mot ansikte.

Vilka är din handledare?

-Min huvudhandledare är Elisabeth Welch, psykolog, PhD och enhetschef på FoU-SCÄ. Bihandledare är Ata Ghaderi, professor, Yvonne von Hausswollf-Juhlin, verksamhetschef, överläkare och docent och Hanna Broberg Danielsson, lektor på Institutionen för Informatik på Linnéuniversitetet med erfarenhet av utvärdering av eHälsa.

Slutligen, vad blir nästa steg?

-Vi har redan kommit en bra bit på vägen i utvecklingen och under våren kommer vi att genomföra utvärdering av programmets användbarhet. Vi kommer bl. a genomföra fokusgrupper med kliniker och patienter. Resultatet kommer att användas för att utveckla och förbättra programmet.

Taggad , , ,

ARFID, del 3: Förekomst och behandling

Under hösten och vintern har vi här på bloggen presenterat diagnoskriterierna för ARFID och gått igenom de fallbeskrivningar som finns i litteraturen. I detta tredje och sista inlägg ska vi titta närmare på forskning om förekomst och behandling av ARFID.

Som vi redan har varit inne på i de tidigare ARFID-inläggen så ger både diagnoskriterier och fallbeskrivningar en ganska spretig bild, där många olika kliniska presentationer tycks kunna rymmas under ARFID-paraplyet. Detta behöver egentligen inte vara ett bekymmer i sig, men det gör det onekligen ganska svårt att forska på ARFID: för att kunna ta reda på hur vanligt ett tillstånd är, vilka riskfaktorer som finns och vad man kan göra för att komma till rätta med svårigheterna måste man naturligtvis först veta vilken grupp man egentligen avser. Den forskning om ARFID som finns publicerad (sammantaget rör det sig om ett 90-tal studier, forskningsöversikter och fallbeskrivningar) är därför inte helt lätt att sammanställa. Många studier använder DSM-5-kriterierna för ARFID som utgångspunkt, medan andra utgår från en kombination av nya och gamla kriterier eller enbart någon enstaka del av ARFID-begreppet. Exempelvis finns det en hel del studier där man pratar om ARFID ungefär som om det skulle vara detsamma som selektivt ätande, som ju nämns i diagnoskriterierna men som i sig är ett mycket bredare begrepp som inte alltid behöver innebära några egentliga bekymmer för personen i fråga. Andra studier har närmast likställt ARFID med att ha behov av nasogastrisk sond för näringstillförsel – detta synsätt blir minst sagt problematiskt då det skulle innebära att så gott som alla patienter som av någon anledning behöver sondnäring uppfyller kriterier för en psykiatrisk diagnos.

Forskningen om ARFID är också spretig då det gäller vilka befolkningsgrupper man har studerat. I många av studierna har man helt enkelt i efterhand granskat patientjournaler vid ätstörningskliniker för att se hur stor andel av tidigare patienter som idag skulle uppfylla de nya ARFID-kriterierna. Här landar många studier i siffror på mellan 5 och 20 procent av patienterna, dvs en betydande andel. Det är dock ont om studier som tittar på förekomsten av ARFID i en icke-klinisk population. I en schweizisk studie undersökte man förekomsten av ARFID utifrån DSM-5-kriterierna i en grupp på drygt 1400 skolbarn i åldrarna 8-13 år, och fann att 3,2 procent av dem uppfyllde diagnoskriterierna. De flesta studierna om ARFID har undersökt barn och tonåringar eller en blandad skara av barn, tonåringar och unga vuxna. Trots att man i DSM-5 har velat komma bort från den tidigare snäva åldersindelningen och explicit säger att ARFID kan förekomma i alla åldrar så finns det tyvärr fortfarande väldigt lite forskning på vuxna.

Några genomgående slutsatser tycks man ändå kunna dra av den befintliga forskningen:

• Patienter med ARFID är som grupp yngre än patienter med andra ätstörningar
• Könsfördelningen är något jämnare i ARFID-gruppen
• Patienter med ARFID har ofta haft sina besvär under en längre tid och har inte sällan bollats runt mellan olika läkare i försök att fastslå vad de egentligen lider av
• Det är vanligare med samsjuklighet i ARFID-gruppen än hos övriga ätstörningspatienter
• Patienter med ARFID tycks ofta kunna vara behjälpta av ungefär samma sorts behandling som för övriga ätstörningsdiagnoser, men det är inte säkert att man kan räkna med att ätbeteendena helt normaliseras

Flera studier beskriver också hypotetiska undergrupper inom ARFID, där den vanligaste indelningen är de tre grupper som antyds i DSM-5:

• Personer med ett genomgående ointresse för mat eller låg aptit
• Personer med selektivt ätande baserat på sensoriskt obehag kopplat till maten (så som preferenser för och emot viss textur, konsistens, temperatur, färg osv)
• Personer med rädsla för negativa konsekvenser av matintag, så som att sätta i halsen eller kräkas, inte sällan baserat på en tidigare obehaglig upplevelse

En amerikansk forskargrupp med psykologiprofessorn Jennifer Thomas i spetsen har nyligen tagit fram en intressant modell utifrån denna tredelning, där varje patient kan graderas på en tredimensionell skala baserat på de tre olika kliniska bilderna. Man konstaterar härmed också att den ena bilden inte utesluter den andra – tvärtom är det vanligaste scenariot kanske att flera av ovanstående problemområden sammanstrålar, vilket också är en ganska vanlig bild i de fallbeskrivningar vi tidigare har tittat på. Ett typexempel skulle kunna vara en person med ett allmänt ointresse för mat och selektivt ätande som kvarstått sedan småbarnsåren men som inte har varit ett jättestort bekymmer, men där personen i fråga senare i livet råkar ut för en obehaglig upplevelse – t ex att sätta något i halsen och nästan kvävas – varpå matundvikandet blir ännu mer accentuerat och problem med undernäring etc uppkommer. Denna undergruppering verkar lovande och förhoppningsvis kan man i framtida uppdaterade diagnoskriterier ha hjälp av dessa modeller för att förtydliga vad som egentligen avses med ARFID.

Det bör också tilläggas att ARFID-diagnosen än så länge endast finns med i det amerikanska psykiaterförbundets diagnosförteckning DSM men inte i Världshälsoorganisationens ICD-register, som är vad sjukvården i Sverige och många andra länder formellt utgår från då det gäller landstingens vårdbeställningar och annat. En ny version, ICD-11, är tänkt att publiceras under 2018 och kanske kommer ARFID-diagnosen att finnas med där.

Här kan ni läsa del 1 (diagnoskriterier) och del 2 (fallbeskrivningar)  av Arfid-inläggen!

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “Are transdiagnostic models of eating disorders fit for purpose? A consideration of the evidence for food addiction”

Etablerad ätstörningsbehandling, så som KBT-E, utgår ofta från en så kallad transdiagnostisk modell där man tänker sig att det oavsett ätstörningsdiagnos föreligger en gemensam grundproblematik – att den egna kroppen och vikten utövar ett orimligt stort inflytande över hur en individ ser på och värderar sig själv – som sedan kan ta sig olika uttryck hos olika personer. Författarna bakom denna veckas fredagsartikel vill komplettera denna modell, då de anser att den inte alltid är tillräcklig för att fullt ut förstå sjukdomsbesvären hos patienter med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning. Istället utgår de från forskning om biologi och beteendefaktorer relaterade till det omdebatterade begreppet ”matberoende” för att beskriva hur hetsätningsproblematik kan vidmakthållas. Utifrån detta föreslår de sedan en rad moment som skulle kunna läggas till i behandlingen för att förhoppningsvis uppnå bättre resultat för denna grupp. Man ska komma ihåg att detta är en hypotes om hur man kan förstå hetsätning och att det i dagsläget är svårt att svara på om artikelförfattarnas modell är korrekt och effektiv – idén är hur som helst intressant och värd att forska vidare kring.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: “’Mindless Eating,’ or how to send an entire life of research into question”

Den här veckans fredagsläsning är av mer populärvetenskapligt slag. Sedan ungefär ett år har det stormat kring en professor vid Cornell University i USA, Brian Wansink, som i flera decennier har ägnat sig åt forskning om ätbeteenden. Wansink har tidigare fått mycket medial uppmärksamhet då hans forskningsämnen ofta har varit uppseendeväckande och spännande – han har studerat sådant som hur tallriksstorlek påverkar matintag, hur människor beter sig vid bufféer eller huruvida skolbarn äter mer grönsaker ifall man kallar dem för coola saker (t ex ”X-Ray Vision Carrots”). Han har varit medförfattare till kokböcker, påverkat policyfrågor kring skolluncher i USA, blivit intervjuad av Oprah osv. Hösten 2016 skrev Wansink en bloggpost där han aningslöst berömde en av sina studenter som fått i uppdrag att analysera ett stort dataset om ätbeteende och fiska fram signifikanta samband som gick att publicera. Wansink fick omedelbart kritik eftersom det han beskriver – så kallad p-hacking – ses som helt oacceptabelt inom forskarvärlden. I ett tillräckligt stort forskningsmaterial kommer det alltid att finnas statistiskt signifikanta samband som i själva verket är helt slumpmässiga, och söker man i blindo utan att bry sig om att på förhand definiera vad man är ute efter så kommer man förr eller senare att hitta något. Wansinks bloggpost ledde till att andra forskare började granska hans forskningsartiklar, varpå den ena felaktigheten efter den andra uppdagades. I dagsläget har flera av Wansinks artiklar dragits tillbaka.

Det har skrivits många reportage om fallet. Denna veckas fredagsläsning är en artikel från data- och vetenskapssajten Ars Technica som gör en bra genomgång av vad som skett och vad det säger om forskningsklimatet idag. Även om Wansink naturligtvis själv är ansvarig för det forskningsfusk han ägnat sig åt så är det inte särskilt långsökt att tänka sig att den ”publish or perish”-kultur som råder, där forskare i allt högre grad förväntas producera intressanta resultat i prestigefyllda tidskrifter, bidragit till fall som detta.

Här kan ni hitta reportaget >

Även sajten BuzzFeed har nyligen publicerat en intressant gransking av fallet Wansink >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad

Thomas Parling är programkoordinator och ny medarbetare på SCÄ FoU

Thomas Parling

Thomas Parling är leg psykolog, filosofie doktor i klinisk psykologi och har bl. a forskat kring obesitas, ätstörningar bland barn och unga samt kroppsmissnöje. Sedan årsskiftet är Thomas programkoordinator för ätstörningsområdet på Centrum för psykiatriforskning (CPF) och han kommer även arbeta på SCÄ FoU med handledning och implementering. Vi intervjuade Thomas för att dels höra lite mer om hans uppdrag men också vilka andra projekt han är involverad i:

Hej Thomas, kan du inleda med att berätta lite om vad du gör och har gjort tidigare

-Efter min avhandling (som handlade om anorexia nervosa) arbetade jag vid Uppsala universitet, institutionen för Psykologi som lektor. Det handlade främst om undervisning kring klinisk psykologi på psykologprogrammet men även andra program och kurser. 2016 bytte jag arbete till Kompetenscentrum för psykoterapi där jag är projektledare för implementering av psykologisk behandling på heldygnsvårdsavdelningar för personer med psykos. Vi utbildar och handleder personal att ha dagliga samtal med patienterna i syfte att aktivera dem. Just nu ligger mycket fokus för mig på implementering av evidensbaserade behandlingsmetoder i psykosvården och i ätstörningsvården. Jag har varit med och utvecklat arbete enligt evidensbaserade metoder på flera vårdinstanser och det arbetet är utmanande och givande. Det är viktigt att de metoder vi vet har god evidens kommer patienterna till gagn. Det är ett omfattande arbete att komma dit!

CPF har utsett dig till forskningskoordinator inom ätstörningsområdet och du kommer även arbeta hos oss en dag i veckan. Berätta mer om uppdraget och vad du kommer göra?

-Ja, jag är glad över att ha fått det här förtroendet. Det övergripande uppdraget handlar om att vara behjälplig i att stötta forskning inom Centrum för psykiatriforskning (CPF). Lite mer specifikt handlar det om att vara uppdaterad kring information som är relevant för CPF, KI och klinikerna, att vara en kontaktperson för frågor kring forskning, utbildning, och implementering, stötta och uppmuntra forskningsaktiviteter inom kliniken, etablera kontakt mellan studenter och forskare, etablera kontakt mellan forskare och olika stödfunktioner inom CPF / KI, ha koll på aktuella anslag, samt stötta införandet av ELN. Utöver koordinatorsuppdraget är jag också inblandad i utvecklande av en internetbehandling och implementering av transdiagnostisk ätstörningsbehandling vid Stockholms centrum för ätstörningar.

Behandling av ätstörningar har länge varit ditt huvudforskningsområde och förutom flertalet artiklar publicerade har du även gett ut två populära böcker tillsammans med Ata Ghaderi. Hur kom det sig att du blev intresserad av just ätstörningar?

-Det hela startade med att jag under studietiden ville ha erfarenhet av psykiatrin och fick in foten på BUP ätstörning i Uppsala. Ätstörning var inget som jag just då var speciellt intresserad av. Där extra-knäckte jag flera år och intresset för ätstörningar växte. När jag sedan gjort klart min PTP dök doktorandtjänsten upp med Ata som handledare och då var jag såpass intresserad av den här problematiken att jag inte tvekade att söka.

Vilka  forskningsprojekt är du involverad i just nu?

-Projektet kring heldygnsvården, internetbaserad behandling vid SCÄ, Acceptance and Commitment Therapy i grupp för ätstörning (Örebro), vid Uppsala universitet är jag involverad i olika grad i följande projekt; fMRI studie för barn och ungdom med anorexia nervosa, KBT för kvinnor med negativa / traumatiska upplevelser efter förlossning, psykologisk behandling via internet samt behandling vid vulvodoni.

Slutligen, vilka fokusområden och behandlingsmetoder inom ätstörningsområdet kommer vi se mer av i framtiden tror du?

-Ett viktigt område är just implementering av metoder som är evidensbaserade. Vi behöver bli bättre på att identifiera vilka metoder vi ska använda oss av för att implementering blir effektiv. Det är en stor utmaning. Då kommer vi nå ut till flertalet patienter med effektiv behandling. Jag brinner lite extra för personer med Anorexia Nervosa och skulle gärna se utveckling av psykologisk behandling som adderar effekt för dessa personer. Ett mycket spännande område är också forskningen kring mikrobiota, förhoppningsvis kan det i framtiden utvecklas kunskap som kan vara patienter till nytta.

Taggad , , , ,