Kategoriarkiv: Forskning

Fredagsläsning: Exploring the use of individualised patient‐reported outcome measures in eating disorders: Validation of the Psychological Outcome Profiles

När vi utvärderar effekten av psykologisk behandling för ätstörningar brukar vi använda oss av standardiserade instrument såsom Eating Disorders Examination (EDE) eller Eating Disorders Inventory genom att be patienterna besvara dessa frågeformulär. Det finns inga standardiserade formulär som täcker alla aspekter av en människas fungerande och svårigheter som är relevanta vid behandling av ätstörningar. Det är dessutom omöjligt att utsätta patienterna för ett orimligt stort antal formulär eller intervjuer att besvara eller medverka i. Standardiserade formulär har fördelen att vi vet hur vi ska tolka det värde som rapporteras av patienterna, då vi oftast har data om hur den allmänna populationen brukar svara (deras poäng och profil) samt hur patienterna brukar svara. Vi kan med större säkerhet säga ifall förändringar i medelvärdet (t.ex. en poäng eller två, etc.) innebär en meningsfull klinisk förändring eller inte. Å andra sidan behöver vi veta om det finns andra svårigheter som också är viktiga för den enskilde patienten och även om dessa förändras som följd av behandling, eller just kanske bristande förändring i dessa (t.ex .sömnsvårigheter, relationsproblem, kormorbiditet, etc.) gör att man inte blir bättre i sin ätstörning.

För att hitta en lösning har en forskargrupp i England använt sig av en så kallad individualiserad utfallsprofil utöver standardiserade instrument i behandling av ätstörningar. De lät 278 patienter med anorexia nervosa (n)117), bulimia nervosa (n=71 eller andra specificerade ätstörningar (n=89) i åldrarna 16-25 besvara denna utvärdering utöver deras svar på EDE och ett annat standardiserat instrument över ett flertal tillfällen. Det visade sig att det individualiserade instrumentet hade bra psykometriska egenskaper. Det är ett instrument där patienterna använder sig av fritextsvar för att bestämma vilka utfall som är viktiga för dem (två problem som de tycker är betydande och deras svårighetsgrad, samt något som de hindras från att göra pga dessa problem). Forskarna fann att nästan hälften av deltagarna identifierade problem som inte blev utvärderade med de två standardiserade instrument som de använde sig av. Dessa problem handlade främst ångest och nedstämdhet, oro kring studier, och sömnproblem.

I de bedömningar som görs inom t.ex. vissa regioner är en bred kartläggning av samsjuklighet en standard procedur, men det kan ibland finnas problem som är svåra att täcka genom standardiserade instrument, särskilt med tanke på att vi inte vill belasta patienterna med för många frågor. Det verkar finnas ett värde kring användning av individanpassade instrument som ett tillägg till standardiserade instrument i bedömning och utvärdering av ätstörningar.

Här kan du läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: Achieving Recovery Through Resilience: Insights From Adults in Midlife Living With Anorexia Nervosa

Det har knappt gjorts några studier om upplevelsen av patienter med svår och långvarig anorexia nervosa (AN) i medelåldern. I en nyligen publicerad kvalitativ studie undersökte man tankegångarna hos 19 patienter i åldrarna 40 till 64 (medel=51 år) med AN och olika samsjukligheter.
Tre centrala teman dök upp i intervjuerna. Det första handlade om medelålderns olika komplexiteter som främst berör förändring av roller och ansvar, hur man ska skydda sin professionella identitet, samt upplevelser som är relaterade till bemötandet från hälso- och sjukvården. Det andra temat var upplevelsen av ökat stigma och en känsla att vara mindre värd. Det sista verkade vara en produkt av både det sociala stigma man känner och det stigma man internaliserar. Tredje temat handlade om upplevelsen av att ha med sig många positiva och negativa erfarenheter från ett halvt-levt liv som ändå var en hjälp i processen att röra sig mot tillfrisknande. Att omvärdera och inse att tiden är väldigt begränsad, att känna att man ”får” leva ett liv och känna glädje och en ständig process att lära känna sig själva ingick i detta sista tema. Att inse hur begränsad tiden är beskrevs som en vändpunkt för att kämpa mer för tillfrisknande.

Studien är hoppingivande genom att visa att trots många års kamp med ätstörningar och en hel rad samsjuklighet kan medelåldern ändå utgöra en vändpunkt och att samlade erfarenheter hos patienterna, upplevelsen av tiden som bristvara, insikten om att man får leva, uppleva det friska som man värdesätter och vara glad, samt den ständiga processen att lära känna sig själva kan bli en hävstång för att hantera motgångar och jobba i högre grad för att tillfriskna. När flera behandlingsförsök över ett antal år misslyckas betyder det inte att dörren är stängd. Det finns också studier som visar på tillfrisknande ett par decennier efter att man har insjuknat i AN, vilket går i linje med de upplevelser som patienterna i denna studie har beskrivit.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Emotion regulation strategies in bulimia nervosa: an experimental investigation of mindfulness, self-compassion, and cognitive restructuring”

I behandling av bulimia nervosa (BN) är fokus på emotionsreglering en av de kärnstrategier som bland annat finns i KBT behandling av BN. Medan det finns konsensus om betydelsen av emotionsreglering finns det inte någon självklarhet om vilka strategier man ska använda sig av för att hjälpa patienterna att bli bättre på emotionsreglering. I en experimentell studie som publicerade nyligen testade forskare effekten av olika emotionsregleringsstrategier på patienter med BN.

Under sina två första veckor av behandling fick 48 patienter med BN testa effekten av kognitiv omstrukturering, självmedkänsla, och närvaroövningar, genomfört med ingen intervention (bara vänta några minuter). De fick sitta framför en dator och lyssna på en kombination av musik och negativa kroppsrelaterade påståenden som brukar leda till negativa känslor för att först föras in i en negativ sinnesstämning innan de fick instruktioner för att använda sig av respektive emotionsregleringsstrategi. Ordningen för vilken strategierna presenterades slumpades för att undvika ordningseffekt. Inför varje strategi försattes dem i negativ sinnesstämning, rapporterade hur ledsen de kände sig med en visuell analog skala (VAS) och sedan fick dem följa instruktioner för emotionsreglering och därefter rapportera hur de kände sig med hjälp av samma skala. De skattade även hur mycket de kände att de kunde acceptera sin vikt/figur eller hur bra de tyckte om sig själva (ätstörningsrelaterade utfall).

Det här var en grupp patienter som hade i genomsnitt haft en ätstörning i 10 år. Medelåldern för gruppen var 26 år och deras medel BMI var 22. Närvaroövning och självmedkänsla var bättre än kognitiv omstrukturering vad gäller emotionsreglering. Det visade sig också att närvaroövning och självmedkänsla var bättre än ingen strategi för ätstörningsrelaterade utfall, medan kognitiv omstrukturering inte visade sig ha bättre effekt än ingen strategi (att bara vänta). När de beaktade betydelsen av samsjuklighet fanns det också tecken på att självmedkänsla kunde vara en starkare strategi för gruppen med samsjuklighet vad gäller emotionsreglering än kognitiv omstrukturering.

Det här var en relativt liten studie för att titta på så många betingelser, även om det var inom-persons design i studien. Effekterna var inte stora! Experimentella studier av denna art behöver replikeras och även göras i kliniska sammanhang för att se om resultaten håller även när strategierna tillämpas på riktigt. Valet att lämna kognitiv omstrukturering i transdiagnostisk KBT får stöd i och med denna studie, men fler studier behövs för att undersöka om självmedkänsla kan vara en ännu mer potent strategi vid behandling av BN.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Enhanced cognitive-behavior therapy and family-based treatment for adolescents with an eating disorder: a non-randomized effectiveness trial”

Utöver familjebaserad terapi (FBT) är även transdiagnostisk kognitiv beteendeterapi (KBT-E) ett alternativ för ungdomar med ätstörningar. I en icke-kontrollerad studie som gjordes i klinisk miljö i USA lät man ungdomar (n=79) i åldrarna 12 till 18 och deras föräldrar välja mellan FBT och KBT-E. Det visade sig att äldre ungdomar och dem som var mer illa däran hade en tendens att välja KBT-E i högre grad.

När det gäller tendensen till viktuppgång från start till slutet av behandling visade data på större fördelar för FBT jämfört med KBT, både för den grupp som hade låg vikt och den grupp som hade nära normal vikt ifrån början. Yngre patienter i FBT fick bättre viktåterhämtning än äldre i FBT. I KBT-E var det tvärtom: Äldre patienter i den betingelsen hade bättre viktåterhämtning än yngre.

Det fanns dock ingen skillnad mellan betingelserna vid 12-månades uppföljningen.

Det fanns även flera viktiga moderatorer för utfall (ffa viktåterhämtning) som var viktiga att ta hänsyn till (depression, tidigare inläggningar, samsjuklighet och familjesituation).

Det fanns samtidigt inte några skillnader mellan betingelserna alls vad gäller den specifika ätstörningspsykopatologin mätt med EDE-Q vid avslutad behandling eller vid uppföljningen.

Författarna drar slutsatsen att FBT tycks vara mer effektiv när det gäller viktåterhämtning på kort sikt och givet att det inte finns någon skillnad mellan behandlingarna på sikt och i övrigt anser de att även KBT-E ska betraktas som ett bra alternativ till FBT.

Det är värdefullt med kunskap från kliniska studier. Förhoppningsvis får vi in fler studier i klinisk miljö som kan vara vägledande i val av behandling utifrån patienternas karaktäristika.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Group dialectical behavioral therapy for binge-eating disorder: Outcomes from a community case series”

Det finns nu ett flertal studier som har undersökt effekten av dialektisk beteendeterapi (DBT) för hetsätningsstörning. Det saknas dock studier som görs i vanlig klinisk miljö. Nu har en brittisk forskargrupp studerat effekten av DBT i ett sådant sammanhang: en specialistklinik för behandling av ätstörningar inom den nationella brittiska hälso- och sjukvårdens ramar.

Deltagarna bedömdes först med hjälp av diagnostiska frågor ur intervjun Eating Disorder Examination för att säkerställa att de hade diagnosen hetsätningsstörning. Totalt deltog 50 kvinnor och 16 män i studien. Patienternas ålder var i genomsnitt 38 år, och deras medel BMI låg på 42.2 (som indikerar svår fetma). Patienterna fick 20 veckors DBT enligt en etablerad behandlingsmanual för DBT vid ätstörningar. Behandlingen gavs i grupp. Första timmen ägnades år genomgång av tidigare uppgifter, återkoppling på målbeteenden och användning av färdigheter, medan andra timmen ägnades åt att träna på nya färdigheter. I varje grupp ingick 5-8 patienter. Varje grupp leddes av en erfaren psykolog och en så kallad assisterande psykolog. Terapeuterna fick handledning av en terapeut med mer än 10 års erfarenhet av arbete med DBT.

Nio patienter föll bort, vilket ger ett bortfall på 16.1%. Det kan tolkas som att behandlingen upplevs som acceptabel och bra, när bortfall är begränsat. Av de återstående 47 fick man inte slututvärdering av fyra patienter. Vid uppföljning, en månad efter avslutad behandling var det totala bortfallet 23%. Av dem som fullföljde behandlingen hade 29 (61.7%) slutat hetsäta helt vid avslutad behandling. Vid 1-månadsuppföljning var motsvarande andel 53.5%. Dessutom rapporterade 19.7% att de hetsäter mindre sällan än en gång per vecka under föregående månad.

När man tittade på data för alla som ingick i studien var siffrorna likadana (60.7%, respektive 51.8%) vid avslutad behandling, samt vid 1-månadsuppföljning. Den specifika ätstörningspatologin minskade också signifikant med små till stora effekter. Intressant var dock att mått på ångest och depression inte förändrades i behandlingen, trots att DBT innehåller tydliga inslag om emotionsreglering. Dessa resultat är ganska lik det man får vid KBT för hetsätningsstörning, men DBT är en mer omfattande behandling. Vid KBT har man i regel även bättre effekt på ångest och depression. Med mer forskning om DBT kan man kanske längre fram betrakta även DBT som ett alternativ vid hetsätningsstörning.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt ,

Fredagsläsning: ”Relationship between eating disorder duration and treatment outcome: Systematic review and meta-analysis”

En återkommande fråga i behandling av ätstörningar är betydelsen av behandlingens längd för utfall. Får man bättre resultat av längre behandlingar? I en nyutkommen studie har en grupp forskare undersökt om behandlingsstudierna hade rapporterat samband mellan behandlingens duration och utfall, för att i nästa steg lägga ihop dessa och göra meta-analyser. De fick fram samband för 36 primära utfall från 24 publikationer med en total urvalsstorlek på 2349 patienter. Det fanns mycket stor variation mellan studierna. De hade olika typer av utfall (t.ex. förändring i vikt, livskvalitet, stört ätbeteende, tillfrisknande utifrån kategoriska uppdelning av diagnos/icke-diagnos, BMI, etc.) och behandlingslängderna varierade avsevärt, från några veckor till flera år. Därför gjorde de även mindre meta-analyser för att ta hänsyn till den stora variationen (heterogenitet) i data. De har använt avancerade analyser för att minska risken för statistiska artefakter. I analyserna har de tagit hänsyn till diagnostisk grupp (t.ex. anorexia nervosa kontra bulimia nervosa), om utfallet är dikotomt (t.ex. diagnos/icke-diagnos) eller kontinuerligt (t.ex. ätstörningens svårighetsgrad), samt analyser där utfallet har bestått av kriterier för tillfrisknande som i sig har bestått av flera variabler (t.ex. diagnos samt BMI över en viss nivå). Även meta-analyser utifrån bara viktuppgång eller förbättring av ätstörningspsykopatologin gjordes. Med andra ord har forskargruppen gjort vad som är möjligt att göra för att besvara frågan så bra som möjligt med hjälp av befintlig forskning.

Vad fann forskarna? Det fanns inget samband mellan terapins längd och utfall. Det har gjorts två andra meta-analyser de senaste åren med samma frågeställning och den aktuella studien har störta underlaget (innefattar flest studier). Detta till trots menar forskarna att heterogeniteten var väldigt stor, vilket minskar den statistiska sannolikheten för att upptäcka eventuella samband. Det enda robusta resultat som framkommer från all forskning kring behandling och utfall är att tidig förändring i behandlingen förutsäger bra utfall med en effektstorlek som är måttligt stor. Det finns enstaka studier som ger viss vägledning, men man behöver lägga ihop resultat från flera studier för att vara mer säker på slutsatserna. T.ex. har man i en studie visat att 13 veckor CBT-E baserad heldygnsvård som fortsätter med 7 veckors CBT-E baserad dagvård hjälper en tredjedel av patienterna med svår och ihållande ätstörningar att normalisera sin vikt. Det räcker dock inte med en studie. Det krävs mer studier som har standardiserade utfallsmått så att man kan lägga ihop dessa och se vad genomsnittseffekten är. Forskarna ger bra förslag på hur detta kan göras i kommande behandlingsstudier. De avslutar med att säga att i dagsläget ger forskningen inte ett tydligt svar på frågan om behandlingens längd, utan man behöver fortsättningsvis testa sig fram tills vi får fram bättre studier som kan läggas ihop för att ge oss något mer säkert svar. 

Här kan ni läsa artikeln >  

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt ,

Fredagsläsning: ”Eating disorder symptoms and core eating disorder fears decrease during online imaginal exposure therapy for eating disorders”

Exponering är en av de mest potenta metoderna i psykologisk behandling. Den har använts länge för framgångsrik behandling av många psykiatriska störningar och är en av kärnkomponenterna i behandling av ätstörningar. I en nyligen publicerad studie har en grupp forskare studerat effekten av imaginär exponering för specifika rädslor som finns vid ätstörningar och vad denna exponering som enda komponent i behandling kan leda till effekter. De rekryterade 262 patienter med ätstörningar. Rekryteringen skedde globalt, dvs oavsett var man bodde, så länge man kunde prata engelska. De fick genomgå en diagnostisk intervju via telefon för att försäkra sig om att de uppfyllde kriterierna för ätstörningar och fick svara på några få frågeformulär. En ganska stor andel hade full eller atypisk anorexia nervosa, men alla andra huvuddiagnoser av ätstörningar fanns också med i urvalet.

Patienterna fick på egen hand följa instruktioner för exponering efter att de fick hjälp av en terapeut att välja den rädsla som var mest central för dem. De fick skriva om sin rädsla och följa instruktioner för hur de skulle komma i kontakt med rädslan och vara kvar i den. De fick också göra skattningar av grad av obehag före, under och efter varje exponeringssession. Totalt jobbade dem med sin rädsla under 4 veckor, en timme i veckan, och fick stöd via e-post mellan dessa sessioner att följa exponeringsarbetet så väl som möjligt.

Det visade sig att deras rädsla och ångest (t.ex. rädsla för viktuppgång, ångest kopplad till mat, undvikande av mat och rädsla för att äta i sociala sammanhang) hade minskat signifikant och på ett kliniskt meningsfullt sätt både efter avslutad intervention och vid uppföljningen ett halvår senare. Även ätstörningssymptomen minskade signifikant och förändringen höll i sig vid 6-månadersuppföljningen.

Det fanns ingen kontrollgrupp i denna studie, utan det var en öppen och okontrollerad studie. Det förekom också betydande bortfall av deltagare. Givet minskningen av negativa upplevelser och obehag under och mellan sessionerna i samband med exponeringen och initialt lovande resultat på reduktion av ångest och rädsla, samt ätstörningssymptom motiverar denna studie framtida kontrollerade studier om imaginär exponering med stöd via e-post.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Food Insecurity and Eating Disorders: a Review of Emerging Evidence”

En hypotes i forskning om orsaker bakom ätstörningar är osäker tillgång till mat inom ramen för en socialt accepterande och säkert sammanhang. Det finns belägg för att restriktivt ätande av olika art (varianter av bantningsbeteende) är en riskfaktor för uppkomsten av ätstörningar, men forskare har också studerat om osäker tillgång till adekvat mat under acceptabla omständigheter kan vara en riskfaktor.

I en ny studie har en grupp forskare sammanställt alla studier som tar upp denna fråga och de finner bara belägg för ett samban mellan osäker tillgång till mat och ätstörningspsykopatologi, hetsätning, kompensatoriska beteenden, bulimia nervosa och hetsätningsstörning hos vuxna. Det finns inte studier som undersöker bristande tillgång till mat som en riskfaktor (dvs i prospektiva eller mer omfattande longitudinella studier där man följer deltagarna över tid). Hos ungdomar finner man inte dessa samband, vilket är anmärkningsvärt, då man borde hitta sådana samband med hänsyn till hög förekomst av ätstörningar hos tonåringar. Forskarna i denna översiktsstudie menar att man behöver forska mer på detta, särskilt givet att det finns få studier bland ungdomar.

I brist på prospektiva data, samt att dessa samband inte tycks förekomma hos yngre populationer trots betydande förekomst av stört ätande och ätstörningar är det nog tveksamt om detta är en fruktbar linje i forskningen.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt ,

Fredagsläsning: Why I recovered: A qualitative investigation of factors promoting motivation for eating disorder recovery

Frågan om vad som motiverar patienter med ätstörningar att välja att satsa på tillfrisknande, särskild vid svårare ätstörningar där patientens kognitiva och emotionella förmåga är påverkad av svält är något som engagerar många forskare och kliniker. I en studie undersökte forskarna denna fråga hos 13 patienter med ätstörningar, med hjälp av kvalitativ metodik (intervjuer och tolkning av dess innehåll genom framtagning av centrala teman). Alla dessa patienter hade fått behandling och tillfrisknat sedan minst ett år tillbaka. Forskningsfrågan var: Vad påverkar patienternas motivation på positiv, negativ eller blandat sätt att satsa på tillfrisknande?

Det framkom sex huvudsakliga teman som hade betydelse för att orka arbeta med sig själv för att tillfriskna:

  1. Viktiga personer och sammanhang (t.ex. familjemedlemmar, lärare, terapeut, vänner, sociala cirklar, eller andra personer som hade tillfrisknat som blev en källa till inspiration). Dessa personer var inte alltid behjälpliga, utan kunde ibland minska motivationen för tillfrisknande (t.ex. familjemedlemmar kunde både vara behjälpliga och försvåra det hela).
  2. Andra människors beteenden och attityder (Vad andra sade, särskilt när det var icke-dömande och öppet. Att andra tvingade en in i behandlingen eller starkt uppmanade en att gå i behandling. Attityder och beteenden som var dömande, inte uppmanade till behandling, stärkte tankar om smalhet och förstärkte samhällets skönhetsideal och avfärdade behovet av viktuppgång var skadliga för motivationen.
  3. Terapirelaterade faktorer (t.ex. terapeutens färdigheter och allians med terapeuten var till stor hjälp, medan strukturella aspekter såsom om man har råd att gå i terapi var problematiska).
  4. Yttre omständigheter (t.ex. graviditet eller att få barn, att ta bort sådant triggar igång stört ätbeteende, att engagera sig i feministiska frågor, eller engagemang i skolan, dvs sådant som inte primärt hade att göra med ätstörningar kunde också vara till hjälp).
  5. Egna känslor och övertygelser (t.ex. plikt gentemot andra, eller hopp inför framtiden var behjälplig medan att förneka problem och sakna hopp inför framtiden hade motsatt effekt).
  6. Uppenbarelser i form av insikt eller stundens ingivelse som kunde vara både plötsligt och långsamt. För någon deltagare hade det t.ex. handlat om att plötsligt bestämma sig för att äta efterrätt och därefter aldrig missa någon måltid. För majoriteten handlade dock om långsamma insikter som samlades och ledde till större och större förändringar.

Studien bidrar till kunskapsbasen genom att den visar på ett flertal faktorer som går att fokusera på i behandling för ökad motivation och tillfrisknande på ett mer systematiskt sätt.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Low testosterone is associated with dysregulated eating symptoms in young adult men”

Det finns ett stort intresse kring biologiska faktorer som förklarar uppkomsten av ätstörningar. Hormonerna är en av flera viktiga faktorer i detta sammanhang. Denna linje i forskning har de senaste åren utvecklats vidare för att även omfatta ätstörningar hos män. Tidigare studier om hormonella förklaringar till uppkomsten av ätstörningar hos kvinnor har visat på samband mellan cykliska förändringar i könshormoner över menscykeln och ökad genetisk sårbarhet och fenotypiskt uttryck för hetsätning. Det finns både djurstudier och någon enstaka studie på tonårspojkar som visar på samband mellan könshormonen testosteron och störningar i ätande.
Då tonåren är en tid av stora förändringar i könshormonerna har man velat se ifall sambandet mellan testosteron och stört ätande även kan observeras hos unga män. Detta har studerats i en nyligen publicerad studie:
Data samlades från 154 unga män (18-33 år) på ett universitet. De fick svara på ett antal frågeformulär som kartlägger förekomst av störda ätbeteenden och ätstörningar. Man samlade också salivprov på eftermiddagstid för att mäta nivån av testosteron med hjälp av en väletablerad procedur. Det visade sig att män med låga testosteronnivåer hade också rapporterat signifikant högre nivåer av stört ätande och ätstörningssymptom (bekymmer över ätande, kontrollförlust och hetsätningssymptom). Detta samband kvarstod även efter kontroll för depressiva symptom, deras kroppsmassa och ålder. Det fanns ingen skillnad i testosteronnivå eller stört ätande mellan deltagare med olika sexuella läggningar, inkomst eller etnicitet.
Även om resultaten handlar om enklar samband, är observationen av intresse. Förhoppningsvis befrämjar det en mer integrerad multifaktoriell undersökning av riskfaktorer i prospektiva studier där betydelsen av den hormonella utvecklingen över tid för eventuell utveckling av stört ätande kan studeras i syftet att få fram mer kausala slutsatser.

Här kan du läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt