Månadsarkiv: juli 2019

Fredagsläsning: Unhealthy eating and weight dissatisfaction in adolescents who never, occasionally, or regularly use smokeless tobacco (Swedish snus)

Fredagsartikeln denna vecka är en norsk studie från 2019 där forskare undersökte ohälsosamt ätande och viktmissnöje hos en grupp unga studenter som antingen inte använder rökfri tobak (snus), använder det ibland eller använder det dagligen. Studien använde data från en undersökning gjord på ungdomar i åldern 16-19 för att kartlägga snusförbrukning, frekvens av ätande, ätstörningssymtom och viktmissnöje. Forskarnas resultat pekar på att det kan finnas ett samband mellan användning av snus, ohälsosamt ätbeteende och viktmissnöje i ungdomar. Författarna hittade en större andel av ungdomar med ätstörningssymtom och oregelbundet ätande i gruppen av kvinnliga studenter som snusade ibland eller dagligen och de noterade att mer forskning och bättre data behövs för att få en bättre bild av ungdomarnas anledning till att använda snus och hur det kan kopplas till och eventuellt förebygga ätstörningssymtom.

Här kan ni läsa artikeln >

Nina Mie Lindvall, psykologstudent SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: What works better? Food cue exposure aiming at the habituation of eating desires or food cue exposure aiming at the violation of overeating expectancies?

Exponering anses vara en av de mest potenta metoderna i psykologiska behandlingar. Detta gäller även ätstörningar. Sedan Michele Craskes banbrytande forskning (Craske, 2008, Behaviour Researchand Therapy, 46(1), 5–27) om processerna i exponering har forskare och kliniker i viss mån skiftat fokus från habituering som huvudprocess inom exponering till annat såsom att ifrågasätta och avfärda olika förväntningar om utfall (det man är rädd för att det ska hända) i samband med exponering. Craske visade att man sannolikt inte behöver vara kvar i exponeringssituationen tills man vänjer sig (habituerar: inte reagerar lika mycket på det som väcker ångest eller obehag,) utan det viktigaste i exponeringen är att man lär sig det man kan lära sig som går emot ens tidigare inlärning. Detta kom att kalla inhibitorisk inlärning som under det senaste decenniet har undersökts som huvudprocess vid exponering. Mycket i KBT och FBT behandling för ätstörningar handlar om exponering. Vi utsätter våra patienter för mat och det som de tycker är förbjuden, fettbildande, kaloririk mat. Frågan är huv vi kan göra det ännu mer effektivt för att uppnå bättre resultat och för ökad generalisering. Fredagens artikel handlar om undersökning av dessa processer i samband med exponering för mat som man tenderar att överäta. Man randomiserade 52 deltagare med fetma till tre betingelser: 1) exponering för högrisk mat (sådant man vill gärna överäta) med fokus på habituering, 2) exponering för högrisk mat med fokus på att avfärda förväntningar om att man kommer att överäta den maten, eller 3) ingen exponering.

Det visade sig att de olika exponeringsmetoderna inte skilde sig åt vad gäller effekt, men båda var bättre än kontrollbetingelsen. De som fick exponering åt mindre av den mat de hade blivit exponerad för jämfört med kontrollgruppen. Intressant nog fanns det ingen generaliseringseffekt. De åt mindre av den mat de blev exponerad för, men inte annan förbjuden mat. Exponering gav förväntad effekt oavsett om man hade fokus på habituering eller avfärdande av förväntningar om överätning/hetsätning. De deltagare som fick exponering med fokus på habituering visade i efterhand lika god effekt vad gäller förväntningar och de som fick exponering gällande förväntningar visade lika god habituering.

Forskarna diskuterar sina resultat förtjänstfullt och väcker flera viktiga frågor. Som vanligt blir slutsatsen att exponering är effektiv, men det verkar som att dess effekt utövas via flera mekanismer och att de är nära sammankopplade.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Taggad

Fredagsläsning: “Treatment outcomes for anorexia nervosa: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials”

Veckans fredagsartikel publicerades i vintras och är en systematisk översikt och metaanalys av behandlingsutfall vid specialiserad behandling av anorexia nervosa. Eftersom det har blivit viss debatt kring artikeln och dess fynd så kan det vara intressant att titta lite närmare på vad det egentligen är som artikelförfattarna har studerat och vilka resultat man har fått. Metaanalysen tar sin utgångspunkt i det faktum att många tidigare behandlingsstudier har använt sig av viktnormalisering som enda utfallsmått. Detta är helt klart otillräckligt: att vikten normaliseras är naturligtvis en viktig del av tillfrisknandet, men är inte per automatik detsamma som att vara frisk. Inte sällan finns det även efter viktnormalisering kvar ätstörningstankar av varierande svårighetsgrad som man behöver fortsätta att arbeta med i aktiv behandling. Man måste således också ta hänsyn till hur mycket av kognitiva ätstörningssymptom som kvarstår när man försöker avgöra om en behandling är framgångsrik. I den mån man har vägt in denna aspekt i behandlingsstudier har det dock ofta skett genom att man har slagit ihop viktutveckling och kognitiva symptom till kategoriska utfallsmått, så att ”full remission” kategoriseras som att vikt OCH kognitioner har förbättrats och ”partiell remission” som att vikt ELLER kognitiva symptom har förbättrats. Även detta är otillräckligt, då en sådan modell utgår ifrån att viktnormalisering och förbättring i fråga om ätstörningstankar är likadana storheter som helt enkelt kan adderas i utvärderingen utan att man tar hänsyn till tidsförlopp och bakomliggande mekanismer.

Mot denna bakgrund var syftet med metaanalysen att sammanställa vad man i tidigare randomiserade kontrollerade studier har funnit i fråga om utfall avseende vikt och kognitiva ätstörningssymptom som separata dimensioner vid behandling av anorexia nervosa. Man fann i sin systematiska litteraturgenomgång 35 studier, omfattande sammanlagt drygt 2500 patienter, som uppfyllde inklusionskriterierna. Resultat för behandlingsutfallen redovisades både vid avslut av behandlingen och vid senare uppföljning – dessvärre presenterade förhållandevis få av de inkluderade studierna några sådana uppföljningsdata överhuvudtaget. Sammantaget fann man att specialiserad behandling av anorexia nervosa ledde till en bättre viktutveckling vid behandlingsavslut jämfört med kontrollgruppen; denna skillnad stod sig dock inte vid senare uppföljning. Då det gällde kognitiva ätstörningssymptom sågs ingen sammantagen skillnad mellan specialiserad behandling och kontrollgruppen vare sig vid behandlingsavslut eller vid senare uppföljning. Man såg således skillnader i utfall då man studerade olika dimensioner av tillfrisknande var för sig.

Vid första anblick ter sig dessa fynd ganska nedslående: är specialiserad ätstörningsbehandling alltså inte särskilt mycket bättre än ”treatment as usual” och liknande kontrollgruppsbehandlingar? Ätstörningsforskaren James Lock med kolleger har skrivit en kommentar till studien med titeln ”When meta-analyses get it wrong”, där man pekar på vad man ser som stora brister i metaanalysen. De menar till exempel att man i och med att man har valt att inkludera alla möjliga sorters specialiserade behandlingar i analysen jämför äpplen och päron: det är svårt att se att det går att slå ihop enskilda studier om sådant som familjebaserad behandling, kognitiv beteendeterapi, heldygnsvård och medicinering med atypiska neuroleptika till en enda enhet som man kallar för specialiserad behandling och sedan förvänta sig att kunna säga något meningsfullt om hur bra en sådan behandlingskompott är i medeltal. En annan invändning är att tidsperspektivet i de inkluderade studierna också varierar betydligt. Vissa behandlingar har varat i några veckor, andra i ett helt år. Ungefär hälften av studierna i metaanalysen presenterade inte heller några uppföljningsdata. Man har dessutom inkluderat studier med både ungdomar och vuxna i metaanalysen – detta kan vara problematiskt eftersom man vet att tidiga behandlingar riktade till förstagångsinsjuknade ungdomar brukar vara mer framgångsrika än behandlingar riktade till vuxna. En del av de inkluderade studierna var också mycket små, vissa med färre än tio patienter i varje grupp. James Lock och hans kolleger menar således att metaanalysen är vilseledande och att den till och med kan utgöra en reell risk: man skriver att patienter och familjer riskerar att dra slutsatsen att det inte är någon idé att söka specialiserad behandling, att vårdpersonal kan bli desillusionerad och att framtida forskningsinsatser hämmas då studier klumpas samman på ett sätt som får det att framstå som att ingenting ändå fungerar.

Forskarna bakom metaanalysen har sedan kommit med ett svar på denna kommentar, den här gången med titeln ”Meta-analysis misunderstood: a cautionary tale in interpreting meta-analytic findings”. Man börjar här med att påminna om att målet med metaanalysen faktiskt inte var att ta reda på om specialiserad behandling av anorexia nervosa är verksamt eller inte, utan istället att undersöka huruvida vikt och kognitiva symptom kan ses som separata dimensioner då det gäller behandlingsutfall (och det menar man alltså att man har fastslagit, då utvecklingen i fråga om vikt och kognitioner skilde sig åt). Om det är just detta man vill undersöka behöver man heller inte ha en homogen behandlingsgrupp, menar forskarna. De håller med Lock och kolleger om att det finns brister i det bakomliggande materialet som gör det svårt att säga något om behandlingsutfallet som sådant, men menar också att den kritiken missar målet och att det inte är rimligt att avfärda en studie mot bakgrund av vad den INTE syftar till att ta reda på.

Som utomstående betraktare får man väl ge båda sidor delvis rätt. Forskarna bakom metaanalysen har mycket riktigt varit öppna med vad de har velat studera, och att då kritisera dem utifrån egna misstolkningar är naturligtvis fel. Samtidigt tycker jag nog att man kan påstå att syftet bakom studien har varit ganska otydligt: jag har svårt att tro att någon som läser metaanalysen vid första anblick tolkar den på något annat sätt än så som James Lock och kolleger har gjort, det vill säga att den fastslår att specialiserad behandling av anorexia nervosa är mer eller mindre lönlöst. I artikelns titel talar man som synes svepande om behandlingsutfall vid anorexia nervosa, inte om olika konceptuella dimensioner i hur man mäter utfall. Om inte annat är den diskussion som uppstått en viktig påminnelse om att läsa noga, att vara uppmärksam på de specifika intentionerna bakom en studie och att inte utgå från att forskare nödvändigtvis är tydliga i sitt syfte.

En generell iakttagelse är också att kognitiva ätstörningssymptom kan vara ganska svåra att följa över tid på ett rättvisande sätt. Detta hänger delvis samman med att det ofta kan föreligga en bristande sjukdomsinsikt hos patienten i inledningen av en behandlingskontakt, vilket gör att hen först underskattar de egna symptomen och skattar lågt på diverse symptomskalor för att sedan mot slutet av behandlingen paradoxalt nog skatta högre då förståelsen för de egna besvären är större.

Här kan ni hitta metaanalysen >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad