Boktips: “Cognitive-Behavioural Therapy for Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder”

Vi har tidigare vid flera tillfällen tagit upp diagnosen undvikande/restriktiv ätstörning (på engelska förkortat ARFID för avoidant/restrictive food intake disorder) här på bloggen, dels i en serie blogginlägg hösten 2017 (Här hittar ni Del 1, Del 2 och Del 3) och dels apropå de artiklar i ämnet som vi har skrivit för Läkartidningen och International Journal of Eating Disorders.

I början av året publicerades den första behandlingsmanualen för KBT vid ARFID. Författarna är Jennifer Thomas och Kamryn Eddy, som båda är forskare vid Harvarduniversitet i Boston och som arbetar kliniskt med ätstörningsbehandling vid Massachusetts General Hospital. Deras behandlingsmetod, som de kallar för CBT-AR, bygger till stora delar på behandlingsverktyg som är verksamma vid pediatriska uppfödningssvårigheter, vid ätstörningsbehandling (så som KBT-E och familjebaserad behandling, FBT) och vid behandling av ångesttillstånd. KBT vid ARFID följer i grund och botten samma struktur som KBT vid annan ätstörningssjukdom. Behandlingen är uppdelad i fyra faser: en introduktionsfas med fokus på tidiga förändringar, en kortare planeringsfas, en längre tredje fas med fokus på vidmakthållande faktorer samt en avslutningsfas. För yngre patienter arbetar man familjebaserat. En tydlig skillnad gentemot sedvanlig KBT-behandling vid ätstörningssjukdom är dock att många av de moment som brukar tas upp under fas 3 och som har att göra med ångest kopplad till kropp och figur inte är aktuella vid behandling av ARFID, eftersom dessa patienter per definition inte har besvär med viktfobi eller skev kroppsbild som en orsak bakom det restriktiva ätandet.

Behandlingsmodellen utgår från tre subdomäner inom ARFID: i) selektivt ätande och en snäv matrepertoar, ii) allmänt låg aptit och ointresse för mat samt iii) rädsla för att t ex sätta i halsen eller att kräkas. Aktuell forskning pekar på att dessa tre ARFID-varianter ofta förekommer i olika hög grad hos en och samma patient – ett typfall kan t ex vara en person som alltid har haft dålig aptit eller en ovilja att prova ny mat och som sedan drabbas av ytterligare obehag och rädsla efter att ha råkat sätta något i halsen eller efter att ha drabbats av akut magsjuka. En konstant låg aptit och ett utpräglat selektivt ätande kan till stora delar antas vara medfödda drag, medan obehag till följd av att t ex ha satt mat i halsen mer har karaktären av trauma. Författarna poängterar dock att behandlingen inte i första hand fokuserar på att försöka komma åt dessa bakomliggande faktorer, som sällan låter sig påverkas direkt. Istället handlar CBT-AR om att bryta den onda spiral av undvikande och vidmakthållande som ofta har uppstått till följd av medfödda faktorer eller tidigare traumatiska upplevelser. En grundläggande konceptualisering utgår från följande modell, som sedan kan anpassas efter den ARFID-domän som är mest framträdande hos patienten:

En person som är under hela sin uppväxt har varit väldigt selektiv i sitt ätande kan t ex ofta undvika att gå ut och äta med andra eller tackar konsekvent nej till middagsinbjudningar eftersom hen inte kan förutse vad som kommer serveras. Detta medför dock i sin tur att hen heller aldrig får möjlighet att prova nya födoämnen som hen kanske faktiskt hade kunnat tycka om. För en person som ständigt bara äter ett fåtal födoämnen tillagade på ett visst sätt kan också en sådan konkret faktor som bristande matlagningskunskap göra det svårt att bredda registret. Målet med CBT-AR är här inte att få patienten i fråga att tycka om en vid repertoar av mat – det är sällan realistiskt. Istället handlar det om att kunna våga prova ny mat och att kunna bredda sitt födointag så pass mycket att man säkerställer ett tillräckligt näringsintag och kan klara av att utvidga sitt sociala liv.

I de fall då ARFID-problematiken medför en undervikt är författarna tydliga med att mängd går före variation, så att man i första hand behöver satsa på att hjälpa patienten att få sig tillräckligt mycket mat för att undvika undernäring innan man försöka vidga repertoaren av acceptabla födoämnen. Detta behöver dock inte nödvändigtvis vara särskilt komplicerat. En viktig skillnad är här att till skillnad från personer med anorexia nervosa så är den mat som personer med ARFID vanligen föredrar – så som raffinerade kolhydrater och processade mejeriprodukter – ofta förhållandevis energität. För någon som exempelvis bara äter pasta med smör så behöver det i ett första skede inte vara så svårt att säkerställa ett tillräckligt energiintag: man får helt enkelt ordinera ännu mer pasta med smör. Författarna skriver:

“Patients and families may balk at this suggestion if the patient’s preferred foods are considered unhealthy by societal standards. Indeed, it is rare that a doctor would give a patient carte blanche to eat as much pizza, ice cream, and chicken nuggets as possible, yet that is exactly what the CBT-AR therapist does when the patient is underweight.”

I ett andra skede kan man naturligtvis också behöva jobba med att kunna våga prova annan mat, men det sker först då undervikt inte längre utgör en fara. Författarna poängterar dock också att ARFID för vissa snarare präglas av övervikt, just i och med att den mat som tolereras inte sällan är utpräglat energität.

För personer som i första hand snarare lider av ett allmänt ointresse för mat eller av rädsla för att sätta i halsen kan behandlingsinslag på KBT-vis innebära att steg för steg prova att utsätta sig för sådant som mättnadskänsla eller att äta icke-flytande kost och få märka att inget farligt händer. Dessa övningar beskrivs detaljerat och handfast i boken och det är lätt att hänga med i författarnas resonemang och motiv bakom behandlingsinslagen. Man ska komma ihåg att CBT-AR är skapat med ledning av författarnas egna erfarenheter av vad som fungerar – nu behöver metoden också prövas forskningsmässigt för att säkerställa att den verkligen leder till goda resultat för gruppen av ARFID-patienter. Eftersom vi vid Stockholms centrum för ätstörningar i dagsläget inte har i uppdrag att behandla personer med ARFID är boken kanske inget som kommer användas dagligdags i vår behandling, men det kan såklart ändå vara intressant och viktigt att lära sig mer om angränsande områden. En hel del av de metoder som beskrivs här kan säkerligen också komma till användning för vissa patienter med en mer typisk ätstörningssjukdom, då detta ju på intet vis utesluter att man samtidigt också kan lida av en utpräglat snäv matrepertoar eller rädsla för att sätta i halsen.

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: