Månadsarkiv: mars 2019

Fredagsläsning: ”The empirical status of the third-wave behaviour therapies for the treatment of eating disorders: A systematic review”

Artikeln denna vecka handlar om att utvärdera om det finns tillräcklig evidens för att erbjuda tredje vågens beteendeterapier för behandling av ätstörningar.

Terapierna som genomgås i reviewen är Dialiktisk beteendeterapi (DBT), Schema therapy (ST), Acceptance and commitment therapy (ACT), Mindfulness-based interventions (MBI) och Compassion-focused therapy (CFT). Totalt undersökte artikelförfattarna 27 studier varav 13 var randomiserad kontrollerade studier (RCT) som anses vara bäst för att bedöma effekt och evidens.

I den selekterade litteraturen såg artikelförfattarna en tendens för symtomförbättring hos patienter som hade fått en tredjevågs-behandling. Det fanns även vissa indikationer för värdet av DBT, ST och CFT i behandling av patienter med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning, men dessa terapier har än så länge inte tillräckligt med empiriskt stöd. Det fanns bara en RCT för ACT, som inte producerade bättre effekter vad gäller remission än TAU gruppen (treatment as usual).

Konkret observerade författarna behovet av större RCT studier för dessa alternativa behandlingar, samt mer specificerat behandling riktat mot särskilda patientgrupper. De menar att det behövs fler RCT och mer samarbete mellan forskargrupper för att studierna ska kunna följa en rad gemensamma standards (t.ex. inklusion- och exklusionskriterier och terapiformat), vilket gör att resultat från dessa kan kombineras för att dra mer säkra slutsatser. Det är t.ex. inte möjligt att sammanväga resultat från studier som använder traditionell terapi (face-to-face med en terapeut) med studier som bygger på vägledd självhjälp, vilket är för närvarande fallet med flera DBT studier.

Sammanfattningsvis föreslår författarna att kliniker ska hålla sig till evidensbaserade behandlingar såsom KBT och IPT inom ätstörningsområdet så länge andra terapier inte har hunnit få en empiriskt stabil evidens för sin verkan.

Här kan ni läsa artikeln >

Nina Mie Lindvall, psykologstudent och Ata Ghaderi, psykolog på SCÄ FoU

Taggad

ICED 2019 New York

I helgen avslutades International Conference on Eating Disorders 2019 som den här gången arrangerades i New York och gick under titeln Start spreading the news: education, dissemination & the science of eating disorders.

Ledande kliniker, forskare och patientförespråkare från hela världen hade samlats för att tillsammans främja kunskapsutvecklingen kring ätstörningar. Och budskapen och frågorna som lyftes var många. Till exempel var det en framstående grupp av forskare från England som belyste vikten av att inte fastna i tron om att mer, och längre behandlingar nödvändigtvis är kopplade till bättre behandlingsresultat. Enligt forskarna kan det istället vara tvärtom, att kortare och mer begränsade insatser är att föredra. De lyfte också vikten av att vi regelbundet, vid varje besök, mäter hur det går för patienten. Det för att på bästa sätt kunna planera behandlingsinsatserna och bättre hjälpa patienterna!

Eftersom bortfall är ett betydande problem vid behandling av ätstörningar, kan kontinuerliga mätningar hjälpa oss att göra mer systematiska utvärderingar med faktisk data, istället för avancerade statistiska modelleringar och gissningar. Vi kan förstå vilka som faller bort, under vilka skeden och hur deras problem såg ut vid tillfället då de avslutade/hoppar av behandlingen.

Fredagsläsning: “Cognitive-behavioral therapy for eating disorders in primary care settings: Does it work, and does a greater dose make it more effective?”

Den här veckan handlar fredagsartikeln om att behandla ätstörningar med KBT inom primärvården, dvs på vårdcentral. Eftersom tillgången till specialiserad ätstörningsvård på många håll är begränsad, inte minst ur ett internationellt perspektiv, så är det önskvärt att hitta alternativa sätt att kunna nå ut med behandling till personer med ätstörningar. Ett sådant sätt kan vara just att erbjuda vedertagen psykoterapeutisk behandling via primärvården.

I den aktuella brittiska studien erbjöd man KBT via utbildade psykoterapeuter vid vårdcentral till 47 patienter med anorexia nervosa, bulimia nervosa eller atypiska varianter av dessa sjukdomar. Ett krav för deltagande var att patienterna hade ett BMI över 17, då man bedömde att en större undervikt än så inte var hanterbar inom primärvården. I medeltal deltog patienterna i 17 individuella terapisessioner över en tidsperiod på drygt 22 veckor. Tolv patienter avslutade av olika skäl behandlingen i förtid, vilket medförde en drop-outratio på ungefär 25% – dessvärre inte en ovanligt hög siffra i kliniska studier om ätstörningsvård. BMI-nivåerna var oförändrade under behandlingens gång, men man såg en signifikant minskning av störda ätattityder, hetsätningar, kompensatoriska beteenden (ffa självframkallad kräkning) och depressivitet. Vid behandlingens slut var elva patienter (drygt 23%) fullt återställda från ätstörningssjukdom.

Ett annat intressant fynd var att behandlingens längd inte påverkade utfallet – huvuddelen av de förändringar som patienterna gjorde skedde i den inledande fasen av behandlingen. Artikelförfattarna drar här slutsatsen att den optimala behandlingslängden för de aktuella patienterna var mellan åtta och tolv veckor, varefter ingen tydlig ytterligare förbättring ägde rum. Detta pekar än en gång på betydelsen av att raskt komma igång med konkreta förändringar i den terapeutiska behandlingen.

Här kan ni läsa artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter

Taggad

Fredagsläsning: “Kwashiorkor: an unexpected complication to anorexia nervosa”

Veckans fredagsläsning är en fallbeskrivning författad av kolleger vid en ätstörningsklinik i Danmark. De tar här upp ett ovanligt patientfall: en 48-årig kvinna med långvarig anorexisjukdom som uppvisade symptom så som vid kwashiorkor, vilket är ett sjukdomstillstånd som kan uppstå till följd av svår proteinbrist. Kliniskt kännetecknas kwashiorkor av tillväxthämning, avmagring i armar och ben, hud- och hårförändringar, ödem, förstorad lever och en utspänd vätskefylld buk, som ofta antas bero på låga nivåer av albumin (ett protein i blodet) och minskat osmotiskt tryck – många har säkert sett nyhetsbilder från svältkatastrofer av barn med sådana typiska tecken på kwashiorkor.

Trots att anorexia nervosa också per definition innebär att kroppen är i ett svälttillstånd så ser man här dock sällan samma uttalade proteinbrist som vid svält av andra anledningar, och även då proteinbrist föreligger så är det ovanligt med så låga albuminnivåer som vid kwashiorkor. Enligt artikelförfattarna är deras fallbeskrivning den första av kwashiorkor hos en patient med anorexia nervosa utan andra bakomliggande orsaker. Kvinnan i fråga hade haft en anorexisjukdom i 30 års tid och vårdats inneliggande vid flera tillfällen. När hon nu än en gång lades in för vård vid sjukhus hade hon varit sängliggande i tre månader och uppvisade en tydlig muskelsvaghet, torr hud med ulcerationer samt en öm och avsevärt utspänd buk. I blodprover påvisades bland annat låga albuminnivåer, överensstämmande med proteinbrist. Ett ultraljud av buken visade vätska i bukhålan och en förstorad lever, men inga andra avvikelser.

Man övervägde alkoholmissbruk eller ett felaktigt använde av vätskedrivande preparat som differentialdiagnoser, men det fanns inga hållpunkter för något av detta i kvinnanas sjukhistoria. Behandling påbörjades med sedvanlig upptrappning av energiintaget tillsammans med olika vitamintillskott. Bukvätskan tappades ut, vilket talande nog ledde till en viktminskning på 10 kg. När patienten lades in hade hon trots långvarig svält ett BMI-värde nära normalgräns, men den verkliga undervikten maskerades alltså av vätskemängden i bukhålan. Efter sex veckors slutenvård kunda patienten skrivas ut och hon kunde då gå själv, såren hade läkt och bukvolymen hade återgått till den normala.

Artikelförfattarna pekar på att man i dagsläget faktiskt inte vet med säkerhet hur sambanden mellan undernäring, protein-/albuminbrist och vätska i bukhålan ser ut. Exakt vilka mekanismer som ligger bakom symptomen vid kwashiorkor är därför inte känt. I ett par studier från de senaste åren har man påvisat samband mellan kwashiorkor och förändringar i tarmfloran och sett att man med hjälp av antibiotikabehandling har kunnat minska dödligheten hos barn med svåra svältsymptom, men dessa fynd får ses som högst preliminära. Man vet heller inte hur det kommer sig att personer med anorexia nervosa inte rutinmässigt drabbas av låga albuminnivåer, medan detta alltså är mycket vanligt vid svält av andra skäl. I litteraturen finns det en tidigare beskrivning av kwashiorkorliknande symptom – sår på benen, perfiera ödem och vätska i bukhålan – hos en kvinna med ätstörningssjukdom, men hon hade också ett samtidigt alkoholmissbruk och det är troligt att det snarare var detta som ledde till symptombilden.

Här kan ni läsa artikeln >

Taggad

Fredagsläsning: “Anxiety disorder symptoms at age 10 predict eating disorder symptoms and diagnoses in adolescence”

Veckans fredagsartikel handlar om samband över tid mellan ångestsyndrom och ätstörningar. Tidigare forskning har visat att mer än hälften av alla personer med en ätstörning också har haft en ångestsyndromdiagnos (så som paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom, tvångssyndrom, social fobi osv) någon gång under livet. Inte minst tvångssyndrom och social fobi hör till de vanligaste formerna av psykiatrisk samsjuklighet vid en ätstörningssjukdom, både hos vuxna och yngre patienter.

”Riktningarna” i dessa samband är dock inte helt klarlagda. Det skulle kunna vara så att förekomst av ångestsyndrom i sig ökar risken för att också insjukna i en ätstörning, eller vice versa. Det skulle dock också kunna föreligga någon gemensam riskfaktor som medför en högre risk för både ångestsyndrom och ätstörning, men att dessa tillstånd i övrigt är riskmässigt oberoende av varandra. De flesta studier där man har försökt undersöka detta har varit retrospektiva, så att man i efterhand har försökt ta reda på om ångestsyndrom och andra diagnoser förelegat i barndomen hos patienter med pågående ätstörning. Det är också ont om studier där man tittar på förekomst av ångest- och ätstörningssymptom istället för enbart regelrätta diagnoser – en person kan naturligtvis ha mycket ångestbesvär utan att nödvändigtvis få en formell diagnos inom gruppen av ångestsyndrom.

Den aktuella studien är en prospektiv befolkningsstudie där man har följt omkring 7000 barn från 10 års ålder och fram till att de fyllt 16 år. Man har inledningsvis skattat ångest på symptomnivå vid 10 års ålder och sedan undersökt hur detta hänger samman med senare utveckling av såväl ätstörningssymptom som regelrätta ätstörningar. Istället för att strikt följa de olika formella ångestdiagnoserna identifierade man här fem kluster av ångestbesvär hos studiens 10-åringar: a) tvångsbesvär relaterade till symmetri och kontroll, b) tvångsbesvär relaterade till oro för smuts och bakterier, c) fysiska ångestsymptom, d) allmän oro (t ex oro för framtiden eller oro för sjukdom), och e) socialfobiska besvär.

Man fann här att framför allt allmän oro och fysiska ångestsymptom (som tillsammans t ex kan vara delar av ett generaliserat ångestsyndrom) vid 10 års ålder hängde samman med en ökad förekomst av ätstörningskognitioner vid 14 och 16 års ålder. Fysiska ångestsymptom hängde också samman med en ökad förekomst av senare bulimia nervosa, medan oro hängde samman med en senare utveckling av både anorexia nervosa och ett mer allmänt påverkat ätande. För barn med tvångsbesvär relaterade till symmetri och kontroll vid 10 års ålder fann man en ökad tendens till kroppsmissnöje i senare år, medan barn med tvångsbesvär kring smuts och bakterier uppvisade en ökad tendens till att senare utveckla ett restriktivt ätande. Barn med socialfobiska besvär löpte mindre risk att senare träna överdrivet mycket, vilket kan hänga samman med att träning ju ofta är en social aktivitet.

Sambanden ovan var generellt av liten magnitud och man ska inte övertolka resultaten, men studien bidrar ändå onekligen med ytterligare en pusselbit i att utforska hur ångest och ätstörningar hänger samman över tid.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter