Fredagsläsning: “CBT for eating disorders: The impact of early changes in eating pathology on later changes in personality pathology, anxiety and depression”

Vi vet sedan tidigare att den kanske allra mest gynnsamma faktorn för att kunna hjälpa någon att bli frisk från en ätstörning är att så tidigt som möjligt i behandlingen åstadkomma konkreta förändringar i ätbeteendet hos patienten. Det kan såklart te sig logiskt att börja i andra änden – att först gå till botten med känslor och tankar som gör det svårt att äta på ett bra sätt, för att därefter fokusera på själva ätandet – men en sådan approach har inte stöd i behandlingsforskningen. I en komplett behandling måste man naturligtvis också jobba med tankefällor, kroppsmissnöje och känslor som skam och äckel, men det är ofrånkomligen svårt att tillgodogöra sig den typen av psykoterapeutiskt arbete så länge som hjärnan är i svält och hela tillvaron kretsar kring ett ohållbart ätande.

Detta är knappast någon nyhet för dem som jobbar inom ätstörningsvården – och ändå är det bevisligen svårt att bibehålla fokus i behandlingen på konkreta beteendeförändringar. De brittiska forskarna Hannah Turner och Glenn Waller har i en rad forskningsrapporter studerat hur vi som behandlare riskerar att ”glida” i våra behandlingsansatser, så att vi mer eller mindre medvetet börjar ägna oss åt sådant som inte är hjälpsamt eller som kanske till och med riskerar att försvåra tillfrisknandet för patienten. I tidigare studier har de till exempel tittat på anledningar till att behandlare inom ätstörningsvården väljer bort behandlingsmetoder med stark evidens, så som KBT i manualbaserad form. Inte sällan sker detta till följd av missuppfattningar. ”Manualbaserad” låter tekniskt och stelt, och Turner och Waller har visat att många behandlare som är skeptiska till manualiserad behandling säger sig vilja fokusera mer på den terapeutiska alliansen mellan patient och terapeut och levandegöra detta utifrån fallbeskrivningar – detta trots att just terapeutiskt alliansbyggande och fallbeskrivningar inte sällan är centrala inslag i manualer för ätstörningsbehandling.

Även personlighetsfaktorer hos oss som behandlare tycks spela in. Flera studier har visat att en stor majoritet av alla behandlare anser sig vara mer kompetenta i sitt psykoterapeutiska arbete än de flesta andra terapeuter, medan mycket få anser sig tillhöra de mindre skickliga 50% inom skrået. På motsvarande vis rapporterar de flesta terapeuter att just deras patienter uppnår bättre behandlingsresultat än genomsnittet. Denna tendens kan självklart göra det svårt att ta till sig rekommendationer om evidensbaserad behandling – om vi redan är så pass skickliga, varför skulle vi vilja ändra något? En annan betydelsefull faktor är hur bra vi som behandlare är på att stå ut med ångest. Det är onekligen ångestfyllt för patienter med en ätstörningssjukdom att tidigt i behandlingen utmana sitt ätbeteende, och studier visar att de av oss behandlare som har svårt att stå ut med detta – kanske för att vi förståeligt nog kan känna oss onödigt stränga som propsar på att patienter ska göra sådant som ger dem ångest – oftare går alltför raskt förbi detta inledande skede i behandlingen och istället börjar fokusera på arbete med självbild, kroppsmissnöje och så vidare innan patienterna har hunnit förändra sitt ätande.

Den terapeutiska alliansen har diskuterats kort ovan. Värt att nämna är att Turner och Waller i tidigare studier har pekat på att vi kanske tenderar att överskatta betydelsen av en sådan allians. Metaanalyser visar att terapeutisk allians endast påverkar omkring 5% av behandlingsutfall i psykoterapi, och i den mån alliansen är betydelsefull så pekar en rad studier inom olika behandlingsfält på att tidiga beteendeförändringar hos patienten i sig stärker den terapeutiska alliansen snarare än att en god allians leder till förändringar. Detta är kontroversiella påståenden och kanske ska man inte tolka detta som att terapeutisk allians är oviktigt, utan som att alliansstärkande arbete inte nödvändigtvis ska föregå andra inslag i behandlingen. Att få stöd i att raskt börja göra goda förändringar tycks i sig medföra en bättre behandlingsallians.

I den aktuella studien, som publicerades 2016, har Turner och Waller med kolleger studerat hur tidiga förändringar i behandling av patienter med ätstörningar påverkar långsiktigt utfall i fråga om annan problematik än just ätstörningssjukdomen: sådant som ångest, nedstämdhet och personlighetsproblematik. Frågeställningen var här huruvida ett tidigt fokus på beteendeförändringar i fråga om ätandet medför att andra viktiga problemområden kommer i skymundan eller om det tvärtom kan stärka patienternas förmåga att ta itu även med detta i ett senare skede i behandlingen. Studiedeltagarna var 179 vuxna med olika typer av ätstörningar som erhöll KBT i öppenvård. Man fann här att de patienter som tidigt åstadkom ett förändrat ätbeteende också uppvisade en klar förbättring avseende samsjuklighet senare i behandlingen. Den faktor som allra tydligast förebådade en sådan senare förbättring var en tidig minskning av det restriktiva ätandet. Raska förändringar av ätbeteendet ledde sedermera till minskade besvär av ångest och nedstämdhet men också till reducerade svårigheter i fråga om personlighetssyndrom så som borderlineproblematik, undvikande eller osjälvständig personlighetsproblematik – problemområden som ofta ses som svåråtkomliga i behandling.

Intressant är också att man tvärtom fann en koppling mellan tidig förbättring i fråga om kroppsmissnöje och senare försämring av samsjuklig personlighetsproblematik. Turner och Waller spekulerar här i huruvida dessa tidiga förbättringar i själva verket speglar att man har hoppat alltför hastigt framåt i behandlingen och börjat arbeta med självbild och liknande innan ett förändrat ätbeteende har hunnit etableras, så att framgångarna i fråga om kroppsmissnöje har skett på bekostnad av andra ännu viktigare problemområden. Artikelförfattarna poängterar att arbete med kroppsmissnöje onekligen är en viktig del av behandlingen men att det tycks finnas en poäng i att vänta något med detta och se till att en hållbar grund med ett fungerande ätande först är på plats.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google+-foto

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

w

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: