Månadsarkiv: januari 2018

Ny studie ska undersöka tandvårdens inverkan på behandling av ätstörningar

Ulrica Gidlund är tandläkare och vill undersöka hur problem med munhälsan både yttrar sig och skiljer sig åt bland olika patientgrupper med ätstörningar.

Under februari kommer en ny forskningsstudie om tandhälsa kopplat till ätstörningar starta på Stockholms centrum för ätstörningar i samarbete med Eastmaninstitutet, Folktandvården och Karolinska Institutet. Bakom studien står tandläkaren Ulrica Gidlund som vill undersöka hur problem med munhälsan både yttrar sig och skiljer sig åt bland olika patientgrupper med ätstörningar. Hon vill även undersöka hur livskvaliteten påverkas till följd av munhälsan bland ätstörningspatienter, något som tidigare aldrig har dokumenterats.

Ulrica är övertandläkare och specialist i oral protetik och arbetar sedan 2009 på Eastmaninstitutet Protetik med behandling av barn och vuxna patienter som är i behov av protetisk rehabilitering. Hon är även en erfaren föreläsare inom ämnet och är delaktig i flera kliniska forskningsprojekt.

Vi intervjuade Ulrica för att höra mer om studien:

Hej Ulrica, vad fick dig att intressera dig för munhälsa bland personer med ätstörningar?

-Som tandläkare kan jag vara den första som upptäcker att en patient lider av en ätstörning på grund av sjukdomens särskilda påverkan på munhälsan, framför allt då frätskador på tänderna (dental erosion). I det här skedet kan ätstörningen ännu vara okänd för patientens omgivning. Därför spelar tandvården en viktig roll i att tidigt kunna upptäcka ätstörningar, informera om sjukdomens konsekvenser för munhälsan samt motivera patienten att söka medicinsk vård i ett tidigt skede. Vikten av tidig upptäckt och att många patienter med ätstörningar även uttrycker en tandvårdsrädsla gör att jag vill sprida och öka kunskapen om den här patientgruppen i tandvården generellt.

I min roll som specialist i oral protetik träffar jag också flertalet patienter med långvarig ätstörning, som många har ett omfattande oralt behandlingsbehov och uttrycker ett stort lidande kopplat till sin munhälsa. Patienter som är medicinskt rehabiliterade från sin ätstörning har rätt till protetisk rehabilitering inom ramen för sjukvårdstaxa, som ett led i sin sjukdomsbehandling, enligt Stockholms läns landstings tandvårdsstöd.
Då behandlingen av ätstörningar oftast är långvarig är det viktigt att öka kunskapen om tandvårdsbehovet och att utvärdera utförda protetiska interventioner. I nuläget saknas kunskap både avseende det orala rehabiliteringsbehovet och utfallet av utförd protetisk behandling hos den här patientgruppen. Inte heller patienternas upplevelse av sin munhälsa kopplad till livskvalitet finns dokumenterad.

Berätta lite om den kommande studien

-Vi planerar att göra en tvärsnittsstudie med syfte att kliniskt undersöka det orala behandlingsbehovet kopplat till livskvalitet hos patienter med tidigare långvarig ätstörning.
Deltagare till studien kommer att rekryteras från Stockholms centrum för ätstörningar och delas in patientgrupperna: anorexia nervosa, bulimia nervosa och hetsätningsstörning. Det objektiva orala tillståndet kommer kliniskt undersökas, värderas och jämföras mellan grupperna samt mot en köns- och åldermatchad kontrollgrupp som består av patienter utan ätstörning, inom allmäntandvården. Det subjektiva orala behandlingsbehovet undersöks med tre enkäter avseende oralt relaterad livskvalitet, orofacial funktion och orofacial estetik. Vidare planeras en djupintervju med frågeställningar kring livskvalitet kopplad till munhälsa.

Vad hoppas du kunna uppnå med studien?

-Syftet är att studien ska ligga till grund för ett större forskningsprojekt om protetisk rehabilitering av patienter med ätstörningar, inom ramen för en forskarutbildning. Vi planerar även att utforma ett vårdprogram för det odontologiska omhändertagandet av patienter med ätstörningar. Det inom ramen för ett samarbete mellan Stockholms centrum för ätstörningar, Folktandvården Eastmaninstitutet och Karolinska Institutet.

En frågeställning som i hög grad engagerar mig är om den medicinska rehabiliteringen av patienter med ätstörningar kan förbättras av att en oral rehabilitering utförs. Alltså, blir förutsättningen att nutriera sig bättre för patienter med orala symptom såsom smärta, försämrad oral funktion och estetik, om symptomen behandlas? Vilken typ av protetisk intervention är då ”best practice”? Det finns mig veterligen ingen studie om odontologisk rehabilitering av patienter med ätstörning. Även kopplingen mellan munhälsa och livskvalitet, jämfört med personer utan ätstörningsdiagnos är spännande tycker jag. Förhoppningsvis kan det vara en framtida frågeställning inom ramen för ett större projekt med en prospektiv behandlingsstudie som den här tvärstnittsstudien är ett första steg mot.

Då ätstörning är den psykiatriska diagnosen med högst mortalitet, kan den orala hälsan i det perspektivet tyckas mindre relevant. De psykiska symptomen är dock reversibla, till skillnad från de orala, vilket motiverar ett nära samarbete mellan medicin och odontologi kring rehabiliteringen av ätstörningspatienter för att bibehålla den orala hälsan. Om en tidig ätstörningsdiagnos kan ställas genom identifiering av orala tecken på sjukdomen skulle behandling av ätstörningen kunna påbörjas tidigare. Om rehabilitering av försämrad munhälsa genom protetik kan underlätta behandlingen av sjukdomen så skulle fler kunna bli friska. Om min forskning visar på detta samband så skulle vinsten av ett gott samarbete mellan sjukvård och tandvård i denna patientgrupp bli väldigt tydlig.

Taggad ,

Fortsatt finansiering för kommande forskningsstudie på SCÄ

Ylva Ginsberg har blivit beviljad ett fortsättningsanslag på 325000 kronor från Söderström-Königska forskningsstiftelse för studien ”Lisdexamfetaminbehandling vid Bulimia nervosa med och utan samtidig sannolik Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)”. Studien är en fas II-studie som är randomiserad, öppen med en cross-over design. Tanken är starta nu under våren och förberedelserna är i full gång. Deltagare till studien kommer rekryteras bland patienter som söker hjälp för bulimia nervosa och accepterar internetbehandling vid Stockholms centrum för ätstörningar.

Taggad , ,

Fredagsläsning: Parental guided self-help family based treatment for adolescents with anorexia nervosa: A feasibility study

Familjebaserad behandling (FBT) är en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med anorexia nervosa. Den är manualbaserad och består av 3 faser. Fas 1 fokuserar på att hjälpa föräldrarna ta kontroll över processen för viktåterhämtning. Ambitionen är att hjälpa föräldrarna att på hemmaplan förhindra strikta dieter, överdrivet motionerande och andra dysfunktionella aktiviteter som vidmakthåller låg vikt. I fas 2 återger föräldrarna kontrollen av energiintaget till barnet/ungdomen och i fas 3 hanteras normal tonårsutveckling, eventuella problem samt återfallsprevention.

Veckans fredagsartikel utvärderar genomförbarhet, acceptans och preliminära behandlingseffekter av en FBT-baserad guidad självhjälp för föräldrar (GSH FBT) till ungdomar med anorexia nervosa.

I studien deltog medicinskt stabila ungdomar (11-18 år) med anorexia nervosa, vars föräldrar fick GSH FBT via internet. Interventionen bestod av 25 korta videofilmer som instruerade föräldrar i principerna för FBT. Föräldrarna fick även ta del av föreläsningsmaterial som släpptes successivt under behandlingen. Varje veckas träning bestod av en kombination av korta videoklipp och läsning i självhjälpsboken ” Help Your Teenager Beat an Eating Disorder” (Lock and Grange, 2015). Dessutom ingick en hemuppgift med fokus på viktåterhämtning. Ett diskussionsforum för föräldrar fanns tillgängligt, där de kunde stödja varandra och utbyta idéer. Guidningen via telefon eller online, bestod av tolv 20-30 minuters GSH-sessioner med en psykolog med expertkunskaper om FBT.

Studien tyder på att FBT GSH är en accepterad och genomförbar behandling. Av de deltagande familjerna var det 73 % som fullföljde behandlingen. Patienternas BMI ökade under behandlingen, från en median på 85.01% vid baslinjen till 97.31 % (av förväntat BMI för ungdomar) vid slutet av behandling, och föräldrarna upplevde en ökad kompetens i att bekämpa anorexin. Andra symtom relaterade till ätstörningen minskade också. Förbättringarna kvarstod vid uppföljning efter tre månader.

Det är viktigt att ha i åtanke att det här var en liten studie, utan kontrollgrupp och med begränsad uppföljningsdata. De preliminära resultaten pekar ändå på en möjlig utveckling, att kunna öka tillgång till FBT-behandling genom att leverera den via internet.

Här hittar ni artikeln >

Anne-Charlotte Wiberg, leg psykoterapeut och blivande doktorand på SCÄ FoU

Taggad

Vårens seminarier på KIND (Center of Neurodevelopmental Disorders at Karolinska Institutet)

KIND är ett kompetenscentrum för forskning, utveckling och utbildning kring neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och är ett samarbete mellan Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting. Varje termin arrangerar KIND öppna seminarium som riktar sig till intresserade forskare och kliniker. Seminarierna äger alltid rum i deras lokaler på Gävlegatan 22 mellan klockan 16:00-17:00 och ingen föranmälan krävs. Läs mer om KIND på deras hemsida >

Vårens seminarium

20 Februari
Sex/gender differences in Autism Spectrum Disorders
Jonna Eriksson, PhD, MD, Resident Psychiatrist, Psykiatri Södra Stockholm

20 Mars
Treating ADHD symptoms with auditory noise – Empirical findings and some theory
Göran Söderlund, Professor, Faculty of Teacher Education and Sport, Western Norway University of Applied Sciences (HVL)

17 April
Emotion Regulation Therapy for Self-harm – Skills for handling everyday stressors
Hanna Sahlin, Licensed psychologist & Specialist in Clinical psychology, PhD-Candidate, Karolinska Institutet

22 May
Effects of a cognitive-behavioural intervention on adolescent insomnia and psychiatric comorbidities
Lie Åslund, Psychologist, PhD, Karolinska Institutet

Taggad

Fredagsläsning: The ASRS-6 has two latent factors: attention deficit and hyperactivity

ADHD-symtom består av uppmärksamhetsproblem (attention deficit) och hyperaktivitet antingen var för sig eller i kombination. Här på SCÄ screenar vi sedan några år tillbaka våra vuxna patienter med den korta ASRS-skalan som bara tar någon minut att besvara. Den består av fyra frågor som rör uppmärksamhetsproblem och två frågor angående hyperaktivitet. På grund av de fåtaliga frågorna speciellt vad gäller hyperaktivitet har det ifrågasatts om man kan använda ASRS för att separat bedöma båda symtomtypen.

Kessler et al fann 2007 stöd för att skalan skulle användas som enfaktorsmodell utan att skilja ut delsymtomen. Morten Hesse kom 2011 med en lite annorlunda statistisk ansats fram till att skalan är tvådimensionell och att det därför, när det är tillämpligt, kan övervägas att rapportera resultaten separat för uppmärksamhetsproblem och hyperaktivitet.

Här hittar ni artikeln i sin helhet >

Nils Erik Svedlund, överläkare och doktorand

Taggad

Anmäl dig vårens grundutbildning om ätstörningar

Vår egen grundutbildning är obligatorisk för nya medarbetare på kliniken men riktar sig även till andra personer som möter patienter med ätstörningar i sitt arbete.

Om utbildningen
Utbildningen är fördelad på tre heldagar och utgår från de nationella kliniska riktlinjerna för utredning och behandling av ätstörningar. Målet med grundutbildningen är att alla deltagare ska kunna redogöra för utredning, diagnostik och behandling av ätstörningar efter kursavslut.

Vem kan gå?
Utbildningen är obligatorisk för nya medarbetare på Stockholms centrum för ätstörningar men riktar sig även till övrig personal inom vården som möter patienter med ätstörningsproblematik.

Anmälan och kostnad
För dig som inte arbetar på Stockholms centrum för ätstörningar kostar utbildningen 5000 kronor. I kursavgiften ingår kurslitteratur och kaffe. Anmälan sker direkt till kristofer.ekstrom@sll.se och sista anmälningsdagen är 28 mars. Vi tar emot max 30 kursdeltagare.

När startar grundutbildningen?
Grundutbildningen startar onsdagen den 11 april klockan 09.00 och slutar fredagen den 13 april klockan 15.30. Utbildningen äger rum i Föreläsningsalen, Plan 1 på Stockholms centrum för ätstörningar (Wollmar Yxkullsgatan 27B).

Förkunskaper och mer information
Vi rekommenderar att alla kursdeltagare innan har genomgått webbutbildningarna om Riksät (Nationellt kvalitetsregister för ätstörningsbehandling) och WINST (Webbutbildning för insatser mot ätstörningar). Ni hittar länkar till webbutbildningarna, schema och mer information om grundutbildningen på stockholmatstorningar.se/grundutbildning.

Taggad

ARFID, del 2: Fallbeskrivningar

I ett blogginlägg höstas tittade vi närmare på de formella diagnoskriterierna för den ”nya” diagnosen ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder) och kom fram till att de är minst sagt spretiga. För att få en bättre bild av vad som i praktiken klassas som ARFID-fall har jag nu letat reda på samtliga fallbeskrivningar av patienter med ARFID som har publicerats i vetenskapliga tidskrifter sedan DSM-5 lanserades sommaren 2013, totalt elva artiklar.

I artikeln ”Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: An Illustrative Case Example” från 2013 redogör den brittiska psykologen Rachel Bryant-Waugh, som har varit drivande i att introducera ARFID-diagnosen, för ett fall med en 13-årig pojke med utebliven tillväxt som av sina föräldrar beskrevs som en ”lazy eater”. Huvudsakligen åt denna pojke frukostflingor, kakor och stora mängder potatischips samt en probiotisk dryck med hallonsmak som föräldrarna tvingade i honom varje dag. Frukt, grönsaker, kött och fisk ingick överhuvudtaget inte i hans kost men ibland kunde han få i sig lite mjukglass. Han hade alltid varit liten till växten och hade nu ett BMI på 16,5, vilket är precis på undre normalgräns för åldern. Pojken såg inte själv sitt begränsade ätande som ett bekymmer men kunde beskriva en vilja att växa på längden och att bli lite kraftigare. Han kände ibland hungerkänslor men glömde ofta bort att äta, inte minst då han tenderade att fastna framför sin dator. Hans egen beskrivning av ätsvårigheterna var att han inte gillade att prova nya smaker och att han rent generellt inte tyckte om att tvinga sig själv till sådant han egentligen inte ville. Ingen annan medicinsk eller psykiatrisk åkomma förelåg. Bryant-Waugh konstaterar att pojken uppfyllde de grundläggande diagnostiska kriterierna för ARFID (ett påverkat ätbeteende och ett bristande energiintag som leder till antingen signifikant viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång hos växande individer, signifikant näringsbrist, behov av sondnäring eller näringstillskott, eller inverkan på det psykosociala fungerandet) och att inga av exklusionkriterierna (kulturella betingelser, förekomst av ätstörningstankar med viktfobi osv, eller annan psykisk eller kroppslig sjukdom) förelåg. Pojken i fråga kunde så småningom trots allt beskriva att det var ett bekymmer för honom att hans skolkamrater och andra i omgivningen kommenterade och retade honom för hans udda matvanor och han deltog sedan i KBT-behandling med viss framgång. Vid behandlingsavslut var han fortfarande mycket försiktig i fråga om ny mat men kunde äta yoghurt och smoothies och gick med på att ta vitamintillskott. Han hade också kunnat börja äta pommes frites, då han märkt att hans jämnåriga kamrater inte fann detta udda på samma sätt som de övriga kolhydratrika matvaror han tidigare hållit sig till.

I en fallbeskrivning publicerad 2014 beskrivs en 32-årig tidigare frisk portugisisk man som under något års tid hade utvecklat en fobisk rädsla för att svälja. Besvären uppstod efter att han satt en bit kyckling i halsen då han åt middag ensam i hemmet och var nära att kvävas innan han slutligen lyckades peta loss kycklingbiten. Han började därpå äta allt långsammare och försiktigare, skar sin mat i små bitar som han tuggade länge osv. Han drabbades också av ångest i samband med måltid och klarade inte av att sköta sitt arbete pga rädsla för att äta lunch tillsammans med kolleger. På ett år gick han ner tio kilo, från BMI 23 till 19,6. Efter behandling med SSRI-medicin och KBT med exponeringsövningar mådde han successivt bättre.

Ytterligare en fallbeskrivning rör en 17-årig australiensisk pojke som från fem års ålder bara hade velat äta kokt ris, pommes frites, potatischips, kycklingnuggets och choklad. Han hade tidigare också kunnat äta vitamintabletter men slutade ta dem vid 15 års ålder då det märke han föredrog inte längre gick att få tag på. Till saken hörde att han som spädbarn hade fått ena benet amputerat pga en medfödd missbildning. När han nu ett par månader tidigare hade drabbats av en fraktur efter en fallolycka hade han fått svårt att förflytta sig på egen hand och därmed valt att dricka mindre för att slippa besväret med att ta sig toaletten för att kissa. När han till slut sökte vård akut var han utmärglad, uttorkad och sängliggande. Han hade gått ner i vikt från BMI 26 till 20, uppvisade tecken på näringsbrist i blodprover och en bentäthetsmätning visade benskörhet. Eftersom man också fann en uttalad svaghet i benet gjorde man en magnetkameraundersökning av hjärnan, varvid ryggmärgsatrofi och en blodpropp i hjärnans vensystem påvisades – det senare antagligen orsakad av uttorkning. Pojken behandlades med antikoagulantia och fick hjälp av en dietist. Vid utskrivning åt han enligt artikeln en balanserad diet med kött, kolhydrater och grönsaker.

I en kanadensisk fallrapport från 2016 beskrivs två fall av ARFID hos patienter med ADHD. Det första patientfallet var en tioårig pojke med tilltagande undvikande av mat och viktnedgång under ett års tid. Han hade även sedan tidigare uppvisat ett selektivt ätande och detta hade nu hastigt förvärrats sedan han påbörjat centralstimulerande medicinering mot sin ADHD-problematik, till följd av den aptitminskning som kan utgöra en besvärlig biverkning. Det andra patientfallet var en nioårig flicka som även hon hade haft ihållande svårigheter med dålig aptit och selektivt ätande sedan spädbarnstiden. Hon hade dessutom vid ett tillfälle haft en allergisk reaktion mot cashewnötsmjöl i maten, vilket spädde på oviljan att äta. När hon nu påbörjat centralstimulerande medicinering mot ADHD hade även hon drabbats av intensifierad aptitminskning och utebliven tillväxt. Efter medicinjustering med bl a tillägg av neuroleptika i låg dos förbättrades båda patienterna. I dessa båda fall ansåg man att det restriktiva ätandet hamnade så pass mycket i fokus att en ARFID-diagnos var på sin plats, trots att det också fanns en underliggande grundsjukdom i form av ADHD och den akuta aptitpåverkan orsakats av ADHD-medicinering.

En artikel från 2017 redogör för ett fall med en 64-årig australiensisk kvinna med 20 års anamnes på ångest och restriktivt ätande. Initialt hade det funnits en vilja att gå ner i vikt och hon hade nu upprätthållit en låg vikt med BMI pendlande mellan 14 och 18 i två decennier utan att söka vård. När hon slutligen fick hjälp att komma till rätta med sitt restriktiva ätande konstaterade man att hennes ätbeteende visserligen var tämligen fyrkantigt men att hon också följde de behandlingsrekommendationer hon fick, varför man – något förhastat, kan tyckas – drog slutsatsen att det inte kunde röra sig om en ”vanlig” ätstörningssjukdom. Man upptäckte också att patientens minne hade försämrats drastiskt de senaste åren, något som hade föranlett förtidspension. Magnetkameraundersökning av hjärnan påvisade en generell atrofi som var som mest uttalad i pannloben samt milda ischemiska förändringar. Vid genetisk testning fann man en särskild mutation av C9orf72-genen, vilket sammantaget ledde fram till att hon diagnostiserades med en ärftlig form av frontotemporallobsdemens. Man noterar här att det inte är ovanligt med avvikande ätbeteende vid denna typ av demenssjukdom, men att det då vanligen rör sig om överätande.

Ytterligare en fallrapport från 2017 beskriver en 56-årig amerikansk man som flera decennier tidigare haft testikelcancer och opererat bort båda testiklarna och ett antal lymfknutor i bäckenet. Han hade nu drabbats av en successiv viktnedgång de senaste åren och hade vid flera tillfällen vårdats på sjukhus pga undernäring till följd av ett restriktivt ätande, senast med ett BMI på 12,5. Han förnekade att han ville gå ner i vikt och hade inga ätstörningstankar. Det visade sig att återhållsamheten i fråga om mat istället hängde samman med smärtor i samband med avföring. De tidigare operationerna i bäckenet hade medfört en omfattande ärrbildning i bäckenbotten och inklämning av viktiga nerver i området, vilket ledde till domningar och smärta inte minst vid toalettbesök. Det enda som han upplevde som hjälpsamt för att minska smärtorna var att helt enkelt äta minimalt för att minska mängden avföring och att använda lavemang. Trots flera behandlingsförsök gick det dessvärre inte att bryta det restriktiva ätandet och mannens undernäring förvärrades till slut så pass mycket att han krävde intensivvård och sedermera omhändertagande på hospice.

En kanadensisk artikel beskriver en elvaårig pojke med colombianskt ursprung med generaliserad ångestproblematik som hade svårt att äta pga svalgsmärtor, sväljsvårigheter och förstoppning, vilket hade debuterat efter ett besök i Colombia där en äldre släkting insjuknat i obotlig esofaguscancer. Detta ledde till viktnedgång med hjärtpåverkan och behov av sondnäring. Pojken genomgick en lång rad undersökningar, inklusive olika typer av svalgröntgen och gastroskopi, utan att någon kroppslig sjukdom kunde påvisas. Föräldrarna hade dock svårt att ta till sig att det hela skulle kunna ha psykologiska orsaker och avböjde SSRI-medicinering. Under ett besök i Colombia lät de en colombiansk läkare undersöka pojken som då diagnostiserades med ”globus”, som i princip är ett annat namn för klumpkänsla i halsen. Denna diagnos hade föräldrarna lättare att ta till sig och artikeln handlar sedan huvudsakligen kulturella aspekter av diagnostik.

Ytterligare en kanadensisk artikel redogör för två fall av kräkfobi. Den första patienten var en 15-årig flicka med allvarlig undervikt som sedan länge varit rädd för att kräkas, vilket hade medfört tvångsmässigt handtvättande för att motverka magsjukesmitta, omständiga ritualer kring ätandet och ett allmänt återhållsamt matintag. Flickan drömde mardrömmar om att kräkas och gick hela tiden runt med en plastpåse ifall hon skulle drabbas av akut illamående. Det hela hade förvärrats efter att hon nyligen faktiskt hade drabbats av en episod av magsjuka. Hon var själv bekymrad över sin låga vikt och ville väga mer. Med hjälp av SSRI-medicin och neuroleptika kunde hon så småningom börja äta mer normalt igen. Den andra patienten var en tioårig underviktig pojke med likaledes intensiv fobi för att kräkas efter en tidigare magsjuka, där speciellt intag av fettrika födoämnen spädde på hans rädsla. Inte heller han ville egentligen gå ner i vikt och han erhöll diagnosen ARFID. Besvären höll i sig i flera år och vid 13 års ålder hade han utvecklat en tydlig tendens att vilja äta och leva ”hälsosamt”, med intensiv fysisk träning och kaloriräkning. Han diagnostiserades nu istället med anorexia nervosa och tvångssyndrom och erbjöds KBT-behandling.

En amerikansk artikel beskriver två fall av ARFID. Den första patienten var en 17-årig flicka som sökte vård pga vätskebrist och akut undernäring sedan hon hade kräkts och hållit igen på maten till följd av intensiv nervositet inför att hon skulle sjunga på sin skolavslutning. Hon hade sedan unga år varit ”petig” med maten och hade även vid tidigare episoder av akut oro drabbats av liknande besvär som nu. Hon förnekade viktfobi och ville inte gå ner i vikt. Den andra patienten var en 13-årig flicka med långvarigt illamående, restriktivt ätande och undernäring utan förekomst av ätstörningstankar. Hon hade genomgått omfattande undersökningar utan att någon kroppslig åkomma kunde påvisas; trots detta behövde man slutligen göra en så kallad perkutan endoskopisk gastrotomi för att tillföra näring genom bukväggen direkt i magsäcken. Både patienterna vårdades inneliggande på sjukhus under långa perioder och förbättrades så småningom efter bl a familjeterapeutisk behandling.

En annan fallbeskrivning redogör för en 30-årig kanadensisk kvinna som vårdades för cannabismissbruk. Kvinnan uppgav att hon hade börjat röka cannabis tio år tidigare pga ruseffekten men att hon sedermera fortsatt använda det för att motverka ett ihållande illamående och öka sin aptit, då hon annars inte kunde äta utan att kräkas. Hon förnekade att hon kräktes av kompensatoriska skäl och hade inga sedvanliga ätstörningstankar. Kvinnan besvärades också av nedstämdhet, ångest och panikattacker och behandlades för underfunktion i sköldkörteln. Hennes aktuella BMI var 17. Vid närmare undersökning noterades ett mycket lågt blodtryck, en rubbad elektrolytbalans med hyponatremi och hyperkalemi samt en onaturligt bronsfärgad hy, vilket hade förelegat under flera månader. Ytterligare test konfirmerade diagnosen Addisons sjukdom, som innebär en underfunktion i binjurarna. Med adekvat kortisonbehandling försvann illamåendet och ångesten raskt och ätandet normaliserades.

En amerikansk fallrapport från 2017 beskriver en fyraårig flicka med uppfödningssvårigheter sedan spädbarnsåldern, då gastroesofagal reflux samt allergi mot mjölk och jordnötter konstaterats. Svårigheterna höll i sig och vid fyra års ålder åt flickan endast pommes frites, kex, salta kringlor och sojamjölk. Det förelåg också en rigiditet av annat slag kopplat till måltider, så som att flickan krävde att familjen parkerade sin bil på en och samma parkeringsplats då de besökte en lokal snabbmatsrestaurang och att hon bara kunde använda en viss specifik mugg att dricka ur. Efter neuropsykiatrisk utredning diagnostiserades hon med autismspektrumtillstånd och ARFID.

En sista fallbeskrivning redogör för en 18-årig italiensk man med tilltagande synnedsättning sedan tre månaders tid, vilket efter undersökning hos ögonläkare visade sig bero på neuropati i synnerven. Magnetkameraundersökning och blodprover uteslöt vanliga orsaker, så som hjärntumör, kärlmissbildning, vaskulit osv. Så småningom framkom det att patienten alltid varit ”petig” med maten; efter en operation av adenoidkörteln bakom näsan i treårsåldern hade han börjat utesluta alla födoämnen utom choklad, kakor, pommes frites, äpplen, glass och mjölk. Patienten stördes för egen del inte nämnvärt av sitt begränsade ätande, som han förklarade med att annan mat fick honom att må illa. Man slöt sig till att nervskadan berodde på undernäring. Efter behandling med näringstillskott och dietiststöd förbättrades synen något.

Min personliga slutsats i det första blogginlägget om ARFID och diagnoskriterier var att det rör sig om en spretig klinisk bild. I DSM-5 säger man uttryckligen att ARFID-diagnosen kan bli aktuell hos personer med minskat ätande orsakat av magsjukdom med illamående och diarréer, aptitlöshet till följd av cytostatikabehandling eller nyligen genomgången operation, neurologisk sjukdom med svårigheter att svälja, autismspektrumproblematik, tvångssyndrom, aptitpåverkan som del av en depression, vanföreställningar om mat som en del av en schizofrenisjukdom osv, så länge som alla kriterier för ARFID är uppfyllda och det nedsatta näringsintaget föranleder specifika behandlingsinsatser. Denna bild tycks alltså bekräftas av de specifika fallbeskrivningar som finns i den medicinska litteraturen. Det rör sig om patienter i alla åldrar – alltifrån fyraåringar med autism till personer i övre medelåldern som hospicevårdas pga terminal sjukdom. Ibland föreligger inga tydliga somatiska eller psykiatriska orsaker bakom ätbesvären, men allt som oftast finns det faktiskt en eller flera andra diagnoser som tydligt kan förklara varför det är svårt för personen att få sig tillräckligt med näring och där man alltså valt att ställa en ARFID-diagnos pga att ätandet hamnat i fokus mer än vanligt vid dylika tillstånd. Hur ätsvårigheterna yttrar sig skiftar också – möjligen med undantag av att just pommes frites i många fall verkar vara lite extra lätt att få i sig. Behandlingsinsatserna varierar likaledes, från KBT och familjeterapi till neuroleptika, vitamininjektioner och adekvat hydrokortisonbehandling av underliggande binjurebarkssvikt.

Man ska här komma ihåg att dessa fallbeskrivningar rör sig om ett selekterat material. Fallrapporter publiceras vanligen mot bakgrund av att det rör sig om ett nytt eller oväntad kliniskt scenario, och det kan därför bli en viss slagsida mot spektakulära fall. Det är heller inte nödvändigtvis säkert att diagnosen har ställts på ett korrekt vis, trots att det rör sig om vetenskapliga artiklar som granskats av fackpersoner – åtminstone ett av fallen tycks snarare handla om anorexia nervosa som feldiagnostiserats. Kanske är Bryant-Waughs första rapport från 2013 den mest typiska för hur skaparna av ARFID tänkt sig diagnosen, i och med att författaren själv deltagit i utformningen av DSM-5:s ätstörningsavsnitt. Översikten visar dock ändå att det i den kliniska vardagen finns en stor variation i hur ARFID-diagnosen faktiskt tillämpas. I flera av de beskrivna patientfallen är det för mig högst oklart om just konstaterandet att kriterierna för ARFID är uppfyllda faktiskt har tillfört något konkret i utredning och behandling. En patient som missbrukar cannabis pga illamående orsakad av Addisons sjukdom torde knappast vara behjälpt av vetskapen att detta skulle kunna kallas för ARFID; inte heller ger diagnosen särskilt mycket vägledning i behandlingen av en man med svår bäckenbottensmärta efter flera operationer med invärtes ärrbildning.

I dessa två första inlägg om ARFID har vi tittat närmare på diagnoskriterier och fallrapporter. Men vad säger forskningen om de frågetecken som vi hittills har pekat på? Går det att avgränsa en enhetlig grupp med diagnosen ARFID? I så fall: vilka är de, hur många är de, och hur ser deras typiska besvär ut? Och inte minst, hur kan man behandla ARFID? Detta kommer vi att försöka reda ut i nästa del, där vi går närmare in på vilken forskningsevidens som finns på området.

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis

Terapeut-guidad IKBT, dvs kognitiv beteendeterapi som administreras över internet samtidigt som patienten får stöd av en terapeut, har i forskning visat sig vara effektiv för många olika diagnoser. Metoden har visat sig vara lika effektiv som sedvanlig behandling (utförd ansikte-mot-ansikte) vilket konstaterades i en metaanalys av Andersson m.fl. från 2014.

Eftersom internetbaserad behandling är ett snabbt växande område har samma författare nu uppdaterat studien med en ny systematisk översikt och metaanalys som tar hänsyn till de studier som har publicerats de senaste åren. Av 2078 artiklar uppfyllde tjugo studier alla inklusionskriterier med sammantaget 1418 deltagare. Deltagarna var vuxna patienter som hade randomiserats till att behandlas via terapeut-guidad IKBT eller sedvanlig KBT, båda med liknande behandlingsinnehåll. De tillstånd som behandlades var social fobi, paniksyndrom, depressiva symtom, kroppsmissnöje, insomni, tinnitus, manlig sexuell dysfunktion, spindelfobi, ormfobi och fibromyalgi. Resultaten visar ännu en gång att IKBT är likvärdigt effektiv som sedvanlig KBT.

Kvaliteten på de inkluderade studierna varierade men detta påverkade inte resultaten, även om antalet studier var för få för att slutsatsen med säkerhet ska kunna dras. Författarna betonar att mer forskning behövs inom området, bland annat fler studier för olika psykiatriska och somatiska tillstånd och studier med större sampel.

Studien motsäger det som tidigare har beskrivits i litteraturen, att det är viktigt att träffa en terapeut ansikte-mot-ansikte i behandling för att kunna uppnå bra behandlingseffekter. Lika bra behandlingseffekter tycks gå att åstadkomma när behandlingen levereras via internet.

Här kan ni läsa hela artikeln >

Anne-Charlotte Wiberg, leg psykoterapeut och blivande doktorand på SCÄ FoU

Taggad

Överviktscentrum presenterar sin verksamhet på vårens första Onsdagsföreläsning

Anne Christenson och Gunilla Häll.

Den 31 januari kommer Anne Christenson och Gunilla Häll till oss för att presentera Överviktscentrums verksamhet och prata om behandling av personer med övervikt och fetma. Vi har pratat med Anna och Gunilla för att höra lite mer:

Hej, börja med att presentera er och berätta vad ni gör

Anne: -Jag är fysioterapeut sedan 1993 och har arbetat på Överviktscentrum sedan 2001. Jag slutförde min grundläggande psykoterapiutbildning (steg 1) 2011 och sedan dess arbetar jag nästan enbart som kognitiv terapeut. Jag är även doktorand på Karolinska Institutet sedan 2014 med mål att disputera 2019. Mitt forskningsintresse rör vilka faktorer och fenomen som förhindrar eller underlättar en hälsosam viktutveckling under och efter graviditet. Jag har kommit att fokusera främst på hur skam och viktstigma påverkar kommunikation om kroppsvikt mellan vårdgivare och gravida kvinnor.

Gunilla:  -Jag blev färdig dietist 1994 och började arbeta inom primärvården på vårdcentraler och barnläkarmottagningar. 2006 började jag på Överviktscentrum där jag träffar patienter enskilt och i grupp samt håller i föreläsningar kring mat och kost. Jag utbildar även dietister inom primärvården om gruppbehandling av fetma.

Berätta om Överviktscentrum. Vilka vänder ni er till och vilken typ av behandling erbjuder ni?

-Överviktscentrum är en medicinsk specialistmottagning inom SLL och ett kompetenscentrum för hela Stockholms län med uppdrag att erbjuda icke-kirurgisk behandling av patienter med grav fetma samt metodutveckling och utbildning. Vårt team omfattas av läkare, sjuksköterska, dietist, fysioterapeut, hälsopedagog och Steg 1-terapeut.

-Vi tar emot patienter med fetma från 16 år och uppåt som behöver mer stöd än vad primärvården erbjuder. För unga vuxna (16-25 år) krävs ett BMI >35 eller BMI >30 med följdsjukdomar och för vuxna över 25 år krävs ett BMI >45 eller ett BMI >35 med följdsjukdomar. Vi har också i uppdrag att förbereda samt följa upp unga vuxna (18-25 år) som genomgår magsäckskirurgi.

-Behandlingen bedrivs inom öppenvård och är beteendeinriktad och individuellt utformad. Komponenter som kan ingå är föreläsningar om kost, fysisk aktivitet och motivation, samtal i grupp eller enskilt med handledare, läkemedel, kostersättning (lågkaloripulver), gymintroduktion samt korttidsterapi. Målsättningen är att göra långsiktiga livsstilsförändringar och få en hållbar viktnedgång. Vid behov remitterar vi patienter till magsäckskirurgi, ätstörningsklinik eller för psykiatrisk utredning.

Den stereotypa bilden av personer med ätstörningar är ju oftast någon som är underviktig. Dock så vet vi att de flesta som drabbas oftast är normalviktiga och en del är även överviktiga. Övervikt och fetma är ju inte en ätstörningsdiagnos i sig men hur vanligt är det att ni möter överviktiga personer som även uppvisar kriterier för en ätstörningsdiagnos? Hur bemöter ni och behandlar dessa personer hos er?

-Det finns många patienter som uppvisar symptom på, eller själva benämner sitt ätande som hetsätning eller kallar sin oförmåga att undvika vissa produkter för ett beroende, även om de inte alltid kvalificerar sig för en diagnos. Vi remitterar till ätstörningsklinik när vi tror att det är befogat och om patienten vill.

-Grunden i vår behandling är att hjälpa patienten till en regelbunden måltidsordning och en dygnsrytm som rymmer god sömn och fysisk aktivitet. Tillsammans med patienten utformas en matplan som ska vara balanserad, näringsrik men med mindre kalorier för att ge viktreduktion. Vi kartlägger och analyserar sedan de tillfällen där patienten inte förmår följa sin plan för att hitta mönster i tankar, känslor eller situationer som gör patienten sårbar för återfall. Därefter stöttas patienten i att genomföra åtgärder som ökar förutsättningarna för att kunna vidmakthålla matplanen.Vid behov får patienten tre utredande samtal eller korttidsterapi (ca 10 sessioner) hos någon av oss terapeuter.

Anne och Gunilla föreläser på Onsdagsföreläsningen den 31 januari. Läs mer om våra Onsdagsföreläsningar och hur du anmäler dig här >

Taggad

Fredagsläsning: “Risk of eating disorders in immigrant populations”

Martha Walter, Ellis Island 1922

Det är sedan tidigare känt att migration kan utgöra en riskfaktor för psykisk ohälsa. Förekomsten av schizofrenisjukdom är genomgående högre hos immigranter än hos den inhemska befolkningen, och det tycks här huvudsakligen vara psykosociala faktorer förknippade med migrationen som sådan (stress, diskriminering, en lägre status i det nya hemlandet än vad man haft i ursprungslandet osv) som bidrar till överrepresentationen. I fråga om depression, ångesttillstånd och personlighetssyndrom är bilden mer blandad och vissa studier har pekat på en lägre förekomst hos invandrare, något som möjligen kan förklaras av en högre motståndskraft hos personer som faktiskt klarar av den inte sällan svåra processen att migrera (en så kallad ”healthy migrant effect”). Att gruppen av migranter utgör en blandad skara med olika bakgrund, motiv, social status osv gör det naturligtvis svårt att dra entydiga slutsatser. När det gäller ätstörningar har tidigare studier snarast pekat på att migration kan trigga sjukdom, inte minst vid invandring från samhällen med låg förekomst av ätstörningar till samhällen med högre förekomst – detta har man t ex funnit då det gäller hetsätningsstörning hos mexikanska invandrare i USA.

I en artikel som publicerades 2017 har våra kolleger vid Karolinska Institutet, i Helsingfors och i Aarhus tittat närmare på förekomsten av ätstörningssjukdom hos första och andra generationens invandrare genom att använda sig av svenska och danska befolkningsregister. Man fann här en blandad bild. Hos både första och andra generationens invandrare med två föräldrar födda i ett annat land än det nuvarande hemlandet var risken för alla typer av ätstörningssjukdom lägre än hos befolkningen i övrigt. Denna riskminskning var större än i motsvarande studier av depression och ångest, inte minst i fråga om anorexia nervosa där risken var mer än halverad hos personer med två utlandsfödda föräldrar. Hos personer i andra generationen där endast pappan var född utomlands såg man dock tvärtom en ökad risk för ätstörningar, medan de vars mamma var född utomlands uppvisade en förekomst av ätstörningar jämförbar med befolkningen i övrigt. Resultaten var likvärdiga för Sverige och Danmark. Det rör sig här om deskriptiva fynd där det inte går att dra några slutsatser om orsaker bakom skillnaderna i förekomst av ätstörningar. Artikelförfattarna spekulerar i huruvida högre nivåer av kroppsacceptans och socialt stöd inom den egna invandrargruppen kan utgöra skyddande faktorer. Eftersom studien bygger på registrerade diagnoser inom sjukvården kan en annan förklaring naturligtvis vara att vården inte fångar upp ätstörningssjukdom hos invandrargrupper i tillräckligt hög utsträckning, något vi tidigare skrivit om på bloggen här >

Här kan ni hitta artikeln i sin helhet >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,