ARFID, del 1: Diagnoskriterier

Seymour Joseph Guy: The Bitter Bit (1877)

Vi har fått en fråga till FoU-bloggen: Vad är egentligen ARFID, hur kan ARFID behandlas och ska vi alls behandla ARFID vid Stockholms centrum för ätstörningar? Under hösten kommer vi därför att reda ut frågan i flera blogginlägg. I detta första inlägg om ARFID tittar vi närmare på vad begreppet egentligen innebär sett till etablerade diagnoskriterier. Vi har tidigare skrivit kort om ARFID här >

I den senaste utgåvan av amerikanska psykiaterförbundets diagnosförteckning, DSM-5 från 2013, hade avsnittet om ätstörningar dels döpts om till ”Ätstörningar och födorelaterade syndrom”, dels uppdaterats med ett antal nya diagnoser. En av dessa nya diagnoser, som tidigare snarast hade räknats in under kategorin uppfödningsstörningar, är vad som på engelska kallas avoidant/restrictive food intake disorder, eller ARFID. I den svenska översättningen är namnet undvikande/restriktiv ätstörning (vilket som synes innebär en viss glidning i betydelse jämfört med den engelska förlagan). I Sverige används formellt sett WHO:s diagnosförteckning ICD, som kommer i en ny utgåva 2018, men amerikanska DSM har trots detta i praktiken alltid ett stort genomslag då det huvudsakligen är dessa kriterier som används i forskning världen över.

Hur ser då diagnoskriterierna för ARFID ut? För det första ska det föreligga ett påverkat ätbeteende och ett bristande energiintag som leder till antingen signifikant viktnedgång (eller utebliven förväntad viktuppgång hos växande individer), signifikant näringsbrist, behov av sondnäring eller näringstillskott, eller inverkan på det psykosociala fungerandet. Här ges också några exempel på vad som kan ligga bakom det hela, så som ett generellt ointresse för att äta, undvikande baserat på sensoriskt obehag förknippat med vissa födoämnen, eller oro för negativa konsekvenser av att äta. För det andra ska beteendet inte framför allt hänga samman med brist på föda eller vara kulturellt sanktionerat, så som vid religiös fasta. Det tredje kriteriet är viktigt: det påverkade ätbeteendet ska inte föreligga som en del av en anorexi- eller bulimisjukdom och det ska heller inte vara förknippat med en störning i hur man upplever den egna vikten eller kroppen. För det fjärde, slutligen, ska tillståndet inte kunna förklaras bättre av en samtidigt förekommande psykisk eller kroppslig sjukdom – en rutinmässig ”klausul” för så gott som alla DSM-diagnoser – och ifall någon sådan samsjuklighet föreligger så ska det påverkade ätandet vara av en större magnitud än vad som brukar vara fallet vid dylika tillstånd och föranleda särskild klinisk uppmärksamhet.

Redan utifrån dessa formella kriterier anar man att det knappast finns en enda, enhetlig klinisk bild som kan kallas ARFID. Det tillstånden har gemensamt är 1) att de innebär ett påverkat ätande som leder till energibrist, och 2) att detta inte beror på en störd kroppsuppfattning eller en viktfobi, så som vid en mer typisk ätstörningsproblematik. Det är visserligen lätt att föreställa sig en rad exempel på detta i den kliniska vardagen, inte minst med ledning av de exempel som ges i diagnoskriterierna. Sensoriskt obehag förknippat med matens textur, konsistens, temperatur, färg osv är inte helt ovanligt vid autismspektrumsyndrom. Överdriven oro för negativa konsekvenser av ätande ses till exempel vid kräkfobi eller då en försiktighet baserad på en verklig födoämnesallergi emellanåt slår över i ett fobiskt undvikande av mat som i teorin skulle kunna vara kontaminerad. Ett ointresse för mat kan ses som en del av en depression, eller vid en mani för den delen då det helt enkelt inte finns tid för något så oviktigt som att äta. Tvångssyndrom kan yttra sig i omständliga ritualer inför måltid som gör att man helt enkelt aldrig kommer till själva ätandet, barn med ADHD-problematik kan ibland ha så svårt att sitta stilla att det blir svårt att få till vanliga måltider – listan på möjliga kliniska scenarier kan göras ganska lång. Men, det påverkade ätbeteendet ska ju vid ARFID enligt diagnoskriterierna inte förklaras bättre av någon annan samtidigt förekommande diagnos. Så vad blir då egentligen över?

Såvitt jag kan förstå finns det inget glasklart svar på den frågan. I DSM-5 finns förutom de formella diagnoskriterierna också en viss klinisk vägledning i hur diagnosen ska användas, där man bland annat nämner en del av de tillstånd som räknats upp ovan. Här är det en spretig skara av potentiella patienter som beskrivs. Undernärda spädbarn nämns i samma stycke som tonåringar med ångestproblematik, gastroesofagal reflux såväl som höga ångestnivåer i familjen tas upp som riskfaktorer, och så vidare. Trots att man tidigare angivit att tillståndet inte ska förklaras bättre av någon annan samtidig diagnos så nämner man att ARFID-diagnosen kan bli aktuell hos personer med minskat ätande orsakat av magsjukdom med illamående och diarréer, aptitlöshet till följd av cytostatikabehandling eller nyligen genomgången operation, neurologisk sjukdom med svårigheter att svälja, autismspektrumproblematik, tvångssyndrom, aptitpåverkan som del av en depression, vanföreställningar om mat som en del av en schizofrenisjukdom, med mera, så länge som alla kriterier för ARFID är uppfyllda (något av en moment 22-situation, kan tyckas) och det nedsatta näringsintaget blir föremål för specifika behandlingsinsatser. Den enda situation där man tydligt anger att ARFID inte kan diagnostiseras är vid anorexia nervosa, eftersom viktfobi och orealistisk kroppsbild inte ska föreligga – man nämner dock så kallad ”non-fat phobic anorexia nervosa”, en klinisk bild som först beskrevs i Hong Kong under 1990-talet där man såg att anorexiapatienter inte nödvändigtvis hade en explicit rädsla för att gå upp i vikt, som en gråzon där ARFID-diagnos möjligen kan bli aktuellt.

En vanlig kritik mot psykiatrisk diagnostik enligt DSM-systemet är att den helt och hållet utgår från symptombild, vilket kan ge en alltför ytlig vägledning. Jämför man med somatisk sjuklighet så kan till exempel en lunginflammation symptommässigt yttra sig på flera olika sätt – med och utan feber, med olika grad av hosta och andningspåverkan, och så vidare – trots att den underliggande sjukdomen är densamma. I början av 1970-talet föreslog de amerikanska psykiatrikerna Eli Robbins och Samuel Guze i en klassisk artikel att fem olika typer av information borde ligga till grund för diagnosklassificering. Symptombilden är naturligtvis viktig, men för att ett tillstånd ska kunna komma ifråga för att utgöra en egen diagnos bör man dessutom kunna urskilja ett typiskt sjukdomsförlopp och man ska kunna avgränsa tillståndet från andra liknande kliniska bilder på ett meningsfullt sätt. Det bör också gå att ta ställning till om det finns en ärftlig komponent i diagnosen och man bör ha tillgång till specifika laboratorietest eller andra biologiska markörer. Detta sista villkor är som bekant sällan uppfyllt i fråga om psykiatriska diagnoser och man utgår därför istället ofta ifrån huruvida det går att urskilja en typisk, specifik behandlingseffekt av medicinering eller andra behandlingsinsatser. Robbins och Guzes ursprungliga artikel handlade om diagnosen schizofreni, men de utvidgade senare sina idéer till att omfatta även andra psykiatriska tillstånd. Deras kriterier kan verka snäva och svåra att tillämpa, men just på grund av detta kan de också mana till viss eftertanke i skapandet av nya diagnoser. Ett tillstånd som inte har ansetts kvala in som egen diagnos utifrån dessa krav är till exempel ortorexi. Min uppfattning är att ARFID-diagnosen inte heller på långa vägar tycks uppfylla dessa krav på enhetlighet, vare sig då det gäller sjukdomsförlopp, avgränsbarhet eller annat. Snarare kan ARFID utgöra ett slags konstaterande av att många olika tillstånd kan gå ut över aptit och ätande, men detta brukar vanligtvis inte vara tillräckligt för att kvala in som egen diagnos.

I del 1 om ARFID landar jag alltså i viss skepsis sett till diagnoskriterierna – men hur ser det då ut i praktiken? Vilken forskning finns om ARFID, hur har man resonerat då man trots den inbyggda spretigheten har velat klassificera ARFID som en egen diagnos, och hur tänker man sig att en lämplig behandling ska se ut? Dessa frågor kommer vi att titta närmare på i nästa del.

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

One thought on “ARFID, del 1: Diagnoskriterier

  1. Rolf Glant skriver:

    Intressant artikel, ser fram emot del 2!

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: