Månadsarkiv: oktober 2017

ARFID, del 1: Diagnoskriterier

Seymour Joseph Guy: The Bitter Bit (1877)

Vi har fått en fråga till FoU-bloggen: Vad är egentligen ARFID, hur kan ARFID behandlas och ska vi alls behandla ARFID vid Stockholms centrum för ätstörningar? Under hösten kommer vi därför att reda ut frågan i flera blogginlägg. I detta första inlägg om ARFID tittar vi närmare på vad begreppet egentligen innebär sett till etablerade diagnoskriterier. Vi har tidigare skrivit kort om ARFID här >

I den senaste utgåvan av amerikanska psykiaterförbundets diagnosförteckning, DSM-5 från 2013, hade avsnittet om ätstörningar dels döpts om till ”Ätstörningar och födorelaterade syndrom”, dels uppdaterats med ett antal nya diagnoser. En av dessa nya diagnoser, som tidigare snarast hade räknats in under kategorin uppfödningsstörningar, är vad som på engelska kallas avoidant/restrictive food intake disorder, eller ARFID. I den svenska översättningen är namnet undvikande/restriktiv ätstörning (vilket som synes innebär en viss glidning i betydelse jämfört med den engelska förlagan). I Sverige används formellt sett WHO:s diagnosförteckning ICD, som kommer i en ny utgåva 2018, men amerikanska DSM har trots detta i praktiken alltid ett stort genomslag då det huvudsakligen är dessa kriterier som används i forskning världen över.

Hur ser då diagnoskriterierna för ARFID ut? För det första ska det föreligga ett påverkat ätbeteende och ett bristande energiintag som leder till antingen signifikant viktnedgång (eller utebliven förväntad viktuppgång hos växande individer), signifikant näringsbrist, behov av sondnäring eller näringstillskott, eller inverkan på det psykosociala fungerandet. Här ges också några exempel på vad som kan ligga bakom det hela, så som ett generellt ointresse för att äta, undvikande baserat på sensoriskt obehag förknippat med vissa födoämnen, eller oro för negativa konsekvenser av att äta. För det andra ska beteendet inte framför allt hänga samman med brist på föda eller vara kulturellt sanktionerat, så som vid religiös fasta. Det tredje kriteriet är viktigt: det påverkade ätbeteendet ska inte föreligga som en del av en anorexi- eller bulimisjukdom och det ska heller inte vara förknippat med en störning i hur man upplever den egna vikten eller kroppen. För det fjärde, slutligen, ska tillståndet inte kunna förklaras bättre av en samtidigt förekommande psykisk eller kroppslig sjukdom – en rutinmässig ”klausul” för så gott som alla DSM-diagnoser – och ifall någon sådan samsjuklighet föreligger så ska det påverkade ätandet vara av en större magnitud än vad som brukar vara fallet vid dylika tillstånd och föranleda särskild klinisk uppmärksamhet.

Redan utifrån dessa formella kriterier anar man att det knappast finns en enda, enhetlig klinisk bild som kan kallas ARFID. Det tillstånden har gemensamt är 1) att de innebär ett påverkat ätande som leder till energibrist, och 2) att detta inte beror på en störd kroppsuppfattning eller en viktfobi, så som vid en mer typisk ätstörningsproblematik. Det är visserligen lätt att föreställa sig en rad exempel på detta i den kliniska vardagen, inte minst med ledning av de exempel som ges i diagnoskriterierna. Sensoriskt obehag förknippat med matens textur, konsistens, temperatur, färg osv är inte helt ovanligt vid autismspektrumsyndrom. Överdriven oro för negativa konsekvenser av ätande ses till exempel vid kräkfobi eller då en försiktighet baserad på en verklig födoämnesallergi emellanåt slår över i ett fobiskt undvikande av mat som i teorin skulle kunna vara kontaminerad. Ett ointresse för mat kan ses som en del av en depression, eller vid en mani för den delen då det helt enkelt inte finns tid för något så oviktigt som att äta. Tvångssyndrom kan yttra sig i omständliga ritualer inför måltid som gör att man helt enkelt aldrig kommer till själva ätandet, barn med ADHD-problematik kan ibland ha så svårt att sitta stilla att det blir svårt att få till vanliga måltider – listan på möjliga kliniska scenarier kan göras ganska lång. Men, det påverkade ätbeteendet ska ju vid ARFID enligt diagnoskriterierna inte förklaras bättre av någon annan samtidigt förekommande diagnos. Så vad blir då egentligen över?

Såvitt jag kan förstå finns det inget glasklart svar på den frågan. I DSM-5 finns förutom de formella diagnoskriterierna också en viss klinisk vägledning i hur diagnosen ska användas, där man bland annat nämner en del av de tillstånd som räknats upp ovan. Här är det en spretig skara av potentiella patienter som beskrivs. Undernärda spädbarn nämns i samma stycke som tonåringar med ångestproblematik, gastroesofagal reflux såväl som höga ångestnivåer i familjen tas upp som riskfaktorer, och så vidare. Trots att man tidigare angivit att tillståndet inte ska förklaras bättre av någon annan samtidig diagnos så nämner man att ARFID-diagnosen kan bli aktuell hos personer med minskat ätande orsakat av magsjukdom med illamående och diarréer, aptitlöshet till följd av cytostatikabehandling eller nyligen genomgången operation, neurologisk sjukdom med svårigheter att svälja, autismspektrumproblematik, tvångssyndrom, aptitpåverkan som del av en depression, vanföreställningar om mat som en del av en schizofrenisjukdom, med mera, så länge som alla kriterier för ARFID är uppfyllda (något av en moment 22-situation, kan tyckas) och det nedsatta näringsintaget blir föremål för specifika behandlingsinsatser. Den enda situation där man tydligt anger att ARFID inte kan diagnostiseras är vid anorexia nervosa, eftersom viktfobi och orealistisk kroppsbild inte ska föreligga – man nämner dock så kallad ”non-fat phobic anorexia nervosa”, en klinisk bild som först beskrevs i Hong Kong under 1990-talet där man såg att anorexiapatienter inte nödvändigtvis hade en explicit rädsla för att gå upp i vikt, som en gråzon där ARFID-diagnos möjligen kan bli aktuellt.

En vanlig kritik mot psykiatrisk diagnostik enligt DSM-systemet är att den helt och hållet utgår från symptombild, vilket kan ge en alltför ytlig vägledning. Jämför man med somatisk sjuklighet så kan till exempel en lunginflammation symptommässigt yttra sig på flera olika sätt – med och utan feber, med olika grad av hosta och andningspåverkan, och så vidare – trots att den underliggande sjukdomen är densamma. I början av 1970-talet föreslog de amerikanska psykiatrikerna Eli Robbins och Samuel Guze i en klassisk artikel att fem olika typer av information borde ligga till grund för diagnosklassificering. Symptombilden är naturligtvis viktig, men för att ett tillstånd ska kunna komma ifråga för att utgöra en egen diagnos bör man dessutom kunna urskilja ett typiskt sjukdomsförlopp och man ska kunna avgränsa tillståndet från andra liknande kliniska bilder på ett meningsfullt sätt. Det bör också gå att ta ställning till om det finns en ärftlig komponent i diagnosen och man bör ha tillgång till specifika laboratorietest eller andra biologiska markörer. Detta sista villkor är som bekant sällan uppfyllt i fråga om psykiatriska diagnoser och man utgår därför istället ofta ifrån huruvida det går att urskilja en typisk, specifik behandlingseffekt av medicinering eller andra behandlingsinsatser. Robbins och Guzes ursprungliga artikel handlade om diagnosen schizofreni, men de utvidgade senare sina idéer till att omfatta även andra psykiatriska tillstånd. Deras kriterier kan verka snäva och svåra att tillämpa, men just på grund av detta kan de också mana till viss eftertanke i skapandet av nya diagnoser. Ett tillstånd som inte har ansetts kvala in som egen diagnos utifrån dessa krav är till exempel ortorexi. Min uppfattning är att ARFID-diagnosen inte heller på långa vägar tycks uppfylla dessa krav på enhetlighet, vare sig då det gäller sjukdomsförlopp, avgränsbarhet eller annat. Snarare kan ARFID utgöra ett slags konstaterande av att många olika tillstånd kan gå ut över aptit och ätande, men detta brukar vanligtvis inte vara tillräckligt för att kvala in som egen diagnos.

I del 1 om ARFID landar jag alltså i viss skepsis sett till diagnoskriterierna – men hur ser det då ut i praktiken? Vilken forskning finns om ARFID, hur har man resonerat då man trots den inbyggda spretigheten har velat klassificera ARFID som en egen diagnos, och hur tänker man sig att en lämplig behandling ska se ut? Dessa frågor kommer vi att titta närmare på i nästa del.

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Fredagsläsning: Somatic problems and self-injurious behaviour 18 years after teenage-onset anorexia nervosa

Den här veckan kommer vi titta närmare på en uppföljningsstudie som gjorts i Göteborg av individer som i tonåren har haft en anorexia nervosa (AN) diagnos.

I studien har 51 individer med AN diagnos samt 51 matchade kontroller följts under 18 år. AN gruppen fick sin diagnos under tonåren och medelålder var 14.3 år samt ett medelvärde för BMI var 14,9 vid första undersökningstillfället. Vid uppföljningen var medelåldern 32.4 år. Vid uppföljningen hade tre kvinnor fortfarande en AN diagnos och ytterligare, tre stycken hade en annan ätstörningsdiagnos varav ingen i kontrollgruppen hade någon ätstörningsdiagnos. Fem patienter i AN gruppen rapporterade om tandproblem med emaljerosion som ingen i kontrollgruppen hade. Även minskad förväntad längd och hirsutism (manlig behåring) var vanligare i AN gruppen än i kontrollgruppen. Båda grupperna rapporterade andra kroppsliga problem av olika slag men här fanns det ingen skillnad mellan grupperna. I andra studier har man funnit en ökad frekvens av magbesvär men detta kunde inte ses i denna studie.

Här kan ni ta del av artikeln >

Yvonne von Hausswolff-Juhlin, verksamhetschef och docent

Taggad ,

Låg vikt kan öka risken för benskörhet och frakturer

Ingeborg Lönnquist, fysioterapeut på Stockholms centrum för ätstörningar.

Ingeborg Lönnquist arbetar som fysioterapeut på Stockholms centrum för ätstörningar och i Bristguidens senaste nyhetsbrev om benskörhet berättar hon om risken för benskörhet vid undervikt. Skelettet byggs upp under våra första 20-25 levnadsår och är under den tiden även som starkast. Därför är det svårt att i efterhand äta, eller träna till sig, ett starkare skelett.

-Låg vikt ökar risken för benskörhet och frakturer. Det är en av anledningarna till att patienter med anorexia snabbt måste få hjälp att komma tillbaka till normalvikt, berättar Ingeborg i intervjun.

Läs hela artikeln här >

Taggad ,

Fredagsläsning: Preliminary Evidence for the Off-Label Treatment of Bulimia Nervosa With Psychostimulants: Six Case Reports

Ong publicerade 1983 en liten RCT med 8 patienter med bulimia nervosa (BN) som fick kraftfull symtomreduktion av metylamfetamin. Därefter dröjde det till 1997 då Schweickert publicerade en artikel där en patient med BN och ADHD som helt slutade hetsäta med metylfenidatbehandling. Flera liknande fallbeskrivningar har publicerats sedan dess. Keshen som 2013 beskrev 5 patienter med BN och ADHD som förbättrades av stimulantiabehandling beskriver i denna nyligen publicerade artikel 6 fall av BN som behandlats med stimulantia (Lisdexamfetamin i 5 fall) med god effekt. Behovet av kontrollerade prospektiva studier för att säkrare kunna uttala sig om denna behandlingsforms eventuella värde vid BN påtalas.

Här kan ni ta del av artikeln >

Nils Erik Svedlund, överläkare och doktorand

Taggad , ,

Workshop om självvald inläggning

Douglas Fox-Pitt: ”Hospital in the Dome, Brighton”

Igår deltog jag i en workshop på temat självvald inläggning anordnad av Centrum för psykiatriforskning. Maria Smitmanis-Lyle berättade här om självvald inläggning riktat till patienter med psykossjukdom inom SLSO, Joachim Eckerström delade med sig av resultat från Norra Stockholms Psykiatris satsning på självinläggning för patienter med emotionellt instabilt personlighetssyndrom och självskadeproblematik, och jag redogjorde slutligen för vårt arbete kring modellen vid SCÄ. Syftet med workshopen var att utbyta erfarenheter och att diskutera vidare utveckling framöver. Uppenbart är att de olika klinikernas satsningar har mycket gemensamt, men att en hel del också skiljer sig åt med utgångspunkt i att vi riktar oss till skilda patientgrupper med delvis olikartade behov och förutsättningar. Det ska bli mycket intressant att se hur modellen självvald inläggning utvecklas framöver, då landstinget under 2018 kommer att behöva fatta beslut om huruvida detta är något som man vill satsa vidare på och skala upp ytterligare.

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128,9 million children, adolescents, and adults

Veckans fredagsläsning handlar om BMI hos barn och hur det har förändrats över tid. Artikeln kommer från den välkända tidskriften Lancet och väckte stor uppmärksamhet när den publicerades nu i veckan.

Både undervikt och övervikt hos barn är en risk som kan medföra flera negativa hälsoeffekter senare i vuxenlivet. I artikeln har författarna följt BMI över tid från 1975 till 2016 hos en stor population. Syftet med studien var att mäta och precisera trender över tid för BMI genom att slå ihop 2416 databaser från hela 200 länder med sammanlagt 31,5 miljoner personer i åldrarna 5-19 år.

Sammanfattningsvis så har andelen barn med övervikt och fetma ökat i världen från 11 miljoner till 124 miljoner under 40 år. Högst andel barn med fetma har man hittat i Polynesien där fetma var så vanligt som 30%. Det bör ändå tilläggas att även om andelen underviktiga barn i världen har minskat är gruppen fortfarande större än överviktiga barn. Trenden pekar dock mot att år 2022 kommer det finnas fler överviktiga barn än underviktiga barn i världen.

Här under kan ni ta del av en bild från artikeln som visar medelvärdet av BMI för barn över hela världen, här kan ni läsa artikeln i sin helhet >

Yvonne von Hausswolff-Juhlin, verksamhetschef och docent

Taggad

Onsdagsföreläsning om OCD och ätstörningar

Lina Lundström

Lina Lundström är psykolog och doktorand vid Institutionen för klinisk neurovetenskap på Karolinska Institutet. Hon arbetar även kliniskt på OCD-programmet vid Psykiatri Sydväst och i sin forskning jämför hon effekten av internetbehandling för OCD mot traditionell face-to face behandling. Nästa vecka kommer hon till oss för att föreläsa om OCD och ätstörningsproblematik på höstens andra Onsdagsföreläsning. Vi har pratat lite mer med Lina:

Hej Lina, berätta lite mer om vad du gör och var du arbetar!

-Jag är psykolog vid OCD-programmet på Psykiatri Sydväst. Mottagningen jag arbetar på är en specialistmottagning för OCD-relaterade diagnoser. Jag arbetar halvtid kliniskt och resten av tiden är jag doktorand på Karolinska Institutet.

Vad handlar din forskning om?

-Min forskningsstudie handlar om att jämföra internetbehandling för OCD med sedvanlig individuell face-to-face behandling och se om internetbehandlingen är lika effektiv som face-to-face behandlingen. Vi tittar också på hur viktigt terapeutstödet är i internetbehandlingen och hur kostnadseffektiv respektive behandling är.

Vad kommer du prata om när du kommer till oss nästa vecka?

-Jag kommer att prata om skillnader och likheter mellan OCD och ätstörningar samt lite om hur man kan tänka kring behandling när samsjuklighet förekommer. Jag vill också inspirera till mer nätverkande och ett utökat samarbete mellan OCD- och ätstörningskliniker.

Hur vanligt är det att du stöter på patienter med ätstörningsproblematik i ditt kliniska arbete?

-Det händer att jag stöter på personer som har ätstörning och OCD, antingen att patienten uppfyller båda diagnoserna alternativt att ätstörningen har misstagits för att vara OCD och därför kommer personen till oss. På vår mottagning arbetar vi också med BDD (Body Dysmorphic Disorder) och där ser vi också en samsjuklighet med ätstörningar.

Lina föreläser på Onsdagsföreläsningen den 18 oktober. Läs mer om Onsdagsföreläsningar och hur du anmäler dig här >

Taggad , , , ,

Ny artikel från forskargruppen: Praktiska överväganden vid implementering av självvald inläggning

Husbygge, Chicago 1920

Självvald inläggning är ett nydanande koncept inom psykiatrin där kända patienter erbjuds möjligheten att på eget initiativ lägga in sig vid heldygnsvården i korta perioder när de själva så vill, utan att först behöva uppsöka läkare vid öppenvården eller vid en akutmottagning. Syftet med denna modell är att öka patienternas medbestämmande, främja tidigt hjälpsökande och på så vis minska det totala behovet av heldygnsvård. Självvald inläggning tillämpas sedan tidigare inom psykiatrin i Norge och Holland med lovande resultat: deltagande patienter har upplevt en ökad självständighet i vardagen, har undvikit upprepade akutbesök och har i högre grad kunnat klara sig utan långa inläggningsperioder inom heldygnsvården.

I augusti 2014 började Stockholms centrum för ätstörningar som första vårdinrättning i Sverige att erbjuda självvald inläggning, som en del av ett större pilotprojekt inom psykiatrin i Stockholms läns landsting. Den första forskningsartikeln från Stockholms centrum för ätstörningars projekt publicerades i vintras. Nu i dagarna publiceras också en andra rapport baserad på intervjuer med deltagare i projektet i tidskriften BMC Psychiatry. Den här artikeln, som är skriven av Sanna Aila Gustafsson, Cindy Bulik, Yvonne von Hausswolff-Juhlin och mig, fokuserar på deltagarnas synpunkter kring uppbyggnadsfasen – kort och gott sådant som man från klinikens sida behöver överväga då man inför självvald inläggning. Eftersom självvald inläggning nu införs på fler och fler håll på i Stockholm, ute i landet och i våra grannländer så är det naturligtvis viktigt att man inte upprepar tidigare misstag i implementeringen utan drar nytta av erfarenheter av vad som funkar och inte funkar. Här hoppas vi att vår artikel kan vara ett stöd för andra verksamheter.

Här kan ni hitta artikeln i open access-format >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad , , ,

Fredagsläsning: Celiac Disease and Anorexia Nervosa: A Nationwide Study

Celiaki (glutenintolerans) är en antiinflammatorisk sjukdom där gluten orsaker inflammation i tarmen. Celiaki finns hos 1-2% av människor i västvärlden och är vanligare hos kvinnor än hos män. Tidigare finns fallrapporter om att patienter med AN har högre prevalens än befolkningen i övrigt vad gäller celiaki. I den här studien som grundar sig på registerdata från Sverige har forskare undersökt om det fanns ett samband mellan celiaki och AN.

Celiaki som diagnos bestämdes utifrån biopsidata (inte självrapporterade data från patienter) och AN utifrån patientregistret. 17 959 patienter hade diagnosen celiaki och av dessa hade även 353 en AN diagnos. Det var 46% högre risk att få en AN diagnos än om du tidigare har haft celiaki jämfört med kontrollgruppen. AN förekom både före och efter celiaki diagnosen. Författarna nämner i diskussionen att det är viktig för både ätstörningsvården och för de som behandlar celiaki att vara uppmärksamma på den ökade risken för samsjuklighet och screena för båda diagnoserna. Att ha både AN och celiaki kan vara försvårande i behandlingen och kräva ett multidisciplinärt omhändertagande.

Här kan ni läsa artikeln >

Inslag om män och ätstörningar i TV4 Nyheterna

Jonathan Ekblad berättar till TV4 Nyheterna om sin ätstörning.

Betydligt fler män beräknas vara drabbade av en ätstörning än vad som tidigare forskning visat. Nya siffror visar att var fjärde drabbad person är man, dock är det fortfarande få som söker vård för sina problem. Det kan även ta längre tid för omgivningen att uppmärksamma män med ätstörningar eftersom det fortfarande är ett problem som främst drabbar kvinnor.

Till TV4 Nyheterna berättar Jonathan Ekblad om sina erfarenheter av att tidigare varit drabbad av en ätstörning. Andreas Birgegård från Kunskapscentrum för ätstörningar (KÄTS) medverkar också i inslaget.

Här kan ni se inslaget >

Taggad