Fredagsläsning: “Four Pathways to Anorexia Nervosa: Patients’ Perspective on the Emergence of AN”

Charles Sheeler: Stairway to the studio (1924)

I den här veckans fredagsartikel har en norsk forskargrupp undersökt hur 36 patienter med anorexia nervosa själva beskriver uppkomsten av ätstörningen. Utifrån dessa patientberättelser har man sedan identifierat fyra återkommande strukturella komponenter och fyra distinkta vägar in i sjukdomen. De fyra strukturella komponenterna var prekursorer (dvs sådant som studiedeltagarna upplevde innan de blev sjuka och som de själva såg som bidragande faktorer i sjukdomsutvecklingen), triggande faktorer (dvs sådant som patienterna mer direkt beskrev som utlösande händelser), förstärkande faktorer (dvs sådant som uppstått som en del av sjukdomen och som fungerar förstärkande och vidmakthållande), och – slutligen – det lite svåröversatta ”self-determination”, som beskriver huruvida deltagarna själva varit medvetna om och eftersträvat en sjukdomsutveckling eller om de så att säga ”sveptes med” utan att själva uppleva någon kontroll.

I fråga om prekursorer – alltså sådant som förelåg före ätstörningen – tog deltagarna upp exempelvis drag av perfektionism, en tendens att vilja behaga andra, låg självkänsla, ensamhet, känslor av sorg, lättväckt ångest under barndomen, en vilja att dö, tidigare återhållsamma ätbeteenden, kroppshat, att vara liten och nätt eller att å andra sidan vara längre och större än sina kamrater, samt bantning och stort fokus på ett smalt kroppsideal hos familjemedlemmar. Det deltagarna upplevde som utlösande triggers kunde dels vara externa faktorer i omgivningen, så som negativa kommentarer om den egna kroppen, ett förhållande som tog slut, konflikter i familjen, övergrepp, föräldrars skilsmässa, eller att en familjemedlem gick bort, eller faktorer som var mer knutna till den egna personen, så som pubertetsförändringar, viktuppgång, intensiv fysisk träning eller känslor av misslyckande. Även förstärkande och vidmakthållande faktorer kunde vara externa: positiva kommentarer då man väl börjat rasa i vikt eller minskade förväntningar från omgivningen i och med att man blev sjuk, eller interna: känslor av framgång och självständighet, minskad ensamhet (”suddenly it was me and my eating disorder”, som en av deltagarna uttrycker det), lägre ångestnivåer, eller en känsla av tröst.

De här fynden är värdefulla i sig, men kanske inte så överraskande. Artikeln blir dock riktigt intressant när författarna baserat på dessa fyra strukturella komponenter sedan skisserar olika vägar in i en ätstörningssjukdom. De beskriver fyra olika profiler: ”The Avoidant”, ”The Achiever”, ”The Transformer” och “The Punisher”.

“The Avoidant”, inledningsvis, karakteriseras här av tydliga prekursorer, t ex i form av petighet med maten, blyghet, ensamhet och hög ångestnivå, men endast vaga hänvisningar till utlösande faktorer. Beskrivningarna hos den här gruppen handlar snarare om att ”det har varit så här hela livet” och man har sedan undan för undan glidit in en ätstörning utan någon tydlig ”self-determination”, det har bara blivit så. När ätstörningen väl har varit ett faktum har dessa personer sedan ofta kunnat upptäcka att sjukdomen har trängt undan andra tidigare besvär, något som får en vidmakthållande funktion.

”The Achiever” karakteriseras också av tydliga prekursorer, som dock snarare än försiktighet i fråga om mat och sociala relationer har handlat om perfektionism och att vara duktig inom olika områden, ofta i kombination med en vilja att vara andra till lags och en låg självkänsla. Här finns också ofta tydliga utlösande faktorer. Personer i den här gruppen beskriver inte sällan insjuknandet som en medveten process, där det blivit för svårt att fortsätta vara duktig på en mängd olika områden samtidigt (skola, sport, musik, vänner osv) och där man istället har funnit ätstörningen som något att koncentrera all sin kraft på. Denna känsla av att bemästra något som de flesta andra tycker är svårt – att gå ner i vikt – blir sedan till en tydlig vidmakthållande faktor.

För ”The Transformer” beskriver artikelförfattarna prekursorer i form av att känna sig större än jämnåriga kamrater, att inte lyckas i skolan och att känna sig utanför i sociala sammanhang – dvs något av motsatsen till den utåt sett lyckade och välanpassade ”The Achiever”. På samma sätt som hos ”The Avoidant” finns här inte så tydliga hänvisningar till utlösande faktorer, men däremot en tydlig ”self-determination” i förhoppningen att känslor av misslyckande och utanförskap ska försvinna till följd av viktnedgång.

”The Punisher”, slutligen, karakteriseras av tydliga prekursorer i form av självhat från tidig ålder, som kan har triggats ytterligare av pubertetsförändringar. Personer i den här gruppen tenderar enligt artikelförfattarna att upptäcka restriktivt ätande som ytterligare en form av självbestraffning och utvecklingen av anorexia nervosa sker gradvis som en del av en bredare självskadeproblematik, utan någon tydlig känsla av ”self-determination”.

En gemensam faktor som artikelförfattarna menar förenar alla dessa profiler är att ätstörningen uppstår som ett försök att bemästra svårigheter i livet, även om de bakomliggande besvären kan skifta i karaktär och den egna målmedvetenheten i ätstörningsbeteendena kan variera. Slutsatserna i studien är baserade på ett litet patientunderlag och ska knappast ses som heltäckande, men jag tror att många av oss som arbetar inom ätstörningsvården känner igen samtliga ovanstående fyra profiler hos olika patienter vi träffar i behandling. Där man inom ätstörningsforskningen inte sällan tenderar att leta efter en enda psykologisk profil som kan omfatta merparten av alla patienter som utvecklar t ex anorexia nervosa så belyser den här studien istället hur flera olika sorters bakomliggande, utlösande och vidmakthållande faktorer kan bidra till en skiftande bild inom en och samma sjukdomsgrupp.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: