Fredagsläsning: “Adressing critical gaps in the treatment of eating disorders”

Den här veckan handlar fredagsartikeln om strategier för att förbättra vården för personer med ätstörningssjukdom baserat på den forskning som finns och för att se till att fler får adekvat vård. Artikelns första del tar upp frågan om hur man kan överbrygga det som på engelska kallas för ”the research-practice gap” (såvitt jag vet finns det inget smidigt svenska uttryck), dvs den diskrepans som finns mellan vad forskningen har visat är effektivt i behandling och vad som faktiskt görs i praktiken på ätstörningskliniker. Man har tidigare konstaterat att det inom psykiatrin överlag endast är omkring en tredjedel av patienterna som får en adekvat minimumbehandling enligt evidensbaserade riktlinjer – detta är amerikanska siffror, så möjligen ser det annorlunda ut i Sverige. På samma vis har man i amerikanska studier visat att endast mellan 6 och 35 procent av ätstörningsspecialister håller sig till evidensbaserade riktlinjer. En betydligt större andel använder sig istället av en eklektisk mix av evidensbaserade och icke-evidensbaserade metoder, och även när kliniker säger sig ta hänsyn till evidens utesluter man ofta centrala komponenter av t ex KBT eller familjebaserad behandling. På sätt och vis är detta kanske inte så anmärkningsvärt. Evidensbegreppet baseras inte bara på forskning utan också på beprövad erfarenhet och säkerligen tycker sig många behandlare ha goda erfarenheter av de metoder de använder, kanske delvis i brist på tydliga riktlinjer att luta sig emot. Forskningsunderlaget har länge varit otillfredsställande – de som har strävat efter att hålla sig till strikt evidensbaserade insatser har ärligt talat inte haft särskilt mycket att välja på. Artikelförfattarna pekar dock på att tillgången till evidensbaserad ätstörningsvård faktiskt tycks ha minskat över tid (amerikanska siffror, än en gång), trots att det i dagsläget är välbelagt att det finns skillnader mellan olika ätstörningsbehandlingar som gör att vissa av dem bör prioriteras och andra väljas bort.

I artikelns andra del tar man istället upp ”the treatment gap”, dvs det faktum att det finns ett stort antal personer i befolkningen med ätstörningsproblematik som av olika anledningar inte får någon vård alls, evidensbaserad eller ej. Artikelförfattarna jämför här situationen med ett isberg, där det både gäller att se till att de 20 procent av alla personer med ätstörningssjukdom som kommer till vårdens kännedom får en fullgod behandling (”the research-practice gap”) och att de 80 procent som i dagsläget inte får någon vård alls – den del av isberget som befinner sig under ytan – upptäcks och erbjuds vård (”the treatment gap”). Man berör i artikeln en rad barriärer inom vården, så som att icke-vita personer mer sällan remitteras för specialiserad ätstörningsvård, att hetsätningsstörning inte är lika välkänt som anorexia nervosa och bulimia nervosa och därför oftare missas, att vårddeltagande ofrånkomligen medför en rad indirekta kostnader för patienterna (förlorad inkomst, behov av barnvakt) osv. Även faktorer så som låg sjukdomsinsikt och ambivalens bidrar såklart också.

Artikelförfattarna tar sedan upp flera olika lovande modeller för att överbrygga dessa klyftor. Exempel på strategier för att minska gapet mellan forskning och faktisk vård är sådant som att effektivisera kunskapsspridning inom vården genom så kallade ”train-the-trainer”-modeller där man istället för att utbilda alla vid kliniken i en viss metodik utbildar en person som sedan får fungera som intern coach och vidareutbilda sina kolleger, webbaserade utbildningar och e-hjälpmedel i vården, utökad hänsyn till kostnadseffektivitet i val av metoder, etc. För att öka andelen personer som överhuvudtaget erbjuds vård tar man upp sådant som att satsa mer på att sprida vårdinsatser så att t ex även andra yrkesgrupper (sjuksköterskor, farmaceuter osv) utför sådant som traditionellt varit läkaruppgifter. Att utbilda icke-professionella personer på communitynivå i att utföra enklare psykoterapeutisk behandling av depression och ångesttillstånd har tidigare varit en framgångsrik modell för att öka tillgängligheten till adekvat behandling i länder där antalet psykiatriker och psykoterapeuter per capita är lågt, så som i Indien. Även om samma modell inte nödvändigtvis går att tillämpa rakt av för att erbjuda fler personer adekvata insatser mot ätstörningssjukdom så kan grundidén vara intressant även inom vårt fält.

En annan företeelse som tas upp i artikeln är så kallade disruptiva innovationer: ett begrepp hämtat från den kommersiella sektorn som beskriver situationer där framsteg inte sker successivt genom gradvis förbättring utan genom att nya metoder uppfinns och introduceras tämligen plötsligt på ett sätt som ofta förändrar själva spelplanen. Exempel på sådana innovationer är kreditkortet, mobiltelefonen, olika sociala medier osv. Inom sjukvården kan nämnas graviditetstest för hemmabruk, ”lättakut” vid sidan av ordinarie akutmottagning eller telemedicin (dvs vårdbesök via videosamtal för patienter i glesbygd); mycket av tidigare disruptiva vårdinnovationer är sådant vi idag tänker på som självklart. För ätstörningsvården tar man här specifikt upp telemedicin, där tidigare studier t ex visat att man har kunnat uppnå lika god effekt då man behandlat personer med bulimia nervosa med KBT via videolänk som vid ordinarie KBT-behandling vid en mottagning. Likartade erfarenheter finns i fråga om internetbehandling, och för tillfället pågår en studie om familjebaserad behandling i form av telemedicin. Även smartphoneappar lyfts fram i artikeln, där åtminstone lindrigare tillstånd kan behandlas via självhjälpsappar i brist på adekvat psykiatrivård i många delar av världen. Just smartphoneappar är ett viktigt utvecklingsområde, där översiktsstudier har visat att den uppsjö av appar som finns att tillgå ofta saknar elementära KBT-komponenter, inte fullt ut utnyttjar de specifika möjligheter som en smartphone erbjuder och inte har utvärderats tillräckligt.

De strategier som tas upp i artikeln är som synes inga mirakelmetoder, utan en rad ganska oglamourösa logistiska åtgärder som tillsammans ändå kan bidra till en förbättrad vård. Det är som sagt är svårt att veta i exakt hur hög utsträckning de amerikanska siffror om klinisk praktik och tillgänglighet som artikeln baseras på går att översätta till svenska förhållanden, men både ”the research-practice gap” och ”the treatment gap” föreligger onekligen även här. De strategier som artikelförfattarna tar upp är därför intressanta att fundera på även inom den svenska sjukvården.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: