Fredagsläsning: ”The NOURISHED randomized controlled trial comparing mentalisation-based treatment for eating disorders (MBT-ED) with specialist supportive clinical management (SSCM-ED) for patients with eating disorders and symptoms of borderline personality disorder”

william-lipincott-afternoon-tea

William Lipnincott: Afternoon tea

Den här veckan vill jag ta upp en färsk brittisk studie som på sätt och vis kan ses som misslyckad, men som också utgör en intressant illustration av svårigheter som kan förekomma vid klinisk forskning. Studien i fråga är en ambitiös randomiserad kontrollerad multicenterstudie där man har försökt utvärdera MBT – mentaliseringsbaserad behandling – hos 68 patienter med samtidig ätstörningssjukdom och emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS). Som jämförelse har man slumpmässigt behandlat hälften av patienterna med så kallad ”specialist supportive clinical management” (SSCM), som blivit något av en standardmodell att jämföra med i studier av detta slag. Patienter med komplex problematik i form av parallell ätstörning och EIPS utgör ofta en stor utmaning för vården och det är därför lovvärt med forskningsinitiativ som syftar till att finna bättre behandlingsmodeller riktade till just denna grupp.

Först lite om MBT och SSCM. Mentaliseringsbaserad behandling utvecklades av de brittiska psykoterapeuterna Anthony Bateman och Peter Fonagy och har blivit allt mer populärt de senaste tio åren. MBT är en strukturerad och manualiserad behandlingsform vars grundidéer härrör ur en psykodynamisk tradition, framför allt anknytnings- och affektteori. Behandlingen var ursprungligen riktad uteslutande till patienter med EIPS. MBT baseras på tanken att de svårigheter som utmärker denna grupp i grund och botten beror på bristande mentalisering, dvs förmågan att kunna förstå andras (och i förlängningen sina egna) beteenden och avsikter genom mer eller mindre omedveten fortlöpande reflektion över inre mentala tillstånd snarare än enbart utifrån yttre tecken. Inom MBT lyfter man ofta fram sådana fenomen som psykisk ekvivalens – att inre och yttre sammanblandas så att det man själv tror om andras tankar och intentioner per automatik upplevs som yttre verklighet – och teleologiskt tänkande – att andras avsikter enbart uttyds genom yttre beteenden, så att t ex välvilja bara kan uttryckas och uppfattas genom konkreta handlingar. Förmågan att mentalisera är skiftande hos oss alla och sjunker inte minst då vi blir arga; de flesta kan nog leva sig in i att det svårare att realistiskt reflektera över andras avsikter då man är upprörd. Även hos personer med EIPS varierar förmågan till mentalisering utifrån känsloläge och inom olika typer av relationer. En grundtanke i MBT är dock att det hos denna grupp trots allt utgör en tydlig kärnproblematik med större variation och lägre dalar. Som MBT-behandlare arbetar man ofta utifrån en icke-vetande hållning, så att man då känsloläget skruvas upp i ett patientsamtal hela tiden försöker stanna upp, ta ett steg tillbaka och påminna om att vi faktiskt inte kan veta säkert vad andra tycker och tänker om oss och vad deras beteenden beror på. Tidigare forskning har visat på goda behandlingsresultat av MBT för patienter med EIPS. I takt med att MBT har blivit vanligare som behandlingsform har man också börjat tillämpa det i behandling av andra patientgrupper, så som inom beroendevården och för personer med ätstörningsproblematik.

SSCM å sin sida skapades ursprungligen just med syfte att fungera som standardbehandling att jämföra med då man gör kontrollerade forskningsstudier om behandling av anorexia nervosa. I korthet bygger SSCM på en aktivt stödjande och uppmuntrande behandlingskontakt med fokus på att arbeta med ätstörningens kärnsymptom för att åstadkomma ett regelbundet ätande och en normaliserad vikt. Man har sedermera kunnat visa att SSCM i sig har en jämförelsevis god behandlingseffekt och modellen har därmed kommit att utgöra ännu mer av en slags ”golden standard” i jämförande studier. Den som intresserad kan läsa mer om SSCM här >

Så vad säger då den aktuella studien om MBT i jämförelse med SSCM för personer med samtidig ätstörning och EIPS? Tja, av de 68 ursprungliga studiedeltagarna var det dessvärre bara 15 stycken, dvs 22%, som genomförde hela behandlingsperioden på 18 månader och det är därför svårt att dra några mer allmängiltiga slutsatser. Flera av deltagarna hoppade av studien redan innan själva behandlingsinsatsen hunnit sättas igång och under den period då behandlingen sedan pågick var det ännu fler som valde att avsluta sitt deltagande, som flyttade till andra delar av landet eller som helt enkelt inte gick att få tag på för uppföljning. Vissa av dem som hoppade av angav specifikt att de var missnöjda med behandlingen och det var här på det hela taget lika många som ogillade MBT som SSCM. Hos det förhållandevis lilla antal deltagare som trots allt genomförde hela behandlingsprogrammet såg man minskad förekomst av såväl ätstörningssvårigheter som EIPS-symptom för båda behandlingsgrupperna och en tydligare minskning av kropps- och viktmissnöje för MBT-gruppen. Det är dock svårt att dra några egentliga slutsatser av dessa resultat till följd det höga frånfallet av deltagare. Om något så illustrerar studien kanske snarast hur svårt det är att genomföra kliniknära forskning med behandlingsinsatser riktade till en komplex patientgrupp med hög samsjuklighet.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: