Fredagsläsning: “Update on eating disorders: current perspectives on avoidant/restrictive food intake disorder in children and youth”

harry-roseland

Harry Roseland: Watching the Blue Jay

En av de förändringar som skedde i amerikanska psykiaterförbundets diagnosmanual DSM-5 som publicerades 2013 var att de tidigare kapitlen ”Ätstörningar” och ”Uppfödningssvårigheter och ätstörningar hos spädbarn eller småbarn” slogs ihop till det nya övergripande kapitlet ”Ätstörningar och födorelaterade syndrom”. I och med detta skapades också den nya diagnosen ”undvikande/restriktiv ätstörning”, som i den engelska originalutgåvan går under namnet ”avodiant/restrictive food intake disorder” (och som där alltså inte benämns som just en ätstörning) eller ARFID. Diagnoskriterier för ARFID är att det ska föreligga ett bristande intresse för mat, en obehagskänsla baserad på matens sensoriska karakteristika (textur, temperatur osv) eller en upptagenhet av negativa konsekvenser av ätande (så som magbesvär, rädsla för kräkningar etc) som leder till en ihållande oförmåga att tillgodose kroppens näringsbehov och a) en signifikant viktnedgång, b) signifikant näringsbrist, c) behov av näring via dropp eller näringstillskott, och/eller d) negativ inverkan på psykosocial funktionsförmåga. I motsats till sedvanliga ätstörningsdiagnoser behöver det dock inte föreligga något kroppsmissnöje, någon överdriven upptagenhet kring kropp och vikt eller någon vilja till viktnedgång vid ARFID. Förändringen baseras på att man i förarbetet inför DSM-5 identifierade en grupp av barn, ungdomar och vuxna som uppvisar ätrelaterade besvär som inte passar in i existerande ätstörningsmallar och som hittills har kunnat få en rad olika skiftande diagnoser – ibland ”atypisk ätstörning”, ibland en ångestdiagnos, ibland en mag-tarmrelaterad diagnos, osv. Dessa patienter kräver ofta multidisciplinära behandlingsinsatser med medicinska, nutritionella och psykologiska komponenter.

Veckans fredagsartikel publicerades 2016 och är en sammanställning av vad man vet om ARFID. Artikelförfattarna konstaterar direkt att forskningslitteraturen på området är extremt begränsad, vilket kan te sig lite märkligt när nu ARFID trots allt har tillerkänts status som en officiell diagnos. Det finns till exempel få befolkningsstudier där man har försökt ta reda på hur vanligt ARFID är. I en schweizisk studie från 2015 där man använde sig av självskattningsformulär fann man en punktprevalens på 3,2% bland 1 400 skolbarn i åldrarna 8-13 år. När man har studerat kliniska populationer har man exempelvis funnit en prevalens på 5-14% inom pediatrisk ätstörningsheldygnsvård och på så mycket som 22,5% i ett pediatriskt dagvårdsprogram. I en retrospektiv journalstudie på 2 200 patienter vid en pediatrisk mag-tarmklinik fann man att 1,5% av patienterna skulle ha uppfyllt ARFID-kriterierna. Jämfört med övriga patienter med ätstörningssjukdom är ARFID-patienterna genomgående yngre, oftare av manligt kön och med mer psykiatrisk samsjuklighet.

I medierapporteringen kring DSM-5 har det ibland hävdats att man i och med ARFID-diagnosen har velat patologisera vanlig petighet med maten hos barn och unga; det som i den engelskspråkiga forskningslitteraturen kallas för ”picky eating”. Syftet med introduktionen av ARFID har dock varit att skilja ut den grupp av huvudsakligen pediatriska patienter där de ätrelaterade besvären leder till ihållande svårigheter att få i sig tillräckligt med näring för att kroppen ska må bra och växa. För den stora majoriteten av barn med ”picky eating” är inte detta ett bekymmer – de flesta barn som är petiga med maten är normalviktiga och de huvudsakliga bekymren handlar här om sådant som att familjens matrepertoar blir smal och enformig, att man inte kan förmå barnen att prova ny mat, att det kan vara svårt att hitta godtagbar mat då man går på restaurang eller är på semesterresa, och så vidare. Ovilja att prova ny mat brukar peaka mellan ett och fem års ålder och avtar sedan vanligtvis med tiden utan ihållande påverkan vad gäller psykiskt mående. Förekomsten av ”picky eating” har uppskattats till 14-50% hos barn i förskoleålder och 7-27% hos äldre barn.

Den höga förekomsten av samsjuklighet hos ARFID-patienter torde kunna utgöra en diagnostisk utmaning, eftersom ett grundläggande kriterium för ARFID är att de ätrelaterade besvären inte ska kunna förklaras bättre av ett annat medicinskt eller psykiatriskt sjukdomstillstånd. Obehagskänsla baserad på matens sensoriska egenskaper är exempelvis vanligt vid autismspektrumtillstånd och merparten av dessa personer skulle i strikt bemärkelse inte uppfylla ARFID-kriterierna. Man har samtidigt angivit att ARFID-diagnos ändå kan ställas i de fall där de ätrelaterade besvären är av större svårighetsgrad än vad man vanligtvis kan förvänta sig vid det underliggande tillståndet. Eftersom det ännu inte finns några evidensbaserade behandlingsrekommendationer för ARFID kan dessa diagnostiska frågor såklart te sig som hårklyverier. En vanlig iakttagelse tycks vara att patienternas behov varierar kraftigt beroende på bakomliggande orsaker – det är till exempel inte självklart att en patient med kraftig selektivitet i fråga om mat och en patient med kvävnings- eller kräkfobi har nytta av samma typ av behandlingsinsatser, även om båda uppfyller kriterierna för en ARFID-diagnos. Jag tror att många behandlare här vid Stockholms centrum för ätstörningar har erfarenhet av att patienter med ”atypisk” ätstörningsbild av ARFID-typ ofta kan vara behjälpta av sedvanlig ätstörningsbehandling med fokus på att etablera regelbundna måltidsrutiner och så vidare, men det gäller inte nödvändigtvis hela ARFID-gruppen. Än så länge har Stockholms centrum för ätstörningar inte i uppdrag att erbjuda behandling för denna diagnosgrupp, men det kan naturligtvis komma att förändras framöver.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: