Utblick: Självvald inläggning för patienter med emotionellt instabil personlighetsproblematik

(c) Rosenstiel's; Supplied by The Public Catalogue Foundation

John Lavery: ”The First Wounded” (1915)

Sedan hösten 2014 pågår vid Stockholms centrum för ätstörningar ett projekt där patienter med ätstörningsproblematik för första gången erbjuds självvald inläggning som ett verktyg i behandlingen. Läs mer om detta här! SCÄ:s projekt är en del av ett större pilotprojekt inom Stockholms läns landsting där även Norra Stockholms Psykiatri och Psykiatri Södra Stockholm deltar – hos dem är det huvudsakligen patienter med långvarig psykossjukdom som är målgruppen. Samtliga dessa projekt utgår från en modell som använts inom psykiatrin i Norge i över tio års tid, och som vi tidigare översiktligt utvärderat här!

Nu i dagarna startar vid Norra Stockholms Psykiatri också ett projekt där patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning kommer att erbjudas självvald inläggning. Läs mer här! Ansvariga för forskningen i detta projekt är docent Kent-Inge Perseius vid Röda korsets Högskola och docent Lena Flyckt vid Karolinska Institutet. Det koncept av självvald inläggning som här kommer att erbjudas utgår från en holländsk modell, som skiljer sig något från den norska metodiken. Även i Skåne pågår nu ett projekt där man erbjuder patienter med självskadebeteende självvald inläggning enligt holländsk modell som ni kan höra mer om här! Den holländska modellen har huvudsakligen riktats till patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning. (Värt att notera är här att just självskadebeteende kan ingå som en del i en emotionellt instabil personlighetsstörning, även om det inte behöver göra det. Majoriteten av alla personer med självskadebeteende har heller inte en emotionellt instabil personlighetsstörning, även om diagnosgruppen kan utgöra en betydelsefull subgrupp.) Det har för patientgruppen med emotionellt instabil personlighetsstörning visat sig att akut, icke-planerad inläggning inom slutenvården har ett högst begränsat värde och inte sällan huvudsakligen negativa konsekvenser, med risk för regression, upprepade inläggningar och långsiktigt status quo avseende den suicidala ideation som ofta är anledningen till den akuta inläggningen. I Holland finns sedan ungefär tio år en lång rad olika modeller för hur man genom ökat patientinflytande kan komma runt denna problematik och göra slutenvårdsepisoderna mer konstruktiva för dessa patienter; det har i forskningsmaterial angivits att det i så gott som varje holländsk stad finns ett dylikt upplägg men dessvärre är endast ett mycket litet fåtal av dessa modeller närmare beskrivna och utvärderade vetenskapligt.

Den holländska varianten av Brief Admission (BA), dvs kortare inläggning, som man utgår ifrån i de aktuella projekten är utvärderad i en studie med totalt 17 patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning vid en stor psykiatrisk klinik i östra delen av Nederländerna (Helleman et al, 2014). Den aktuella BA-modellen såg ut på följande vis: På initiativ av patientens behandlingskontakt gjorde man tillsammans med patienten och en sjuksköterska från slutenvården i förväg upp en behandlingsplan med mål för BA-upplägget, överenskommen maxfrekvens (t ex en gång per månad), tillåten inläggningslängd (mellan ett och tre dygn per BA-tillfälle), medicineringsregim, önskat förhållningssätt från vårdpersonalens sida vid inläggning, specificering av villkor för eventuell utskrivning i förtid, regler avseende sådant som alkoholbruk, självskada osv. Patienten kunde sedan be om inläggning i form av BA enligt denna plan genom att under kontorstid kontakta sin ordinarie behandlare eller utanför kontorstid ringa till slutenvården, och hen skulle då erbjudas inläggning när en ledig plats fanns. När patienten kom till avdelningen träffade hen endast en sjuksköterska som diskuterade de specifika målen med inläggningen och andra praktiska spörsmål. Det övergripande målet med BA-modellen var att förebygga självskada och suicid samt att hjälpa patienten att återta kontrollen; andra mål var att undvika långa slutenvårdsperioder och att förebygga drop-out från öppenvårdsbehandling.
I patientintervjuer framkom att studiedeltagarna var mycket nöjda med utformandet av en individuell behandlingsplan tillsammans med öppenvårdsbehandlaren och slutenvårdssjuksköterskan. Man uppmärksammade också vikten av att denna plan regelbundet följdes upp, eftersom patientbehoven varierade inte bara från person till person utan också över tid så att annat upplägg kunde bli aktuellt. Patienterna upplevde att det viktigaste kortsiktiga BA-målet var att komma till rätta med akut kontrollförlust och att förebygga självskada eller suicid. Andra rapporterade mål på kort sikt var att minska ”tankekaos” och på så sätt återfå överblicken över tankar och känslor samt att kunna fortsätta med pågående psykoterapeutisk behandling i öppenvården. Avseende negativa aspekter beskrev patienterna hur svårt det kunde vara att faktiskt kontakta avdelningen när de mådde som sämst: ofta kom det försämrade måendet över dem hastigt vilket gjorde det svårt att ringa i tid. I fråga om de konkreta BA-episoderna värdesatte patienterna det inledande samtalet med avdelningssjuksköterskan högt; inte minst själva förtroligheten i ett sådant samtal kunde hjälpa dem i den akuta krissituationen. Patienterna redogjorde dock ofta för att det var svårt att själva ta initiativ och sortera bland sina tankar i inskrivningssamtalet och de uppskattade således när sjuksköterskan var aktiv och utforskande i samtalssituationen; även under den fortsatta avdelningsvistelsen var detta av stor betydelse. Eftersom rädsla för avvisande ofta är en central del i en emotionellt instabil personlighetsstörningsproblematik var sjuksköterskans bemötande här oerhört viktigt för dem. Det kunde i detta vara till hjälp att avformalisera samtalssituationen, t ex genom att prata i samband med fika eller promenad. Vid de tillfällen då patienterna istället upplevde att sjuksköterskan var alltför upptagen, svårtillgänglig eller t o m avvisande under BA-episoden upplevdes detta som tydligt negativt och destruktivt och det bidrog enligt patienterna inte sällan till ytterligare försämring. En annan aspekt som kunde upplevas som negativ var att de rum som var avsatta för BA-patienterna i detta fall låg avsides på avdelningen, vilket tenderade att spä på känslor av ensamhet och övergivenhet.
Vidare uppskattade patienterna den möjlighet att ta ett steg tillbaka och få respit från en påfrestande vardag som BA-upplägget innebar, för att istället kunna få hjälp att vila och skapa struktur i tillvaron. Inte minst upplevdes möjligheten att få sova ordentligt som positiv. Trevliga, distraherande aktiviteter hjälpta patienterna att under avdelningsvistelsen fokusera på annat än det dåliga måendet och avdelningens tydliga struktur med schema för måltider, fika osv stöttade dem i att återta kontrollen över tillvaron. Ett bekymmer var dock att patienterna inte sällan kände varandra från tidigare vårdsammanhang och det fanns därmed en risk att de också engagerade sig alltför mycket i varandras mående och vård, vilket i slutänden upplevdes som negativt av dem själva. Samtidigt kunde det delvis vara till hjälp att omge sig med andra som upplevde likartade svårigheter och bättre kunde leva sig in i deras reaktioner på påfrestningar. BA-modellen som sådan med en hög grad av självbestämmande i fråga om inläggning upplevdes av patienterna som en trygghet. Vetskapen om att kunna få hjälp i form av inläggning när de själva ansåg att det behövdes var till stöd i vardagen och ökade patienternas känsla av säkerhet.

Denna kvalitativa studie är egentligen den enda som finns att tillgå om just denna modell, vilket också bekräftats vid personlig kontakt med artikelförfattaren Marjolein Helleman – inte heller i holländsk fackpress tycks det finns någon utvärdering av konceptet, vilket kan förefalla märkligt med tanke på hur utbrett det verkar vara. (I Koekkoek et al, 2010 beskrivs en radikalt annorlunda holländsk BA-modell där man erbjudit fasta kortare inläggningsperioder utspritt under året beräknat utifrån tidigare vårdbehov.) Som synes kretsar studieresultaten ovan i mångt och mycket kring generella faktorer att väga in för att åstadkomma en konstruktiv avdelningsvistelse överlag och inte så mycket kring självvald inläggning specifikt. Inga kvantitativa resultat avseende t ex förändrad vårdkonsumtion finns heller att tillgå för den holländska modellen. De pågående svenska studierna kommer därför vara av stort värde för att öka kunskapen om självvald inläggning.

Mattias Strand, Överläkare vid dagvårdsenheterna på Stockholms centrum för ätstörningar och SCÄ FoU

Taggad ,

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: