Examensarbete: Dysfunktionella scheman och modes hos personer med ätstörning

Raili

Raila Ala

Flera ur personalen vid SCÄ avslutade i början av sommaren legitimationsgrundande psykoterapiutbildning (s k ”steg 2-utbildning”) vid Svenska institutet för kognitiv psykoterapi, där man bedriver utbildning med huvudsaklig inriktning mot schematerapi. En av dem är Raili Ala, som är sjuksköterska och vårdkoordinator för vuxna vid SCÄ. I sin examensuppsats har Raili studerat dysfunktionella scheman och modes enligt schematerapimodell hos 33 patienter med olika typer av ätstörningar vid SCÄ med hjälp av självskattningsintrumenten Young Schema Questionnaire (YSQ) och Schema Mode Inventory (SMI). Handledare i studien var Yvonne von Hausswolff-Juhlin och Karolin Lindberg, som tidigare berättat om ett eget schematerapiprojekt här på bloggen. Vi ställde några frågor till Raili om hennes examensuppsats! Uppsatsen finns att läsa i sin helhet här och innehåller i bakgrundsdelen också en koncis introduktion till hur man inom schematerapi konceptualiserar scheman, modes och copingstrategier.

Hej Raili! Berätta, vad var det som lockade dig i just schematerapi?
 – Schematerapin erbjuder ett integrativt synsätt och ett flexibelt förhållningssätt utifrån patientens behov. Jag arbetar huvudsakligen med patienter som har både en ätstörning och annan komplex psykiatrisk problematik. I dagsläget saknar vi i mångt och mycket verkningsfulla behandlingsalternativ för dessa patienter. Många klarar inte av den sedvanliga KBT-behandlingen, de följer inte överenskommelser, lämnar återbud, uteblir eller slutar behandlingen i förtid. De har ofta en långvarig och ibland en vag problematik, är ambivalenta till behandling, har svårt med tillit och saknar tillgång till sina känslor och tankar. Schematerapi erbjuder ett behandlingsalternativ för dessa patienter.

– I schematerapi tar man hänsyn till individens tidiga erfarenheter från barn- och ungdomstiden, kartlägger dess inverkan på individen idag med hänsyn till kognitiva, emotionella, minnes- och beteendeaspekter. Jag tänker mig att dessa patienter behöver mötas med ett flerdimensionellt synsätt och en förståelse för de grundläggande känslomässiga svårigheter som patienten har. Samhällsekonomiskt kostar dessa personer stora pengar då de inte så sällan blir ”vandrare” i vårdapparaten utan effektiv hjälp. Det krävs ett integrativt synsätt, samverkan och en förståelse för att den här patientgruppen behöver betydligt längre behandlingstider än den sedvanliga KBT-behandlingen kan erbjuda.

I din uppsats går du igenom tidigare studier där man jämfört scheman och modes hos personer med ätstörning, friska personer samt personer som bantar. Vad har den forskningen visat?
 – Sammanfattningsvis kan man konstatera att gruppen patienter med ätstörning hade mer dysfunktionella scheman och patologiska grundantaganden än gruppen bantare utan ätstörning. Jag har inte hittat någon studie där man jämför modes bland individer med ätstörning och en grupp ”vanliga bantare”. I en studie jämfördes grundantaganden hos en grupp individer med ätstörningar med en frisk kontrollgrupp (Dingemans et al 2006). Resultaten från YSQ visade fler dysfunktionella scheman hos de som hade ätstörning och att dessa dysfunktionella scheman tycks leda till allmän ohälsa. Leung och Price (2007) undersökte scheman med hjälp av YSQ hos en grupp kvinnor med ätstörning och jämförde dem med en grupp kvinnor som bantar. Resultatet visade på åtta grundläggande karaktäristika hos ätstörningsgruppen, nämligen känslomässig avstängdhet, misstro, social isolering, defekt/skam, rädsla att misslyckas, beroende, underkuvad och sårbarhet. Dessa scheman gav inget utslag på hos gruppen bantare. Waller (2007) fann att individer med ätstörning har mer patologiska grundantaganden än normalpopulationen ”bantare” utan ätstörning. Skillnaderna i grundantaganden mellan de olika ätstörningsgrupperna var små. Vidare fann han att negativa grundantaganden predicerar dåligt behandlingsutfall med traditionell KBT för bulimiker. Man fann även att känslan av övergivenhet är central för individer med ätstörning. Övergivenheten är kopplad till hur individen relaterar i sociala sammanhang och sociala triggers i sin tur är viktiga för ätbeteendet.

Vad är det egentligen man mäter med instrumenten YSQ och SMI?
 – Med YSQ mäter man förekomsten av dysfunktionella scheman. Scheman kan enligt upphovsmannen Jeffrey Youngs teoribildning liknas vid känslomässiga sår som individen har inom ett visst område. Scheman är centrala för hur vi uppfattar oss själva, andra och omvärlden. De grundläggs i regel tidigt i barndomen eller under tonåren och utvecklas livet igenom. Om individens behov i grunden inte har tillfredsställts utan istället har frustrerats ger det upphov till ett känslomässigt sår. De känslomässiga såren utgör grunden i för individen återkommande livsteman och det är när såren aktiveras som individens scheman gör sig gällande. Scheman består av tankar, känslor, minnen och kroppsliga sensationer och kan vara vilande eller aktiverade. Dessa kognitiva tillstånd/teman/mönster påverkar självbilden och därmed också individens mellanmänskliga relationer. Till betydande del är schemat inte hjälpsamt idag utan ställer snarast till det för individen i nuet. Målet med schematerapi är att läka de känslomässiga såren, bryta destruktiva livsmönster och uppnå ett gott liv där känslomässiga behoven kan bli tillfredsställda.

– Det finns totalt 18 scheman i Youngs modell och de är indelade i fem områden med kärnbehov:

1/ Område Trygg anknytning innehåller följande scheman: Känslomässig försummelse, Övergivenhet, Misstro/Utnyttjad, Social isolering/Utanförskap och Defekthet/Skam.

2/ Område Autonomi, kompetens och upplevelse av egen identitet innehåller: Beroende/Inkompetens, Sårbarhet/Katastrofierande, Sammanflätat/Outvecklat själv och Misslyckad.

3/ Område Realistiska gränser och självkontroll innehåller: Berättigande/Grandios och Otillräcklig självkontroll/Självdisciplin.

4/ Område frihet att uttrycka sina känslor innehåller: Ömsesidigt och självutlämnande innehåller scheman: Underkastelse, Självuppoffrande och sökning efter uppskattning/bekräftelse/godkännande och/eller status.

5/ Område Spontanitet och lekfullhet, kreativitet, nyfikenhet och utforskande innehåller: Negativism/Pessimism, Känslomässigt hämmad, Ouppnåeliga normer/Hyperkritisk och Straffande.

– SMI mäter frekvensen av de tillstånd, så kallade modes, som individen hamnar i när ett schema är aktiverat. Själva modesbegreppet har sitt ursprung i arbete med borderlinepatienter. Modes kan beskrivas som emotionella tillstånd eller den delen av personen som dominerar individens tankar, känslor och beteenden vid en given situation, en speciell tidpunkt och ett speciellt ögonblick. Ett mode svarar på frågan: vilka scheman, sunda som dysfunktionella, är aktiverade och vilken copingstrategi är aktiverad just nu? Välfungerande individer fungerar olika i olika situationer. Detta beror på hur flexibel individen är, dvs om individen på ett adekvat sätt kan anpassa sig till rådande situation. Hos individer med personlighetsstörning kan denna flexibilitet vara antigen för hög eller för låg och detta leder till svårigheter. Om flexibiliteten är för hög innebär det att individen växlar mellan olika modes och det kan vara svårt att följa vad som händer, så som vid exempelvis borderlineproblematik. Young kallar detta för att ”flippa” mellan olika modes (”flip”). Det kan liknas vid att individen skiftar från en del av sig själv till en annan. Flera modes kan här triggas igång samtidigt. Om flexibiliteten å anda sidan är för låg kan det hända att individen ”fastnar” i ett mode, blir rigid och har svårt att anpassa sig efter rådande omständigheter, så som vid exempelvis tvångsmässig problematik. Vidare kan individer vara mer eller mindre medvetna om sina olika modes. Detta kan ses som ett kontinuum som sträcker sig från välfungerande individer, där olika modes är integrerade och medvetna, till individer med personlighetsrelaterad problematik där medvetenheten om olika modes inte är integrerad. Individen är då endast medveten om det mode som hen är i för stunden.

– SMI kartlägger 14 olika modes och innehåller barnmodes, dysfunktionella copingmodes, dysfunktionella föräldramodes och ett sund vuxen-mode:

Barnmodes är medfödda, universella naturliga affekttillstånd. Barnmodsen innehåller följande delskalor: Sårbara barnet, Arga barnet, Ursinniga barnet, Impulsiva barnet, Odisciplinerade barnet och Glada barnet.

Dysfunktionella copingmodes innehåller: Följsam kapitulering, Känsloavstängt skydd, Avstängd/självtröstande, Berättigad/självgod och Översittare/angripare.

Dysfunktionella föräldramodes innehåller: Straffande förälder och Krävande förälder.

Sund vuxen upplever psykisk och fysik balans även under krisartade omständigheter.

I studien fann du vad gäller scheman en hög förekomst av ouppnåeliga normer och självuppoffring och en låg förekomst av beroende och sammanflätat/outvecklat själv hos deltagarna. Vad säger detta om måendet och fungerandet hos personer med ätstörningar?
 – Att personen har höga krav på sig själv och föga tillgång till sina känslor och behov. En rätt olycklig människa skulle jag vilja påstå.Med de ouppnåeliga normerna följer inre krav som ofta är stänga och obevekliga, närmast perfektionistiska till sin natur. Individens upplevelse av sitt egenvärde är då ofta kopplad till vad man presterar. Vad individen än gör så är det inte bra nog hur bra man än presterar. Ouppnåeliga normer i kombination med Krävande förälder-mode gör livet till en tvångsmässig pliktuppfyllelse utan glädje och lust.

– Självuppoffringen å sin sida handlar om att individen lägger fokus på andra, är lyhörd för omgivningens behov och därmed åsidosätter sina egna behov, drivs av tesen ”andras behov är viktigare än mina egna”. Individen blir duktig på att läsa av omgivningens signaler. Som copingstrategi betraktat handlar självuppoffringen om ett konfliktundvikande. Priset blir att de egna känslorna och behoven mer eller mindre helt ignoreras.

– Den låga förekomsten av beroende och sammanflätat/outvecklat själv kan handla om pseudoautonomi. En individ som hela tiden ser sig själv i ljuset av det hen tror omgivningen tänker och tycker om hen som person och som lägger hela sin uppmärksamhet och fokus på andras känslor och behov är rimligen inte genuint självständig.

I fråga om modes var ”Krävande förälder”, ”Avstängd/självtröstande”, ”Det sårbara barnet” och ”Berättigad/självgod” vanligt förekommande, medan ”Det glada barnet” och ”Den sunda vuxna” skattades mycket lågt. Hur ska man förstå detta?
 – Den sunda vuxna står för omsorgen om sig själv och Det glada barnet för genuina känslor av lust och glädje. Resultatet indikerar den undersökta patientgruppens svårighet att ha tillgång till förmågan till omsorg om sig själv, sina känslor och sina behov. Individens basala behov av mat, sömn, trygga relationer, självständighet, balans mellan ”plikt och nöje” samt empatiska gränser bemöts av den inre kritikern som kräver lydnad. När individen har brutit mot sin bantingsregel kommer den självkritiska rösten i form av Krävande förälder fram. Copingen handlar då om tankemässigt fokus på mat, kropp och prestation. Individen granskar kritiskt sin kropp och sina prestationer och jämför sig med andra. Hen använder sig av säkerhetsbeteenden som att dra ner på maten, äta ensidigt, träna tvångsmässigt, hetsäta, kräkas, räkna kalorier etc. I stunden minskar obehaget men på sikt ökar ångesten och ätstörningen vidmakthålls.

Baserat på dina erfarenheter från arbetet med studien, har du några råd till kolleger som framöver ska skriva examensuppsats?
 – Välj ett ämne som intresserar dig. Begränsa dig! Gör arbetet rimligt i sitt omfång! Börja i tid! Winston Churchill lär ha sagt ”Bästa sättet att få ett arbete verka svårt är att skjuta upp det!”. Att skriva en uppsats tar alltid längre tid och kräver mer arbete än vad man trodde från början. Samtidigt är det himla roligt att få göra en djupdykning i ett ämne. Om man väljer att göra en datainsamling med frågeformulär, som jag gjorde, så bör man ha i minnet att det är komplext med många variabler som man inte har koll på. Och ännu mer komplext blir det när olika personer lämnar formulären till patienterna. Man vet inte hur patienten mår vid tillfället när hen får frågeformulären och därmed hur vederbörande reagerar på själva frågorna. Det finns också en risk för falska svar, positiva som negativa, då patienten är i en beroendeställning till behandlaren och rimligen angelägen om att bli erbjuden behandling. Det optimala för den här studien hade förstås varit om jag själv hade informerat och lämnat frågeformulären till patienten. Tyvärr så var inte det möjligt utifrån den rådande arbetssituationen. Jag är mycket tacksam för den hjälp jag fick av SCÄ:s vuxenmottagning med datainsamlingen – utan dem hade det inte varit möjligt att genomföra den här undersökningen!

Det ryktas att du nu är involverad i ett uppföljande projekt vid SCÄ till hösten, vad handlar det om?
 – Ja, det stämmer. Jag vill gärna testa en schematerapeutisk gruppbehandling för patienter med ätstörning och annan allvarlig psykiatrisk samsjuklighet. Det första steget är att jag ska läsa in mig på schematerapeutisk gruppbehandling i allmänhet och för patienter med ätstörning i synnerhet. Jag hoppas komma igång med en pilotgrupp någon gång i vinter, det är nog rimligt att tänka att det kan bli till våren 2016. Detta ska ske i samarbete med SCÄ:s FoU-enhet och då framför allt Karolin Lindberg och Yvonne von Hausswolff-Juhlin. Vi får se om det också blir i samverkan med Svenska institutet för kognitiv psykoterapi.

Taggad , ,

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: