Ny studie: Validering av EDI-3

Erika2

Erika Nyman-Carlsson

I vintras publicerades en studie av Erika Nyman-Carlsson, Ingemar Engström, Claes Norring och Lauri Nevonen där man velat validera skattningsskalan EDI-3 för svenskt bruk. Vi ställde några frågor om studien till huvudförfattaren Erika Nyman-Carlsson, som är doktorand vid Örebro universitet och forsknings- och utvecklingssamordnare vid Capio Anorexi Center i Sollentuna. Erika är knuten till FoU-enheten vid SCÄ via sin huvudhandledare Lauri Nevonen.

Hej Erika! Berätta lite om den skala ni har undersökt! Var har EDI utvecklats och vilket är syftet med instrumentet?

-Vi har validerat ett självskattningsformulär som heter Eating Disorder Inventory-3. Det är ett formulär innehållandes 91 frågor som berör dels specifika ätstörningssymptom men även andra psykologiska svårigheter som man genom forskning har visat är nära sammankopplade med ätstörningar. Instrumentet kommer ursprungligen från USA och den första versionen presenterades på 1980-talet. Då bestod det av 64 frågor med 8 delskalor. Vartefter tiden går framkommer ju ny kunskap om ätstörningar och man behöver revidera dessa formulär för att bättre mäta det som avses. Instrumentet hade också fått en del kritik för att inte vara tillräckligt pålitligt eller inte mäta rätt saker, varför man gjorde en ny version 1991. Då utökades instrumentet med 27 frågor och 3 delskalor. Samma sak gjordes 2004. Man behöll då samtliga frågor men stuvade om dem i andra delskalor och skapade några nya för att vara mer precis. Det är denna revidering som vi har testat på svenska patienter. Eftersom det kan förekomma kulturella skillnader så är det viktigt att man testar formuläret på svensk population innan man använder det kliniskt.

– Syftet med instrumentet är att använda det i klinisk verksamhet för att planera och utvärdera behandling. Patienter med ätstörningar uppvisar ofta svårigheter även inom andra psykologiska områden. Instrumentet ger en bild av patientens svårigheter inom olika sådana områden och utifrån detta kan man få kunskap om vad som behöver adresseras i behandlingen. När patienten sedan så småningom fyller i formuläret på nytt kan man se vilka förbättringar som skett men kanske även identifiera sådant som fortfarande är problematiskt och som patienten behöver jobba vidare med. Ett annat syfte med instrumentet är t ex att använda det i forskning för att utvärdera behandling på gruppnivå.

I artikeln tar ni upp att de tidigare versionerna av skalan, EDI och EDI-2, har fått en del kritik. Vad var det man inte var nöjd med och vad har man gjort för att förändra detta i EDI-3?

-Det som ifrågasatts mest är att sammansättningen av skalorna inte var tillräckligt bra och tillförlitliga. Man kallar det för att psykometrin i instrumentet var bristande. Visserligen finns det både studier som bekräftat detta och andra som funnit motsatta resultat. Det man nu har gjort är att dela upp frågorna i fler delskalor och strukturera om dem så att de ska bli mer tillförlitliga. Det handlar om att vissa frågor inte hörde ihop med varandra utan passar bättre i andra kombinationer och att reliabiliteten och validiteten förbättrats.

Hur går det egentligen till när man ska försöka validera en ny skala? Vad har ni tittat på i er studie för att avgöra om skalan är användbar eller inte?

-Det finns lite olika sätt att testa ett formulär. För det första kan man titta på om instrumentet är pålitligt eller reliabelt. Det man undersöker då är om skalorna i instrumentet håller ihop, dvs om frågorna som ingår i en subskala mäter samma sak. Om man t ex har en subskala som ska mäta låg självkänsla så vill man se att alla de frågor som ingår i skalan verkar mäta just detta, så att en person som har låg självkänsla svarar i samma riktning på de olika frågorna som berör låg självkänsla. För att undersöka den interna konsistensen i skalorna har vi använt det statistiska måttet Cronbachs alpha. Man får då fram en siffra som är mellan 0 och 1, och ju närmare 1 desto mer sammanhållen är skalan. En ytterligare del är att undersöka att instrumentet särskiljer mellan personer med ätstörning och friska individer. I det här fallet har vi gjort vanliga T-tester som jämför medelvärden och standardavvikelser för varje grupp och individ och genom en beräkning sedan avgör om det finns en statistisk skillnad mellan grupperna, att instrumentet verkar mäta just ätstörningssymptom och att resultatet inte beror på slumpen. Vi inkluderade också en grupp med psykiatriska öppenvårdspatienter som jämförelsegrupp för att se att de också skiljer ut sig från patienter med ätstörning. I den analysen ingår då tre grupper och då gör man en s k ANOVA-analys. Vi tittade också på om det går att särskilja mellan ätstörningsdiagnoser då man sedan tidigare vet att patienter med olika diagnos kan skatta sig lite olika. En ytterligare analys som man brukar göra för att se att instrumentet som helhet håller ihop är en s k faktoranalys, men det har vi inte gjort i vårt fall.

– Utöver detta ville vi också undersöka sensitiviteten och specificiteten i instrumentet. Det innebär att man genom olika beräkningar tar fram ett gränsvärde som majoriteten av personerna med ätstörning skattar sig över och majoriteten av den friska kontrollgruppen skattar sig under. Det finns lite olika riktlinjer för hur hög sensitivitet respektive specificitet man vill ha beroende på vad man mäter. I det här fallet valde vi en nivå på 80% för de respektive grupperna, vilket innebär att risken är cirka 20% att felaktigt identifiera fall som inte är verkliga ätstörningar och 20% att missa individer som borde få en diagnos. Det här handlar om hur säker man vill vara på att identifiera en sjukdom. Talar vi om t ex prostatacancer kanske man hellre vill ha en hög sensitivitet, dvs vara så säker som möjligt på att identifiera cancerfall snarare än att missa dem, och hellre riskerar över- än underdiagnostik. Eftersom EDI-3 inte är ett diagnostiskt instrument utan snarare handlar om att ta fram psykologiska profiler så är en gräns på 80% lagom. Vi har sedan även gjort s k ROC-analyser som baseras på samma tanke. Vi ville ta fram cut-off-värden för respektive diagnos och visa på vilka skalor som bäst verkar predicera en viss diagnos, och det skiljer sig lite åt mellan ätstörningsdiagnoserna. Med andra ord är det ganska omfattande analyser man bör ta hänsyn till när man ska validera ett instrument för att kunna säga något om dess tillförlitlighet.

Ni skriver att värdet av subskalan ”Drive for Thinness” tidigare har ifrågasatts. Vad anser du om detta utifrån era resultat?

-I den här studien visar vi snarare på motsatsen. Subskalan hamnar ganska högt i analyserna som prediktiv skala. Just den här skalan, som är översatt till ”Viktfobi” på svenska, mäter olika beteenden och tankar om vikt och viktreducering. Det man har sett är att detta förekommer även hos friska individer och inte nödvändigtvis behöver vara patologiskt. I det samhälle som vi lever i med ständiga bantningstips och hysteri kring vikt och figur är det sådant som värderas högt hos många i allmänhet. Något som också har ifrågasatts är att patienter med anorexia inte verkar uppvisa dessa symptom i större utsträckning i jämförelse med patienter med andra ätstörningsdiagnoser, varför man har diskuterat om det alls är en lämplig variabel att mäta. Hur som helst så diskriminerar den här skalan i vår studie mellan friska och sjuka och viktfobi är ett problem för många med en ätstörning.

”Det vi observerade var att friska och sjuka här i Sverige ligger närmare varandra när de skattar sina symptom än i internationella studier. Vad det beror på är svårt att svara på, kanske fann vi ett bevis för det svenska ”lagom-syndromet”!”

Baserat på era slutsatser i studien, hur tycker du att man bäst kan använda EDI-3 I den kliniska vardagen?

-Det finns fortfarande frågetecken gällande formulärets användningsområde i screeningsyfte och det är väl egentligen inte det primära ändamålet. EDI-3 är användbart när man ska planera och lägga upp en behandling och efteråt då man ska utvärdera den för den enskilda patienten. Man kan också fylla i formuläret vid flera tillfällen under behandlingens gång för att utvärdera under vägen, för att få guidning om hur patienten har förbättrats och vad man behöver fortsätta att fokusera på. Det är ett bra instrument att också visa för patienten, då de kan se hur de ligger till gällande de olika symptomen. Det blir tydligt och konkret och kanske ett kvitto på att det faktiskt skett förbättringar även om det inte alltid känns så för patienten i stunden.

Ni nämner också att det tycks finnas vissa skillnader mellan svenska patienter med ätstörningar och patienter i Danmark, där skalan tidigare validerats. Berätta mer!

-Vi jämförde våra resultat med danska och internationella studier för att se om det fanns skillnader, och det gjorde det till viss del. Det tyder på att det kan finnas kulturella skillnader i hur man skattar sina symptom. Det vi observerade var att friska och sjuka här i Sverige ligger närmare varandra när de skattar sina symptom än i internationella studier. Vad det beror på är svårt att svara på, kanske fann vi ett bevis för det svenska ”lagom-syndromet”!

Kan du se någon ytterligare förbättringspotential – tror du att det kommer komma en EDI-4-skala framöver?

-Det är inte helt omöjligt. Det finns alltid utrymme för mer kunskap om ätstörningar och deras bakomliggande psykopatologi. Det kommer kanske att dröja ett tag men det finns fortfarande vissa oklarheter som skulle kunna putsas till. Det beror också på om upphovsmannen David Garner orkar göra en ytterligare version, om ingen annan tar över taktpinnen. Något som fortfarande brister är att det överlag är svårt med självskattningsformulär för patienter med anorexidiagnos. Detta är dock inte ett problem specifikt i fråga om EDI-3 utan ett generellt bekymmer med alla skattningsformulär. Det finns olika förklaringar till det; en av dem skulle kunna vara att denna patientgrupp ofta saknar insikt om sin sjukdom och underskattar sina symptom då det kan finnas ett stort motstånd till behandling. Det är ju ett allmänt problem med själskattningsformulär överlag: att svaren behöver vara sanningsenliga om de ska vara till någon användning.

Och vad är nu nästa steg i ditt doktorandprojekt?

-Nu håller vi precis på att sammanställa det sista i min andra artikel som ska ingå i min avhandling. Den handlar om prediktionsfaktorer för behandlingsutfall. Vi undersöker om det finns enskilda delskalor i EDI-3 som predicerar förändring under behandling. Vi tittar på om det finns specifika faktorer som är mer eller mindre gynnsamma beroende på om man får familjeterapi eller individuell terapi. Detta finns det ytterst lite forskning om och ingen större randomiserad studie har tittat på det för just anorexipatienter. Kan inte yppa något än om resultaten, det får bli en annan intervju när artikeln är publicerad…

Här hittar ni artikeln!

Taggad , , , , ,

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: