Utblick: DBT vid ätstörningar

dbt

Är DBT effektivt i behandling av ätstörningar?

Dialektisk beteendeterapi, DBT, utvecklades på 1980-talet av den amerikanska psykologen Marsha Linehan som en teambaserad behandlingsform för patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning och återkommande självskadebeteende. Denna ursprungliga standardversion av DBT går i stora delar ut på att åstadkomma en bättre emotionell reglering hos patienterna för att minska deras affektlabilitet, att öka förmågan att hantera känslomässiga kriser på ett icke-destruktivt sätt och att med hjälp av mindfulnesstekniker öva på att i viss mån acceptera och observera känslosvall istället för att dras med i dem. Resultaten för denna patientgrupp har varit goda och man har också – med av allt att döma varierande resultat – prövat att använda DBT i behandlingen av andra psykiatriska tillstånd där man tänker sig att det föreligger en likartad bristande affektkontroll, så som beroendeproblematik, posttraumatiska tillstånd osv. I linje med detta har DBT på sina håll också använts inom ätstörningsvården – då framför allt i behandlingen av hetsätningsproblematik och vid samsjuklighet mellan emotionellt instabil personlighetsstörning och ätstörning.

De senaste åren har DBT-konceptet vidareutvecklats för att också kunna användas för patientgrupper där de grundläggande svårigheterna består i en överkontroll av affekter, snarare än i en underkontroll. Drivande i detta arbete har varit Thomas R Lynch, psykologiprofessor vid Southamptons universitet i England. Lynch kallar sin terapiform för Radically Open-DBT, eller RO-DBT, och har tidigare huvudsakligen använt metoden för behandling av patienter med kronisk och behandlingsrefraktär depressivitet. 2013 publicerade Lynch en första studie av RO-DBT i slutenvårdsbehandling av patienter med anorexia nervosa, och i år kom ytterligare en studie från USA där man har använt behandlingsformen i öppenvårdsbehandling av samma patientgrupp.

Grundtanken bakom RO-DBT – och det som gett upphov till namnet ”radikal öppenhet” – är att personer med alltför hård kontroll över sitt känsloliv behöver lära sig att öppna upp gentemot sin omvärld, uttrycka känslor och önskningar, våga utsätta sig för nya och okända situationer och minska sin kognitiva rigiditet, snarare än att som vid standard-DBT öka förmågan till känsloreglering. Lynch menar att personer vars problematik präglas av överkontroll, dit han alltså räknar patienter med anorexia nervosa, ofta hamnar i en ond cirkel där de pga en ökad känslighet för negativ social feedback och rädsla för kritik undviker att uttrycka genuina känslor i interaktion med andra för att istället hålla fast vid ”säkra” rigida beteendemönster, vilket i sin tur riskerar att stöta bort andra och leda till ökad ensamhet. Enligt detta synsätt skapar den överkontrollerade personen på så vis själv den situation hen är mest rädd för: att andra inte ska tycka om och vilja vara med en. Ensamheten medför i sin tur att det uppstår allt färre tillfällen att testa och öva alternativa sätt att vara i förhållande till andra, så att en destruktiv negativ spiral uppstår. Lynch menar att det restriktiva ätandet vid anorexia nervosa är ett exempel på ett sådant snävt överkontrollerat säkerhetsbeteende som kan brytas genom fokus på ”radikal öppenhet” i behandlingen.

Lynch är också tydlig med att man i RO-DBT, tvärtemot hur man brukar resonera inom sedvanlig behandling av anorexia nervosa, inte i första hand fokuserar på att rent konkret öka näringsintaget för att häva kroppens och hjärnans svälttillstånd och på den vägen också förbättra förutsättningarna för kognitiv och känslomässig förändring. RO-DBT syftar istället explicit till att först förändra hur patienten ser på sig själv i förhållande till omvärlden och att genom en ökad öppenhet sedan sekundärt bidra till att också förändra ätandet – Lynch menar rent av att just ”matprat” är en del av anorexipatienternas invanda rigida trygghetszon som måste vidgas genom fokus på annat. (Samtidigt medger han att vissa patienter med svältpåverkan och nedsatta kognitiva förmågor inte lämpar sig för RO-DBT i det skedet, vilket trots allt väcker en del frågor då man på annat håll framhåller att metoden ska kunna omfatta hela vårdkedjan och uttryckligen riktar sig just till de svårast sjuka patienterna.) Behandlingen syftar istället till att överlag öka flexibiliteten i vardagen, till att våga bryta ensamheten genom att utsätta sig för nya sammanhang och till att hitta sätt att minska den bitterhet som ofta följer på ett överdrivet behov av att jämföra sig med andra. För att uppnå detta betonas om och om igen vikten av att våga vända sig utåt: där man i standard-DBT vill uppnå en ökad förmåga att på egen hand klara av känslomässiga kriser försöker man i RO-DBT istället att aktivt uppmana patienterna att faktiskt söka och ta emot hjälp av andra. I RO-DBT-versionen av mindfulness handlar det om att observera impulser av kontrollbehov, t ex kopplat till katastroftankar vid ätande, utan att agera på dem; det rör sig alltså inte om något slags ”mindful eating” där man fokuserar på det goda och njutbara i att äta utan istället om att lära sig att på ett mer medvetet plan se och tolerera de svåra tankar, känslor och impulser som ofrånkomligen uppstår kring maten då man är drabbad av en ätstörning.

I studien av Lynch et al från 2013 följde man 47 patienter (varav 45 kvinnor) med en medelålder på 27 år med anorexia nervosa av restriktiv subtyp som behandlades enligt RO-DBT inom slutenvården vid en specialiserad ätstörningsklinik i sydvästra England. 39% av patienterna i studien hade tidigare erhållit slutenvård för sin ätstörningssjukdom. Medellängden för RO-DBT-behandlingsprogrammet var 22 veckor. Resultaten var lovande. 24 patienter genomgick hela behandlingsprogrammet, vilket innebar en drop-outratio på 28%. 35% av dem som genomgick hela programmet var efteråt i full remission (21% utifrån intent-to-treat) och ytterligare 55% var i partiell remission (41% utifrån intent-to-treat). För dem som genomgick hela programmet ökade BMI från ett medeltal på 14,7 till 18,3 och man såg också tydliga förbättringar avseende ätstörningssymptom (enligt EDE-Q) och livskvalitet (enligt EDQoL). För samtliga dessa utfall var effektstorleken stor eller mycket stor (om än lägre för vissa delskalor) och fynden var statistiskt signifikanta. Artikelförfattarna poängterar särskilt att dessa resultat alltså uppnåddes med en metod som inte explicit fokuserar på ätstörningssymptom och vikt utan på livskvalitet i en bredare bemärkelse. Tyvärr saknas uppföljningsdata i ett längre tidsperspektiv.

I den studie av Chen et al som publicerades i år följde man ett betydligt mindre antal patienter, nio kvinnor, i åldrarna 19-51 år (medelålder 27 år) med anorexia nervosa eller ätstörning UNS av anorexiliknande typ vid en öppenvårdsklinik i Illinois. Här rörde det sig om patienter av både restriktiv subtyp och binge-purge-subtyp, och åtta av de nio patienterna hade en ätstörningsproblematik som skattades som lindrig. Medel-BMI vid behandlingsstart var 18,7. Det rörde sig här alltså om en grupp av patienter som var mindre allvarligt sjuka jämfört med patienterna i Lynch studie ovan, samtidigt som vissa av dem hade haft en ätstörningssjukdom i uppemot 30 års tid. Endast en patient föll ifrån under studiens gång, motsvarande en drop-outratio på 11% vilket är lågt för denna patientgrupp. Medel-BMI steg till 19,7 efter en behandlingsperiod på i genomsnitt åtta månader, en effekt som i stort höll i sig vid uppföljning efter ett halvår och ett år. Man såg också en medelstor förbättring avseende EDE-Q-resultat; detta stod sig efter ett halvår men hade på nytt försämrats något efter ett år. Den lilla och spretiga patientgruppen gör dessvärre fynden svåra att generalisera. Det hade i båda de tillgängliga studierna också varit intressant att inkludera något mått avseende det som man med RO-DBT faktiskt avser att förändra, dvs rigiditet och överdrivet kontrollbehov hos patienterna.

Vid Akademiska sjukhuset i Uppsala inleddes 2012 ett projekt där man erbjuder patienter med anorexia nervosa DBT enligt Thomas Lynchs modell. Man är därmed det andra centret i Europa som implementerar och utvärderar RO-DBT-konceptet inom ätstörningsvården. Mer om Akademiska sjukhusets projekt kan du läsa i ett pressmeddelande som publicerades i december 2014 och i deras ansökan från 2012.

Mattias Strand är överläkare vid Mottagning för vuxna och forskar på SCÄ FoU

Taggad , , , , , ,

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: