Fredagsläsning: “CBT for eating disorders: The impact of early changes in eating pathology on later changes in personality pathology, anxiety and depression”

Vi vet sedan tidigare att den kanske allra mest gynnsamma faktorn för att kunna hjälpa någon att bli frisk från en ätstörning är att så tidigt som möjligt i behandlingen åstadkomma konkreta förändringar i ätbeteendet hos patienten. Det kan såklart te sig logiskt att börja i andra änden – att först gå till botten med känslor och tankar som gör det svårt att äta på ett bra sätt, för att därefter fokusera på själva ätandet – men en sådan approach har inte stöd i behandlingsforskningen. I en komplett behandling måste man naturligtvis också jobba med tankefällor, kroppsmissnöje och känslor som skam och äckel, men det är ofrånkomligen svårt att tillgodogöra sig den typen av psykoterapeutiskt arbete så länge som hjärnan är i svält och hela tillvaron kretsar kring ett ohållbart ätande.

Detta är knappast någon nyhet för dem som jobbar inom ätstörningsvården – och ändå är det bevisligen svårt att bibehålla fokus i behandlingen på konkreta beteendeförändringar. De brittiska forskarna Hannah Turner och Glenn Waller har i en rad forskningsrapporter studerat hur vi som behandlare riskerar att ”glida” i våra behandlingsansatser, så att vi mer eller mindre medvetet börjar ägna oss åt sådant som inte är hjälpsamt eller som kanske till och med riskerar att försvåra tillfrisknandet för patienten. I tidigare studier har de till exempel tittat på anledningar till att behandlare inom ätstörningsvården väljer bort behandlingsmetoder med stark evidens, så som KBT i manualbaserad form. Inte sällan sker detta till följd av missuppfattningar. ”Manualbaserad” låter tekniskt och stelt, och Turner och Waller har visat att många behandlare som är skeptiska till manualiserad behandling säger sig vilja fokusera mer på den terapeutiska alliansen mellan patient och terapeut och levandegöra detta utifrån fallbeskrivningar – detta trots att just terapeutiskt alliansbyggande och fallbeskrivningar inte sällan är centrala inslag i manualer för ätstörningsbehandling.

Även personlighetsfaktorer hos oss som behandlare tycks spela in. Flera studier har visat att en stor majoritet av alla behandlare anser sig vara mer kompetenta i sitt psykoterapeutiska arbete än de flesta andra terapeuter, medan mycket få anser sig tillhöra de mindre skickliga 50% inom skrået. På motsvarande vis rapporterar de flesta terapeuter att just deras patienter uppnår bättre behandlingsresultat än genomsnittet. Denna tendens kan självklart göra det svårt att ta till sig rekommendationer om evidensbaserad behandling – om vi redan är så pass skickliga, varför skulle vi vilja ändra något? En annan betydelsefull faktor är hur bra vi som behandlare är på att stå ut med ångest. Det är onekligen ångestfyllt för patienter med en ätstörningssjukdom att tidigt i behandlingen utmana sitt ätbeteende, och studier visar att de av oss behandlare som har svårt att stå ut med detta – kanske för att vi förståeligt nog kan känna oss onödigt stränga som propsar på att patienter ska göra sådant som ger dem ångest – oftare går alltför raskt förbi detta inledande skede i behandlingen och istället börjar fokusera på arbete med självbild, kroppsmissnöje och så vidare innan patienterna har hunnit förändra sitt ätande.

Den terapeutiska alliansen har diskuterats kort ovan. Värt att nämna är att Turner och Waller i tidigare studier har pekat på att vi kanske tenderar att överskatta betydelsen av en sådan allians. Metaanalyser visar att terapeutisk allians endast påverkar omkring 5% av behandlingsutfall i psykoterapi, och i den mån alliansen är betydelsefull så pekar en rad studier inom olika behandlingsfält på att tidiga beteendeförändringar hos patienten i sig stärker den terapeutiska alliansen snarare än att en god allians leder till förändringar. Detta är kontroversiella påståenden och kanske ska man inte tolka detta som att terapeutisk allians är oviktigt, utan som att alliansstärkande arbete inte nödvändigtvis ska föregå andra inslag i behandlingen. Att få stöd i att raskt börja göra goda förändringar tycks i sig medföra en bättre behandlingsallians.

I den aktuella studien, som publicerades 2016, har Turner och Waller med kolleger studerat hur tidiga förändringar i behandling av patienter med ätstörningar påverkar långsiktigt utfall i fråga om annan problematik än just ätstörningssjukdomen: sådant som ångest, nedstämdhet och personlighetsproblematik. Frågeställningen var här huruvida ett tidigt fokus på beteendeförändringar i fråga om ätandet medför att andra viktiga problemområden kommer i skymundan eller om det tvärtom kan stärka patienternas förmåga att ta itu även med detta i ett senare skede i behandlingen. Studiedeltagarna var 179 vuxna med olika typer av ätstörningar som erhöll KBT i öppenvård. Man fann här att de patienter som tidigt åstadkom ett förändrat ätbeteende också uppvisade en klar förbättring avseende samsjuklighet senare i behandlingen. Den faktor som allra tydligast förebådade en sådan senare förbättring var en tidig minskning av det restriktiva ätandet. Raska förändringar av ätbeteendet ledde sedermera till minskade besvär av ångest och nedstämdhet men också till reducerade svårigheter i fråga om personlighetssyndrom så som borderlineproblematik, undvikande eller osjälvständig personlighetsproblematik – problemområden som ofta ses som svåråtkomliga i behandling.

Intressant är också att man tvärtom fann en koppling mellan tidig förbättring i fråga om kroppsmissnöje och senare försämring av samsjuklig personlighetsproblematik. Turner och Waller spekulerar här i huruvida dessa tidiga förbättringar i själva verket speglar att man har hoppat alltför hastigt framåt i behandlingen och börjat arbeta med självbild och liknande innan ett förändrat ätbeteende har hunnit etableras, så att framgångarna i fråga om kroppsmissnöje har skett på bekostnad av andra ännu viktigare problemområden. Artikelförfattarna poängterar att arbete med kroppsmissnöje onekligen är en viktig del av behandlingen men att det tycks finnas en poäng i att vänta något med detta och se till att en hållbar grund med ett fungerande ätande först är på plats.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Erika Nyman Carlsson medverkar i TV4

Idag medverkade Erika Nyman Carlsson i programmet Malou efter tio på TV4 för att prata om hur matmissbruk och andra typer av ätstörningar fungerar.

Ni hittar klippet i sin helhet här >

Taggad

Fredagsläsning: “Emotional Eating Is Not What You Think It Is and Emotional Eating Scales Do Not Measure What You Think They Measure”

Lisette Model: Gallagher’s, New York, 1945

En av de saker som vi inom ätstörningsforskningen ännu inte har ett bra svar på är hur det kommer sig att vissa personer som utsätts för stress eller drabbas av nedstämdhet och ångest reagerar med minskad aptit medan andra tenderar att snarare äta mer i sådana lägen. Det senare scenariet, det som på engelska kallas för ”emotional eating” och som på svenska kanske skulle kunna översättas med känslostyrt ätande, har det forskats en hel del kring. Tidigare har man ofta tänkt på detta som ”tröstätande” – att man äter som ett sätt att hantera svåra känslor – men nyare forskning visar att detta fenomen inte är fullt så entydigt. Man vet till exempel att även positiva känslor kan utlösa ökat matintag och att det således inte alls alltid handlar om att man, medvetet eller inte, försöker få tröst via maten.

Veckans fredagsartikel går igenom forskning på området och problematiserar begreppet ”emotional eating” ytterligare. En slutsats här är att det är långt ifrån självklart vad man egentligen mäter när man använder etablerade skattningsskalor för känslostyrt ätande. Artikelförfattarna beskriver fyra olika tänkbara scenarier i fråga om det vi hittills har kallat för ”emotional eating”:

a) Det finns en verklig underliggande tendens att äta mer just som en reaktion på känslopåslag.
b) Det man har sett som känslostyrt ätande handlar snarare om ”bekymrat ätande”, det vill säga att en stor del av dem som beskriver känslostyrt ätande i själva verket besitter en stark inneboende drivkraft att övervaka det egna matintaget, en hög motivation att äta ”hälsosamt” och en tendens att rapportera vad man är rädd för att äta snarare än vad man faktiskt äter.
c) Personer som skattar högt i fråga om känslostyrt ätande förklarar i själva verket tidigare episoder av överätande med känslomässig påfrestning i brist på andra godtagbara förklaringsmodeller – det ses som mer okej att ha ätit mycket till följd av stress eller ångest och därför förklarar man omedvetet sitt beteende på det viset i efterhand.
d) Personer som skattar högt i fråga om känslostyrt ätande äter mycket i alla möjliga situationer, inte bara som svar på intensiva känslor, och ”emotional eating” utgör således en slags forskningsartefakt: frågar man i forskningsstudier efter matintag som svar på känslor så får man visserligen jakande svar, men hade man frågat bredare så hade man fått jakande svar där också.

Artikelförfattarna erbjuder här inga egna slutsatser om hur det egentligen ligger till utan pekar helt enkelt på att det på grund av metodologiska brister i tillgänglig forskning går att dra alla fyra slutsatser ovan. Det kan alltså mycket väl vara så att känslostyrt ätande är ett verkligt fenomen, men det vet vi inte i nuläget. Mer forskning behövs och man måste då använda metoder som faktiskt kan skilja ut dessa olika scenarier. För närvarande pågår förberedelser för en eventuell studie tillsammans med Josefin Sundin, forskare vid Institutionen för socialmedicin vid Karolinska institutet, och Anton Lager vid landstingets Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin där vi med hjälp av landstingets stora enkätstudie Hälsa Stockholm förhoppningsvis kan bringa ytterligare klarhet i orsaks- och tidssamband då det gäller känslostyrt ätande.

Här kan ni hitta artikeln >

Mattias Strand, överläkare, IDUN/IRIS dagvårdsenheter och FoU-enheten

Taggad ,

Fredagsläsning: Enhanced cognitive behavioral therapy for eating disorders adapted for a group setting

Den här veckan fokuserar vi på en artikel som publicerades i International Journal of Eating Disorders i början av förra året. Artikeln beskriver en randomiserad och kontrollerad studie där författarna har undersökt Cognitive Behavior Therapy-Enhanced (CBT-E) i gruppformat. Deltagarna i studien uppfyllde kriterier för ätstörning och hade ett BMI >18 kg/m2.

Alla deltagare slumpades till att antingen direkt eller fördröjd start av behandling. Behandlingen bestod av totalt 18 tvåtimmarssessioner som följde de fyra faserna i CBT-E:

Session 1-4: motivation, psykoedukation, att komma igång med självregistrering och regelbundet ätande.
Session 5-6: öka tolerans för förändringar i humör och känslor
Session 7-8: utvärdering av initial behandling (varav en session individuellt)
Session 9-16: fokus på vidmakthållande mekanismer såsom övervärdering av kropp, vikt och restriktivt ätande, mindsets, självkänsla samt interpersonella svårigheter och perfektionism.
Session 17-18: Återfallsprevention och vidmakthållande av framsteg

Patienterna mättes innan, under och efter behandling. Faktorer som följdes var ätstörningssymptom, BMI, klinisk perfektionism, interpersonella svårigheter och självkänsla. 70% av patienterna slutförde behandlingen och majoriteten av dessa uppnådde förbättringar inom såväl ätstörningsspecifika som psykologiska symptom. Författarna framför att resultaten i denna studie visar att CBT-E kan vara effektiv för att minska ätstörningssymptom även i en gruppkontext samt att gruppformatet på sikt kan innebära att fler patienter för tillgång till behandlingen.

Här kan ni ta del av hela artikeln >

Karolin Lindberg, psykolog och doktorand på SCÄ FoU

Taggad ,

Välkommen till öppet hus på Stockholms centrum för ätstörningar

Den 14 mars bjuder vi in till en förmiddag med föreläsningar och efterföljande workshop som går under temat barn och ungdomar. Vi riktar oss till dig som arbetar med barn och unga inom ätstörningsvården, skolan eller annan psykiatrisk verksamhet.

Anmälan:
Anmälan sker till kristofer.ekstrom@sll.se senast fredagen den 23 februari. Det är kostnadsfritt att delta och vi tar emot max 30 personer.

Plats:
Föreläsningssalen Plan 1, Stockholm centrum för ätstörningar, Wollmar Yxkullsgatan 27.
Du tar dig enklast till oss med tunnelbana, station Mariatorget, uppgång Torkel Knutssonsgatan.

Program och tider

09:00-09:45 Inledning och presentation av Stockholms centrum för ätstörningar
Yvonne von Hausswolff-Juhlin, verksamhetschef

09:45-10:00 Fika (kaffe & smörgås)

10:00-10:30 Forskning: ADHD och ätstörningar
Nils Erik Svedlund, överläkare och doktorand

10:30-12:00 Presentation av klinikens barn- och ungdomsverksamhet samt Family-based Treatment (FBT)
Ulla Brelin, enhetschef för Mottagningen för barn och ungdomar på SCÄ

12:00-13:00 Lunch (OBS! SCÄ bjuder tyvärr inte på lunch)

13:00-14:30 Workshop: Bemötande av barn och unga med ätstörningar samt deras närstående
Raymond Valdés, familjeterapeut

 

Välkommen!

Ny studie ska undersöka tandvårdens inverkan på behandling av ätstörningar

Ulrica Gidlund är tandläkare och vill undersöka hur problem med munhälsan både yttrar sig och skiljer sig åt bland olika patientgrupper med ätstörningar.

Under februari kommer en ny forskningsstudie om tandhälsa kopplat till ätstörningar starta på Stockholms centrum för ätstörningar i samarbete med Eastmaninstitutet, Folktandvården och Karolinska Institutet. Bakom studien står tandläkaren Ulrica Gidlund som vill undersöka hur problem med munhälsan både yttrar sig och skiljer sig åt bland olika patientgrupper med ätstörningar. Hon vill även undersöka hur livskvaliteten påverkas till följd av munhälsan bland ätstörningspatienter, något som tidigare aldrig har dokumenterats.

Ulrica är övertandläkare och specialist i oral protetik och arbetar sedan 2009 på Eastmaninstitutet Protetik med behandling av barn och vuxna patienter som är i behov av protetisk rehabilitering. Hon är även en erfaren föreläsare inom ämnet och är delaktig i flera kliniska forskningsprojekt.

Vi intervjuade Ulrica för att höra mer om studien:

Hej Ulrica, vad fick dig att intressera dig för munhälsa bland personer med ätstörningar?

-Som tandläkare kan jag vara den första som upptäcker att en patient lider av en ätstörning på grund av sjukdomens särskilda påverkan på munhälsan, framför allt då frätskador på tänderna (dental erosion). I det här skedet kan ätstörningen ännu vara okänd för patientens omgivning. Därför spelar tandvården en viktig roll i att tidigt kunna upptäcka ätstörningar, informera om sjukdomens konsekvenser för munhälsan samt motivera patienten att söka medicinsk vård i ett tidigt skede. Vikten av tidig upptäckt och att många patienter med ätstörningar även uttrycker en tandvårdsrädsla gör att jag vill sprida och öka kunskapen om den här patientgruppen i tandvården generellt.

I min roll som specialist i oral protetik träffar jag också flertalet patienter med långvarig ätstörning, som många har ett omfattande oralt behandlingsbehov och uttrycker ett stort lidande kopplat till sin munhälsa. Patienter som är medicinskt rehabiliterade från sin ätstörning har rätt till protetisk rehabilitering inom ramen för sjukvårdstaxa, som ett led i sin sjukdomsbehandling, enligt Stockholms läns landstings tandvårdsstöd.
Då behandlingen av ätstörningar oftast är långvarig är det viktigt att öka kunskapen om tandvårdsbehovet och att utvärdera utförda protetiska interventioner. I nuläget saknas kunskap både avseende det orala rehabiliteringsbehovet och utfallet av utförd protetisk behandling hos den här patientgruppen. Inte heller patienternas upplevelse av sin munhälsa kopplad till livskvalitet finns dokumenterad.

Berätta lite om den kommande studien

-Vi planerar att göra en tvärsnittsstudie med syfte att kliniskt undersöka det orala behandlingsbehovet kopplat till livskvalitet hos patienter med tidigare långvarig ätstörning.
Deltagare till studien kommer att rekryteras från Stockholms centrum för ätstörningar och delas in patientgrupperna: anorexia nervosa, bulimia nervosa och hetsätningsstörning. Det objektiva orala tillståndet kommer kliniskt undersökas, värderas och jämföras mellan grupperna samt mot en köns- och åldermatchad kontrollgrupp som består av patienter utan ätstörning, inom allmäntandvården. Det subjektiva orala behandlingsbehovet undersöks med tre enkäter avseende oralt relaterad livskvalitet, orofacial funktion och orofacial estetik. Vidare planeras en djupintervju med frågeställningar kring livskvalitet kopplad till munhälsa.

Vad hoppas du kunna uppnå med studien?

-Syftet är att studien ska ligga till grund för ett större forskningsprojekt om protetisk rehabilitering av patienter med ätstörningar, inom ramen för en forskarutbildning. Vi planerar även att utforma ett vårdprogram för det odontologiska omhändertagandet av patienter med ätstörningar. Det inom ramen för ett samarbete mellan Stockholms centrum för ätstörningar, Folktandvården Eastmaninstitutet och Karolinska Institutet.

En frågeställning som i hög grad engagerar mig är om den medicinska rehabiliteringen av patienter med ätstörningar kan förbättras av att en oral rehabilitering utförs. Alltså, blir förutsättningen att nutriera sig bättre för patienter med orala symptom såsom smärta, försämrad oral funktion och estetik, om symptomen behandlas? Vilken typ av protetisk intervention är då ”best practice”? Det finns mig veterligen ingen studie om odontologisk rehabilitering av patienter med ätstörning. Även kopplingen mellan munhälsa och livskvalitet, jämfört med personer utan ätstörningsdiagnos är spännande tycker jag. Förhoppningsvis kan det vara en framtida frågeställning inom ramen för ett större projekt med en prospektiv behandlingsstudie som den här tvärstnittsstudien är ett första steg mot.

Då ätstörning är den psykiatriska diagnosen med högst mortalitet, kan den orala hälsan i det perspektivet tyckas mindre relevant. De psykiska symptomen är dock reversibla, till skillnad från de orala, vilket motiverar ett nära samarbete mellan medicin och odontologi kring rehabiliteringen av ätstörningspatienter för att bibehålla den orala hälsan. Om en tidig ätstörningsdiagnos kan ställas genom identifiering av orala tecken på sjukdomen skulle behandling av ätstörningen kunna påbörjas tidigare. Om rehabilitering av försämrad munhälsa genom protetik kan underlätta behandlingen av sjukdomen så skulle fler kunna bli friska. Om min forskning visar på detta samband så skulle vinsten av ett gott samarbete mellan sjukvård och tandvård i denna patientgrupp bli väldigt tydlig.

Taggad ,

Fortsatt finansiering för kommande forskningsstudie på SCÄ

Ylva Ginsberg har blivit beviljad ett fortsättningsanslag på 325000 kronor från Söderström-Königska forskningsstiftelse för studien ”Lisdexamfetaminbehandling vid Bulimia nervosa med och utan samtidig sannolik Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)”. Studien är en fas II-studie som är randomiserad, öppen med en cross-over design. Tanken är starta nu under våren och förberedelserna är i full gång. Deltagare till studien kommer rekryteras bland patienter som söker hjälp för bulimia nervosa och accepterar internetbehandling vid Stockholms centrum för ätstörningar.

Taggad , ,

Fredagsläsning: Parental guided self-help family based treatment for adolescents with anorexia nervosa: A feasibility study

Familjebaserad behandling (FBT) är en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med anorexia nervosa. Den är manualbaserad och består av 3 faser. Fas 1 fokuserar på att hjälpa föräldrarna ta kontroll över processen för viktåterhämtning. Ambitionen är att hjälpa föräldrarna att på hemmaplan förhindra strikta dieter, överdrivet motionerande och andra dysfunktionella aktiviteter som vidmakthåller låg vikt. I fas 2 återger föräldrarna kontrollen av energiintaget till barnet/ungdomen och i fas 3 hanteras normal tonårsutveckling, eventuella problem samt återfallsprevention.

Veckans fredagsartikel utvärderar genomförbarhet, acceptans och preliminära behandlingseffekter av en FBT-baserad guidad självhjälp för föräldrar (GSH FBT) till ungdomar med anorexia nervosa.

I studien deltog medicinskt stabila ungdomar (11-18 år) med anorexia nervosa, vars föräldrar fick GSH FBT via internet. Interventionen bestod av 25 korta videofilmer som instruerade föräldrar i principerna för FBT. Föräldrarna fick även ta del av föreläsningsmaterial som släpptes successivt under behandlingen. Varje veckas träning bestod av en kombination av korta videoklipp och läsning i självhjälpsboken ” Help Your Teenager Beat an Eating Disorder” (Lock and Grange, 2015). Dessutom ingick en hemuppgift med fokus på viktåterhämtning. Ett diskussionsforum för föräldrar fanns tillgängligt, där de kunde stödja varandra och utbyta idéer. Guidningen via telefon eller online, bestod av tolv 20-30 minuters GSH-sessioner med en psykolog med expertkunskaper om FBT.

Studien tyder på att FBT GSH är en accepterad och genomförbar behandling. Av de deltagande familjerna var det 73 % som fullföljde behandlingen. Patienternas BMI ökade under behandlingen, från en median på 85.01% vid baslinjen till 97.31 % (av förväntat BMI för ungdomar) vid slutet av behandling, och föräldrarna upplevde en ökad kompetens i att bekämpa anorexin. Andra symtom relaterade till ätstörningen minskade också. Förbättringarna kvarstod vid uppföljning efter tre månader.

Det är viktigt att ha i åtanke att det här var en liten studie, utan kontrollgrupp och med begränsad uppföljningsdata. De preliminära resultaten pekar ändå på en möjlig utveckling, att kunna öka tillgång till FBT-behandling genom att leverera den via internet.

Här hittar ni artikeln >

Anne-Charlotte Wiberg, leg psykoterapeut och blivande doktorand på SCÄ FoU

Taggad

Vårens seminarier på KIND (Center of Neurodevelopmental Disorders at Karolinska Institutet)

KIND är ett kompetenscentrum för forskning, utveckling och utbildning kring neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och är ett samarbete mellan Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting. Varje termin arrangerar KIND öppna seminarium som riktar sig till intresserade forskare och kliniker. Seminarierna äger alltid rum i deras lokaler på Gävlegatan 22 mellan klockan 16:00-17:00 och ingen föranmälan krävs. Läs mer om KIND på deras hemsida >

Vårens seminarium

20 Februari
Sex/gender differences in Autism Spectrum Disorders
Jonna Eriksson, PhD, MD, Resident Psychiatrist, Psykiatri Södra Stockholm

20 Mars
Treating ADHD symptoms with auditory noise – Empirical findings and some theory
Göran Söderlund, Professor, Faculty of Teacher Education and Sport, Western Norway University of Applied Sciences (HVL)

17 April
Emotion Regulation Therapy for Self-harm – Skills for handling everyday stressors
Hanna Sahlin, Licensed psychologist & Specialist in Clinical psychology, PhD-Candidate, Karolinska Institutet

22 May
Effects of a cognitive-behavioural intervention on adolescent insomnia and psychiatric comorbidities
Lie Åslund, Psychologist, PhD, Karolinska Institutet

Taggad

Fredagsläsning: The ASRS-6 has two latent factors: attention deficit and hyperactivity

ADHD-symtom består av uppmärksamhetsproblem (attention deficit) och hyperaktivitet antingen var för sig eller i kombination. Här på SCÄ screenar vi sedan några år tillbaka våra vuxna patienter med den korta ASRS-skalan som bara tar någon minut att besvara. Den består av fyra frågor som rör uppmärksamhetsproblem och två frågor angående hyperaktivitet. På grund av de fåtaliga frågorna speciellt vad gäller hyperaktivitet har det ifrågasatts om man kan använda ASRS för att separat bedöma båda symtomtypen.

Kessler et al fann 2007 stöd för att skalan skulle användas som enfaktorsmodell utan att skilja ut delsymtomen. Morten Hesse kom 2011 med en lite annorlunda statistisk ansats fram till att skalan är tvådimensionell och att det därför, när det är tillämpligt, kan övervägas att rapportera resultaten separat för uppmärksamhetsproblem och hyperaktivitet.

Här hittar ni artikeln i sin helhet >

Nils Erik Svedlund, överläkare och doktorand

Taggad