Body Mistrust Bridges Interoceptive Awareness and Eating Disorder Symptoms

Svårigheterna med att känna vad som försiggår inom en (hunger, mättnad, smak, beröring, smärta, hjärtrytm, andfåddhet, etc), också kallad svårigheter med interoceptiv medvetenhet, är sedan länge ett känt problem hos inte bara patienter med ätstörningar, utan även vid andra tillstånd såsom panik syndrom, depression, generaliserad ångest, autism, etc. I en studie undersökte en forskargrupp i USA hur interoceptiva svårigheter och symtom på ätstörningar relaterar till varandra. Interoceptiv medvetenhet är ett multidimensionellt begrepp. Det handlar om processer såsom förmågan att notera kroppsliga förnimmelser, att uppmärksamma kroppsliga förnimmelser utan distraktion eller oro, att reglera uppmärksamhet och emotion genom att uppmärksamma kroppsliga förnimmelser, att vara medveten om länken mellan kroppsliga signaler och emotioner, samt att lyssna på och lita på kroppsliga förnimmelser. I forskning tenderar man att ignorera att begreppet har ett flertal dimensioner och frågan som forskargruppen ställer sig är vilken dimension har starkast samband med ätstörningar.

Forskarna samlade in data på interoceptiv medvetenhet och symptom på ätstörningar hos 241 vuxna och 187 tonåringar som var remitterade till en ätstörningsklinik mellan 2013 och 2018. Forskarna valde att göra nätverksanalyser som är klart mer avancerade analyser än sedvanliga korrelationer och regressioner. Via dessa analyser såg man att upplevelsen av att inte kunna lita på sin kropp som ett säkert ställe (opålitlighet av kroppen) var den bästa förklaringen till sambandet mellan problem med interoceptiv medvetenhet och ätstörningar. När man relaterade alla symptom till utfall såg man också att önskan att gå ner i vikt signifikant predicerade lägre sannolikhet att tillfriskna vid utskrivning. Att känna sig osäker i sin kropp hade tydliga och starka samband med övervärdering av vikt och figur som är en central aspekt i diagnostiken vid anorexia nervosa, bulimia nervosa och flera andra relaterade former av ätstörningar. Dessa fynd har implikationer för behandling, då fokus på dessa kroppsrelaterade upplevelser kan potentiellt stärka våra interventioner.

Här kan du läsa artikeln

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

FREDAGSLÄSNING: ”CANADIAN PRACTICE GUIDELINES FOR THE TREATMENT OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH EATING DISORDERS”

Lönnlöv

I Canada har man saknat riktlinjer för behandling av barn och ungdomar med ätstörningar. En omfattande grupp av forskare har gjort en ambitiös översikt med hjälp av strukturerade metoder för kvalitetsgranskning av studier (GRADE), där studiernas risk för snedvridning av resultat haft en avgörande betydelse för deras värdering. Det är ett omfattande arbete där samtliga interventioner för olika former av ätstörningar hos barn och ungdomar har graderats. Även intensitetsnivå av interventionerna (öppenvård, dagvård, heldygnsvård, samt behandlingshem) i de olika studierna har beaktats noga.

Forskarna drar slutsatsen att familjebaserad behandling (FBT) med minsta intensitetsnivå (öppenvårdsbehandling i första hand, sedan dagvård och i nästa steg heldygnsvård/sjukhusvistelse) kan rekommenderas starkt, medan övriga interventioner såsom multifamiljeterapi, kognitiv beteendeterapi, adolescens-fokuserad psykoterapi, Yoga som tillägg vid FBT och användning av atypiska neuroleptika, samt olika kombinationer av interventioner kan endast få svag rekommendation. Mer forskning behövs för att kunna uttala sig om värdet av dessa interventioner. Valet av adekvat nivå av intensitet måste givetvis grundas på patientens medicinska stabilitet och behov.

FBT rekommenderas för barn och ungdomar med anorexia nervosa eller bulimia nervosa, speciellt för dem med en duration kortare än 3 år. Forskarna menar att olika varianter av FBT där man t.ex. tar bort familjemåltiden, kortar ner behandlingstiden, använder vägledd självhjälp, levererar FBT via telemedicin, etc. kräver fler studier innan man kan uttala sig om deras effektivitet. Strukturell och systemisk familjeterapi kan vara värdefulla alternativ, men de är sällan bättre än FBT utifrån tillgänglig evidens och ffa inte kostnadseffektiva. Multifamiljeterapi är ett helt okej alternativ för barn och ungdomar med anorexia nervosa, men får endast en svag rekommendation, även om det stöd som familjer kan ge varandra och processer som är involverade i workshop för flera familjer samtidigt tycks vara viktiga och värdefulla komponenter.  Artikeln är värd att läsa för att få en god översikt och bli bra bekant med vad som är gjort, vad är känt, samt vilka kunskapsluckor som finns än.

Här kan du läsa artikeln

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

 

Fredagsläsning: ”The Use of Electroconvulsive Therapy in Eating Disorders: A Systematic Literature Review and Case Report”

När man inte har fått effekt av mer konventionella metoder såsom medicinering och psykoterapi börjar man överväga andra behandlingsmetoder vid psykiatriska störningar. Detta gäller även ätstörningar. I den studie som sammanfattas idag har forskarna gjort en systematisk översikt av studier där man har använt sig av elbehandling (ECT). De fann 11 fallstudier om ECT vid ätstörningar som innefattade totalt 14 patienter (12-94 år). Nästa samtliga patienter hade AN, bara en hade hetsätningsstörning. Fyra av patienterna med AN rapporterade dock återkommande episoder av hetsätning och självrensning.

För 13 av dessa 14 patienterna noterade man en rad förbättringar och i stort sett inga negativa effekter av ECT (2 patienter rapporterade milda och övergående effekter på minne och kognition efter ECT). Studieförfattarna hade också inom ramen för studien gett ytterligare en patient ECT som hade fått hjälp av den. Vikt var inte rapporterad för alla patienter före och efter behandling, men för hälften av patienterna ledde ECT till normalisering av vikt. Normalisering av vikt innefattade också en patient med hetsätningsstörning som före ECT hade ett BMI på 97. Bara en av patienterna med AN och samtidig depression inte blev hjälpt alls av ECT.

Studieförfattarna hittade också två andra översiktsartiklar om ECT vid ätstörningar vars primärstudier och patienter inte var inkluderad i deras översiktsstudie då primärstudierna till de andra översiktsartiklarna var på ett annat språk. I dessa översikter hade man sammanställt resultaten för 56 kvinnor med ätstörningar som hade genomgått ECT och där många hade fått goda resultat.

Författarna diskuterar sina fynd på ett bra sätt. De är tydliga med att man inte kan förvänta sig att ECT påverkar kärnpsykopatologin av ätstörningar och att den ska ges i kontexten av specifik behandling för ätstörningar där man kan arbeta med patienternas kognitioner och attityder gällande mat, vikt och ätande. Sannolikt ökar ECT mottagligheten för ätstörningsspecifik psykologiska behandling, menar författarna. Det kan också vara så att ECT får en starkare effekt på samsjukligheten vid ätstörningar än på ätstörningen i sig och därmed skapar bättre grund för arbete med ätstörningar.

När vi förstår mer om hjärnans funktion kan kanske sådana behandlingar och mindre påträngande sådana såsom transkranial magnetisk stimulering bli ytterligare terapeutiska verktyg i behandling av ätstörningar.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Body shape in inpatients with severe anorexia nervosa”

Det finns begränsad kunskap om svårigheterna i kroppsuppfattning, kroppsmissnöje och relaterade beteenden såsom undvikande av kroppen eller ständig kontroll av kroppen hos patienter med svår (BMI< 15 ) anorexia nervosa (AN) som behandlas på sjukhus med initial allvarlig somatisk instabilitet. Fokus är i regel på att vätska upp dessa patienter och försäkra somatisk stabilitet.

I en studie från Italien har man undersökt dessa variabler hos 139 kvinnliga patienter med svår AN som i genomsnitt var 24.7 år gamla (SD=9.5). De hade haft AN för i genomsnitt 7 år (SD=8.7). En majoritet (69.1%) hade restriktiv AN, medan resten hade episoder av hetsätning och självrensning. De fick svara på flera frågeformulär som mäter ätstörningsspecifik psykopatologi, missnöje med kroppen, undvikanden av kroppsrelaterade frågor, samt ständig kontroll av kroppen vid inskrivning och efter avslutad behandling.

De fick multidisciplinär behandling, men inga specifika behandlingar gällande kroppsuppfattningen (t.ex. inga spegelövningar, etc.). I genomsnitt var patienterna på sjukhuset i 36 dagar (SD=17).

Vid slutet av behandlingen hade deltagarna rapporterat förbättringar gällande hetsätningar och ätstörningsspecifik psykopatologi enligt EDE-Q, samt ångest och depressionsmått och de hade gått upp i vikt (knappt en BMI enhet), men en majoritet (69.8%) behövde fortsatt hjälp i form av dagvård eller andra insatser. Patienterna rapporterade även mindre missnöje med kroppen och undvikande av kroppsrelaterade frågor, men deras beteende att ständigt kontrollera sin kropp förblev oförändrat. De som blev kliniskt sett bättre efter inläggning på sjukhus kännetecknades av klart lägre kroppsmissnöje, kroppskoll och undvikande vid inläggningen.

Patienter med AN och samtidig hetsätning och självrensning rapporterade större kroppsmissnöje vid inläggning, men vid utskrivning hade de större förbättringar i det jämfört med den restriktiva gruppen. Studiens kanske mest intressanta fynd var att högre nivåer av kroppsmissnöje, kroppsundvikande och kroppskoll predicerade sämre utfall även efter att man kontrollerade för BMI, ålder, durationen av ätstörningen, samt ångest och depression vid baslinjen.

Studien stöder tankarna om att i ett tidigt stadium undersöka dessa variabler.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Predictors of outcome in cognitive behavioural therapy for eating disorders: An exploratory study”

Det pågår en hel del forskning om vad som predicerar utfallet av behandling vid ätstörningar. Vi vet att tidig respons på behandling är en robust prediktor. Patienter som svarar på KBT eller familjebehandling under de första veckorna av behandling har ofta en bra prognos. I den här studien undersökte forskarna en rad potentiellt nya prediktorer bland 62 normalviktiga patienter med hetsätning och självrensning som fick tio sessioners transdiagnostisk KBT. Bland annat undersökte man psykologisk flexibilitet i kroppsuppfattning (acceptans), undvikande av situationer som hänger samman med ens kroppsuppfattning, ständigt kontrollerande av kroppen, rädsla för medkänsla (att uttrycka det och ta emot det), samt beteendemässiga symptom på ätstörningar och terapeutisk allians.

Man mätte den specifika ätstörningspsykopatologin och funktionsnedsättning till följd av ätstörningar som utfallsvariabler vid slutet av behandlingen och tre månader senare. Man gjorde lämpliga, avancerade statistiska analyser och testade flera modeller för att undersöka de olika prediktorerna.

Det visade sig att tidigt framsteg vad gäller ökad flexibilitet i kroppsuppfattning (större acceptans) var den mest robusta prediktorn för utfall bland de nya prediktorerna. För vissa utfall var tidig förändring i undvikandebeteende i förhållande till ens kroppsuppfattning samt rädsla för att uttrycka medkänsla mot andra och att ta emot medkänsla från andra var också signifikanta prediktorer.

Förståelse av prediktorerna hjälper oss att fokusera på de mest verksamma variablerna i terapin och därför är studien av intresse, även om resultaten måste ses som preliminära och i behov av vidare replikering.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Fredagsläsning: ”Family-based treatment for adolescent anorexia nervosa: What happens to rates of comorbid diagnoses?”

WordCloud2

I den studie som sammanfattas idag har man intresserat sig för vad som händer med samsjuklighet hos ungdomar med anorexia nervosa (AN) efter att de är klara med familjebaserad behandling (FBT). Man undersökte samsjukligheten hos 107 ungdomar med AN före behandlingen och efter avslutad behandling med hjälp av intervjun ”MINI”.

Ca 86% av urvalet bestod av flickor, medan 14% var killar. Medel BMI låg på 15.8 i gruppen (SD=1.5) och majoriteten (76.8%) hade AN av restriktiv typ.

Depression var den vanligaste diagnosen, följd av paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom (GAD) och tvång, samt socialångest.

Efter avslutad behandling hade samsjukligheten gått ner till 26% från att ha varit mer än dubbelt så vanligt före behandlingen (54%).

De som hade flera samsjuklighetstillstånd före behandlingen hade större benägenhet att fortsätta lida av samsjuklighet efter FBT också. Efter avslutad FBT hade förekomsten av depression, (GAD) och paniksyndrom med eller utan agorafobi minskat nämnvärt. Tvångsproblemen kvarstod utan större förändring.

Medicinering hade viss verkan på hur samsjukligheten såg ut vid avslutad behandling. Framför allt vid GAD såg man att dem som hade psykofarmaka hade mindre förekomst av GAD efter avslutad FBT.

Sammantaget drar forskarna slutsatsen att FBT tycks ha gynsamma effekter på samsjuklighet, bortom den effekt som finns för ätstörningar. Förändringsbanan vad gäller samsjuklighet verkar vara olika för olika tillstånd. Studien bidrar med mer kunskap om vad som förväntas hända i FBT vad gäller samsjuklighet.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Fredagsläsning: ”Assessing ASD in Adolescent Females with Anorexia Nervosa using Clinical and Developmental Measures: a Preliminary Investigation”

Autism

Hos många patienter med anorexia nervosa (AN) misstänker man förekomst av autismspektrumsstörningar (ASD). Misstankarna bygger främst på kliniska observationer, men det finns också en del studier som ger fog för dem. I en studie använde man sig av standardiserade instrument för att mer systematiskt undersöka förekomsten av ASD. I ett urval av tonåringar (n=40) med anorexia nervosa som fick vård på avdelning eller dagvård för AN screenade man för förekomst av AS. Instrumentet för screening var Austism Diagnostic Observational Schedule. Denna intervju är den mest validerade instrumentet för screening av ASD där man fokuserar på interpersonella (social interaktion), kommunikativa och lekrelaterad aktivitet, samt imaginativ användning av olika material. Det finns också en modul i intervjun som är mer lämpade för ungdomar med språklig förmåga som har visat sig ha god prediktiv validitet. När ungdomarna skattade över den kliniska brytpunkten för ASD på det instrumentet gick man vidare med att göra en fullskalig utredning av ASD genom att be föräldrarna genomgå intervjuer där man undersökte utvecklingsrelaterade, dimensionella, samt diagnostiska aspekter av ASD i detalj. Av urvalet på 40 hade strax över 50% (n=21) screenat positivt för ASD, men diagnosen bekräftades hos bara 4 patienter (10%). Studien är intressant då det ger oss en mer precis skattning av faktisk förekomst av ASD i samband med AN. Hos ca 40% i studien var symptomen på ASD sannolikt avhängig av negativa psykologiska och somatiska konsekvenser av svält.

ASD behöver dock ses längs en dimension och många kan ha olika svårigheter som är relaterade till detta spektrum utan att komma i närheten av diagnosen. Studien gör oss samtidigt lite mer försiktigt med att dra slutsatser om förekomst av ASD utifrån vissa karaktäristiska drag, då dessa kan vara en konsekvens av AN.

Här kan läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog

Märkt

Fredagsläsning: ”A primary care modification of family-based treatment for adolescent restrictive eating disorders”

family

Eftersom tillgången till specialiserad vård för ätstörningar är begränsad och med tanke på de allvarliga konsekvenser som dessa tillstånd innebär på sikt om man inter erhåller behandling på ett tidigt stadium har forskarna i den artikel som sammanfattas idag gjort en anpassning av familjebaserad behandling (FBT) för anorexia nervosa (AN) så att den kan levereras av professionella inom primärvården.

I en pilotstudie testade dem acceptabilitet och preliminära resultat av denna förenklade version av FBT. Femton ungdomar (medelålder 15.5: Varav nio flickor och sex pojkar) med sina familjer fick hjälp av tre tränade professionella inom primärvården (två pediatriker och en sjuksköterska). Behandlarna fick 4 timmars träning och kontinuerlig handledning i metoden som i stort sett handlade om första fasen av FBT. Familjemåltiden togs bort, likaså inkluderade man sällan syskonen i arbetet och sessionerna kortades ner till att vara 15-45 minuter. Man vägde patienterna och vikten registrerades på viktgraf.

Tretton av dessa femton patienter och deras familjer fullföljde interventionen och under tre månader fick de i genomsnitt 9.2 sessioner. En patient avbröt behandlingen pga föräldrarnas ambivalens som allvarligheten av problematiken och en patient remitterades till mer intensiv behandling.

Ungdomarnas BMI förbättrades signifikant (från 39.1 percentilen till 54.8 percentilen). Trots att många av patienterna hade en initial vikt som var strax ovanför nivå för undervikt hade ett flertal låg vikt, eller gått ner flera kilo i vikt före starten av behandlingen. Majoriteten av patienterna hade minst ett samsjuklighetstillstånd.

Resultaten visar att denna förenklade form av FBT är sannolikt möjligt att tillämpa inom primärvården om det finns intresserad personal, tillgång till utbildning, träning i metoden och handledning.

Att kunna erbjuda denna behandling på ett tidigt stadium kan leda till att patienter får god hjälp innan AN hinner cementera sig och bli mer komplex, men givetvis behöver detta göras om i fler studier med större urval för att med större säkerhet kunna uttala sig om både acceptabilitet och effekt.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Therapist adherence to family‐based treatment for adolescents with anorexia nervosa: A multi‐site exploratory study”

När evidensbaserade behandlingar implementeras brukar man ha betydande fokus på att man följer behandlingen såsom den är tänkt. Detta kallar man ”adherence” eller följsamhet till manualen. Utöver detta är det viktigt att man genomför alla moment med god kvalitet och hög kompetens. Manualerna ger tydliga riktlinjer om vad man ska ta upp och i vilken ordning, men lämnar en hel del utrymme för att behandlingen ska anpassas till enskilde patienten situation och behov, samt vid familjeterapi även till familjens förutsättningar, resurser och svårigheter. I dagen studie har forskarna tittat på hur väl terapeuterna följer behandlingen (enligt manualen) och i vilken utsträckning följsamheten är relaterad till utfall. De har inte undersökt behandlingen kvalitet eller terapeuternas kompetens. De gick igenom 190 inspelade sessioner från 68 tonårspatienter med anorexia nervosa (AN) och deras familjer som hade haft olika terapeuter på 6 olika centra. Kodningar gjordes enligt ett särskilt instrument för värdering av kvalitet och följsamhet i familjebaserad behandling för AN. Kodarna hade god överensstämmelse i sina kodningar. För varje patient gick man igenom 4 inspelningar i olika faser av terapin. Intressant nog fanns det skillnader i följsamhet mellan de olika centra. Det visade sig också att terapeuterna, oberoende av var de jobbade, hade lättare att hålla sig till manualen i första fasen av behandlingen jämfört med senare faser. Följsamheten var större till de initiala beteendeinriktade aspekterna av familjebaserad terapi för AN än processaspekter. Terapeuterna visade mindre följsamhet gällande processer såsom att engagera syskonen i att stötta patienten och hantera generella adolescensfokuserade variabler. Givet vad vi vet från övrig forskning är dessa viktiga faktorer som kräver större uppmärksamhet och att deras betydelse för utfall behöver undersökas empiriskt inom ramen för studier om familjebaserad terapi för AN.

Följsamheten var inte relaterad till utfallet av terapin (andelen med idealkroppsvikt). Detta är inte förvånande då mått på följsamhet inte täcker terapeutkompetens och effektivitet. Det har nu utvecklats sådana mått som utöver följsamhet tar hänsyn till kompetens och kvalitet för familjebaserad behandling vid AN och framtida studier behöver undersöka relationen mellan dessa och utfall.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt

Fredagsläsning: ”Long-term outcomes in treated males with anorexia nervosa and bulimia nervosa-A prospective, gender-matched study”

Män har mindre benägenhet att söka vård för ätstörningar. En mycket liten andel av patientunderlaget vid både allmänna och specialistmottagningar för ätstörningar består av män. Därför är det oerhört viktigt med mer kunskap om utfallet av behandlingar för män med ätstörningar.

I studien som vi lyfter fram idag hade forskarna tittat närmare på långtidsutfall för 119 män med anorexia nervosa (AN) och 60 med bulimia nervosa (BN). Med långtidsutfall menar man olika saker i olika studier. Här var genomsnittstiden för långtidsutfall nästan 6 år vid för män med AN och 7.5 år för dem med BN. Variationen var dock stor. Vid båda diagnoserna var det mer än 70% av patienterna som tackade Ja till deltagande i studien och därför är generaliserbarheten på patientunderlaget stor. För varje diagnostisk grupp av män tog man fram en motsvarade (matchad) grupp av kvinnor med samma diagnos för att jämföra utfallet för män, i förhållande till hur det gick för kvinnor.

Eftersom grupperna var matchade fanns det inga skillnader mellan män och kvinnor med AN eller BN. Det fanns inga skillnader gällande igångsättningsålder, levnadsförhållanden, utbildningsnivå, duration av AN/BN, eller antalet tidigare behandlingar. Vid långtidsuppföljningen visade sig att männen hade högre BMI än kvinnor i AN gruppen, och när man undersökte hur många som hade en medicinsk undervikt vid uppföljningen var procentsatserna signifikant olika (40% män och 56% kvinnor). En signifikant högre andel kvinnor med undervikt än män vid långtidsuppföljning såg man även bland patienter som initialt behandlades för BN (5% män och 32% kvinnor). Antalet patienter med AN eller diagnoser hos dem som hade initialts vårdats för AN vid långtidsuppföljningar var likvärdigt och båda könen hade liknande remission. Inga patienter hade utvecklat hetsätningsstörning, men ätstörningar utan närmare specifikation var lite mer vanligt hos män än kvinnor. För dem som initialt behandlades för BN var det inte heller några könsskillnader vid långtidsuppföljningar. Övergången från BN till AN var sällsynt och bara en man och inga kvinnor hade utvecklat hetsätningsstörning vid långtidsuppföljningen. Framförallt för gruppen med AN såg man bättre resultat gällande kärnpsykopatologin av ätstörningar hos män (små effekter) jämfört med kvinnor vid uppföljningar, medan för BN gruppen fanns det några få skillnader.

Sammantaget var det likvärdig remission från AN hos män och kvinnor (40% kontra 41%). Män med AN rapporterade mer påtaglig förbättring av kärnpsykopatologin av ätstörningar vid långtidsuppföljningar, men dessa resultat behöver tolkas försiktigt då många sjävrapporteringsinstrument vid ätstörningar inte ger en rättvisande bild av kärnpsykolopatologin hos män, då dessa är främst designad med kvinnor i åtanke. Urvalet av patienter, inklusive en hel del svåra patienter, samt att samtliga hade fått KBT behandling begränsar de slutsatser man kan dra från studien. Dessa begränsningar till trots är detta största studien om långtidsutfallet för män med relativt svåra ätstörningar över tid som visar att ungefär hälften tillfrisknar (lika stor proportion som kvinnor med AN/BN) och att könsskillnaderna är marginella.

Här kan ni läsa artikeln >

Ata Ghaderi, leg psykolog på SCÄ FoU

Märkt